范繼桃 章 亭

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000

肝硬化腹水為肝硬化失代償期最突出的體征之一，亦是最常見彌漫性肝病終末期階段的并發(fā)癥之一，其形成主要與門靜脈壓力增高、低蛋白血癥、肝淋巴液生成過多、繼發(fā)性醛固酮增高多、抗利尿激素增多及有效循壞血容量不足相關(guān)[1]。根據(jù)腹水形成的原因，西醫(yī)在治療上采取限制水和納的攝入、利尿、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充白蛋白、腹腔穿刺放腹水等對癥處理，一般療效及預(yù)后差，且易反復(fù)，價(jià)格昂貴[2]，而中醫(yī)通過辨證論治在治療肝硬化腹水上有一定的優(yōu)勢及療效?？盗际淌诔錾谥嗅t(yī)世家，行醫(yī)六十余載，獨(dú)創(chuàng)“康氏肝病疫郁理論”?？盗际淌趶氖赂尾≈委熀脱芯苛嗄?，對治療肝硬化腹水有自己獨(dú)特的理論、用藥特色。章亭主任醫(yī)師是康氏學(xué)術(shù)繼承人之一，筆者有幸參與康良石教授醫(yī)案整理工作?，F(xiàn)將康良石教授運(yùn)用疸脹湯治療熱濁停聚之肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍雖無肝硬化腹水病名相關(guān)的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征歸屬于“臌脹”的范疇，最早可見于《靈樞·水脹第五十七》“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”，較詳細(xì)地描述了鼓脹的臨床特征；臌脹之因多責(zé)于酒食不節(jié)、蟲毒感染、情志失調(diào)、病后續(xù)發(fā)等，致使肝脾腎三臟受損，氣滯血結(jié)，水停腹中[3]。

康良石教授認(rèn)為肝硬化腹水，乃由肝、脾、腎功能失調(diào)所致，“病在于肝，不止于肝”，其致病因素持久損傷肝臟，不斷地?fù)p傷肝與脾之間的疏泄與運(yùn)化，肝與腎之間的滋長和相濡的生理關(guān)系，致使肝、脾、腎臟功能嚴(yán)重失調(diào)，人體造化之道，生殺及傳化之氣失常，正氣虛衰，氣道壅塞，隧道不通，水濕、瘀濁或熱毒諸邪內(nèi)阻不能排泄，清濁相混裹于腹中而成腹水[4]。在臨床實(shí)踐中，康良石教授認(rèn)為以隧道不通為主者，可有熱濁停聚和瘀濁并阻兩種機(jī)理之別。熱濁停聚者乃氣滯化熱，熱搏成瘀，運(yùn)化失職，濕濁稽留，熱濁停聚，隧道壅塞不通，熱毒、濕濁蘊(yùn)積不能排泄，裹于腹中，其臨床表現(xiàn)腹大堅(jiān)滿，脅腹撐急，煩熱口苦，身黃目黃，面色晦暗，舌紫紅，或晦暗夾瘀斑，苔黃濁、黃糙，脈弦滑或弦數(shù)。其治法以清熱化瘀、淡滲利水為先，方自擬加減疸脹湯[5]。

2 制疸脹湯之方

從古至今治療臌脹的方法主要以“攻”及“導(dǎo)”兩大法為主，康良石教授通過病例觀察發(fā)現(xiàn)，“攻”法雖易掌握，方劑主要以舟車丸、十棗湯等峻下逐水劑為主，腹水消除快，但其副作用大，且易發(fā)生惡變，而通過“導(dǎo)”法辨證分型論治，腹水消除雖較慢，但副作用小，且治療安全，有效率高，故康良石教授根據(jù)“虛則外逐”“實(shí)者內(nèi)逐”，采用因勢利導(dǎo)之法，創(chuàng)制基本方疸脹湯，方藥組成：綿茵陳45 g，玉米須45 g，茯苓皮30 g，大腹皮12 g，結(jié)豬苓12 g，建澤瀉12 g，車前子10 g，萊菔子10 g，佛手柑10 g，醋青皮10 g，四陳皮10 g，川厚樸10 g，白通草3 g，田七粉2 g，琥珀粉2 g。

方中以茵陳為君，其味苦辛微寒，入肝膽脾胃經(jīng)，主以清利濕熱，利膽退黃之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸?！爆F(xiàn)代藥理研究[6]表明茵陳具有利膽、保肝作用。輔以豬苓、澤瀉、車前子、茯苓皮、玉米須、通草泄熱滲濕、利水消腫，使蘊(yùn)結(jié)的濕熱從三焦水道而解，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究[6]證明，利水滲濕藥大多具有不同程度的利尿、利膽、保肝、抗病原體等作用。伍以青皮、川厚樸、大腹皮、陳皮、萊菔子、佛手疏肝行氣，共同通泄停聚的熱濁，使氣行則水行，腹水乃氣、血、水停腹中，水的運(yùn)行賴于氣的推動(dòng)，氣滯則水濕內(nèi)停，早在元代王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》提出“氣行則水行，氣滯則水滯”，故清代唐宗海主張“治氣即是治水”。肝病日久氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚，“水病而不離乎血，治血以治水”，故配以郁金、田七、琥珀活血化瘀以防治久病肝瘀，此外活血化瘀藥，不僅有舒張肝臟血管，使肝臟血流量增加，同時(shí)還能改善肝臟微循環(huán)，減輕肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生[7]。上諸藥合用，共奏清熱化瘀、淡滲利水之功，使氣血通暢，脈道通利，熱毒濁邪通泄，水濕得消。

3 臨證加減

若黃疸乃經(jīng)年數(shù)月不退而熱濁停聚，且形態(tài)消瘦、面色黧黑者，方藥須去豬苓、萊菔子、川厚樸，再加丹皮10 g、赤芍15 g、敗醬草20 g、半邊蓮30 g，片仔癀每次0.6 g，每日2～3次，開水或藥湯送下，以助清熱活血、散瘀行水。

若口干咽燥，五心煩熱，時(shí)鼻衄、牙宣，舌紅絳少津，脈細(xì)數(shù)無力者，方藥須去青皮、陳皮、萊菔子，再加玄參、麥冬、金石斛各15 g，水飛珍珠粉每次1 g，每日2次，溫開水送下，以育陰清熱涼血。

若大便秘結(jié)而且小便癃閉者，方藥須去佛手、澤瀉、陳皮，再加黑白丑、郁李仁各10 g，以潤腸通便，利水消腫。若胸悶氣憋，咳喘痰白者，方藥須去澤瀉、青皮，再加桑白皮、葶藶子各20 g，以瀉肺行水。

若腹水消退，諸癥明顯改善，肝功復(fù)查基本正常者，仍須繼續(xù)扶正固本，藥用白芍、山藥各20 g，靈芝、茯苓、鱉甲、丹參、首烏各12 g，金藿斛、黃精、雞內(nèi)金、蓮肉、扁豆各10 g，砂仁5 g，水煎服，西洋參粉1.5 g，田七粉3 g，分2次藥汁沖服。

4 驗(yàn)案舉隅

患者黃某，男，33歲，2005年2月2日初診。主訴：足腫，身目黃染1月余?，F(xiàn)病史：患者多年前發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶，未進(jìn)行任何治療。1月余前因重癥肝炎住院治療，入院時(shí)檢查肝功能：TB 320.79 μmol/L，ALT 1805 IU/L，AST 984 IU/L，GGT 125 IU/L，AKP 230 IU/L，A/G 32/33 g/L(0.97)，TBA 109 μmol/L，HBsAg(+)，余(-)。腹部彩超提示:肝表面欠光滑，脾厚，大量腹水。住院治療一段時(shí)間后因經(jīng)濟(jì)原因出院，現(xiàn)要求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見足腫，鞏膜黃染，身黃，小便色黃赤，大便秘結(jié)，舌體暗紅，苔黃厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期；中醫(yī)診斷：臌脹，黃疸(熱濁停聚證)；治法：清熱化瘀，淡滲利水。方擬加減疸脹湯化裁。處方：綿茵陳25 g，玉米須30 g，川連3 g，半邊蓮30 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，貓須草20 g，茯苓皮30 g，黃芩10 g，地膽草15 g，梔子根30 g，上巳菜15 g，郁金10 g，川厚樸10 g，枳殼5 g，白豆蔻5 g，廣木香5 g，田七粉(沖服)2 g，琥珀粉(沖服)2 g。7劑，水煎服，日1劑。

2005年2月12日二診：前方服用一周后，患者足腫較前消退，但訴腹中偶有脹痛，頭暈，小便尚黃赤，續(xù)前方服用，綿茵陳改30 g，加延胡索10 g、川楝子10 g加強(qiáng)行氣止痛之效。7劑，水煎服，日1劑。

2005年2月20日三診：前方再服7劑后，患者復(fù)查肝功能較前改善，肝功能：TB 173 μmol/L，A/G 45.8/24.2 g/L(1.89)，ALT 47 IU/L，AST 79 IU/L，余(-)；腎功能(-)?；颊唿S疸較前減退，但訴近日易饑，仍偶有腹痛，大便尚成形，續(xù)用二診方去枳殼，半邊蓮改40 g，加黃精10 g、砂仁(后下)5 g健脾，白芍15 g緩急止痛。15劑，水煎服，日1劑。

2005年3月11日四診：前方服用兩周后，患者無明顯足腫，小便轉(zhuǎn)清，小腹及肝區(qū)時(shí)痛，復(fù)查肝功能較前改善，肝功能：TB 52 μmol/L，ALT 45 IU/L，AST 95 IU/L，GGT余(-)。續(xù)調(diào)三診處方，加七寸金30 g，白毛藤30 g利膽退黃。6劑，水煎服，日1劑。

2005年5月22日五診：前方加減服用2月余，患者黃疸減退，癥狀改善，復(fù)查腹部彩超提示腹水消失，肝功能復(fù)查：AST 62 IU/L，AKP 145 IU/L,余(-)；表面抗原(+)。擬用扶正固本方藥(白芍20 g,山藥20 g，靈芝12 g,茯苓12 g,鱉甲12 g,丹參12 g,首烏12 g，金藿10 g,黃精10 g,雞內(nèi)金10 g,蓮肉10 g,扁豆10 g，砂仁5 g)加減繼續(xù)鞏固治療半年，隨訪復(fù)查肝功能未見異常。

按語：本例患者感受濕熱疫毒(乙肝病毒)日久，疫毒傷及肝體，肝病日久橫逆?zhèn)?，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)停，肝郁日久化熱，熱搏成瘀，濕濁與熱瘀停聚，壅塞隧道；濕熱壅滯肝脾，筋肉失養(yǎng)，膽汁外溢，故見鞏膜黃染、身黃；濕熱下注膀胱，故見小便黃赤；血不利則為水停，水停腹中則為腹水，停于下肢則為足腫；舌體暗紅，苔黃厚膩，脈弦為熱濁停聚之征，故辨為肝脾腎虛，熱濁停聚。本病虛實(shí)相間，急則治其標(biāo)，故以清熱化瘀，淡滲利水為主，方擬加減疸脹湯化裁，主以泄熱滲濕，輔以解郁行氣，活血化瘀，治療3月余，腹水、黃疸消退，再繼續(xù)以益氣活血、疏肝解郁、和胃健脾之品來扶正固本。

5 小結(jié)

康良石教授認(rèn)為，肝硬化腹水一病，其病因病機(jī)，總不離氣、血、水三者，而與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，在疾病發(fā)展進(jìn)程中，相因相成，共同致病，又各有側(cè)重。肝脾虛衰，運(yùn)化無能，濕濁稽留，氣滯化熱，熱搏成瘀，濕濁熱瘀互結(jié)，壅塞之熱濁停聚者，主以淡滲利水，輔以行氣、活血，方藥取善于清熱利濕的茵陳，輔泄熱滲濕利水而消臌脹的豬苓、澤瀉、車前子、茯苓皮、通草、玉米須，再配以活血化瘀的郁金、琥珀，伍疏肝行氣的青皮、川厚樸、陳皮、佛手、大腹皮，共同通泄停聚的熱毒濁邪。腹水之論治，當(dāng)先行辨證，爾后立法處方，方可有效。