許 蕓 王芙蓉

安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031

陰陽(yáng)升降理論乃陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容，通過(guò)歷代醫(yī)家的不斷完善而被廣泛應(yīng)用于臨床。筆者通過(guò)仔細(xì)研讀李東垣及朱丹溪醫(yī)家的著述，發(fā)現(xiàn)二人對(duì)于陰陽(yáng)升降的研究各有特色。補(bǔ)土派的李東垣，提出脾胃為精氣升降之樞紐，開(kāi)創(chuàng)了其獨(dú)到的脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)升陰降”論。滋陰派的朱丹溪，擅治雜病，提出陽(yáng)有余陰不足論以及相火論。其接受了東垣“陽(yáng)升陰降”的觀點(diǎn)，并提出了以腎肝之陰升、心肺之陽(yáng)降為主的“陰升陽(yáng)降”論。故筆者將兩者“陰陽(yáng)升降”理論的異同探討如下，請(qǐng)諸專家指正。

1 李東垣陽(yáng)升陰降理論

1.1 《內(nèi)經(jīng)》自然之理為陽(yáng)升陰降論之濫觴 《內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)理論的奠基之作，早就對(duì)陰陽(yáng)之間的運(yùn)動(dòng)有所闡述，如《素問(wèn)·天元正紀(jì)大論》云“天以陽(yáng)生陰長(zhǎng)，地以陽(yáng)殺陰藏……”，即春升夏浮，秋降冬沉，升極則降，降極則升，循環(huán)往復(fù)，這便是自然界中所蘊(yùn)含的陽(yáng)升陰降之理，而東垣之理論，多源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其《脾胃論》一書，便援引諸多《內(nèi)經(jīng)》原文，其《天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》開(kāi)篇便以“天以陽(yáng)生陰長(zhǎng)，地以陽(yáng)殺陰藏……”展開(kāi)，由此看出，《內(nèi)經(jīng)》中的四時(shí)氣機(jī)升降實(shí)為李氏陽(yáng)升陰降理論的本源，此理論后被東垣用以闡明人體的生理變化規(guī)律，認(rèn)為人體的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)與自然界是相通的，人身之氣亦是陽(yáng)主升陰主降，并將其具體到臟腑生理功能方面。

1.2 陽(yáng)升陰降運(yùn)動(dòng)重在脾胃 李東垣根據(jù)“天人相應(yīng)”之理，認(rèn)為人身心肺在上，肝腎居下，強(qiáng)調(diào)脾胃為元?dú)庵?，更是將“?yáng)升陰降”說(shuō)建立在脾胃升降的基礎(chǔ)上，認(rèn)為脾胃的升降乃是一身陰陽(yáng)之氣升降的關(guān)鍵，精氣的升降都依賴于脾胃居中的樞紐作用，遂提出其具有特定內(nèi)涵的“脾升胃降”說(shuō)。其云：“胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”[1]由此可見(jiàn)，脾主運(yùn)化，胃主收納，二者同為倉(cāng)廩之官，共奏水谷精微運(yùn)化之功。清陽(yáng)為天，濁陰為地，脾為土臟，主升清，雖體陰實(shí)為陽(yáng)之用也，將水谷精氣上奉于心肺，心肺又把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如霧露般灌溉四周，即表現(xiàn)為脾之“清陽(yáng)上升”；同時(shí)，胃主降濁，將受納過(guò)程中所產(chǎn)的糟粕向下傳遞，終排出體外，是為“濁陰下降”。在這整個(gè)過(guò)程中，脾胃居于主導(dǎo)地位，有升而后有降，脾之陽(yáng)氣的升發(fā)顯得尤為重要，倘無(wú)脾陽(yáng)之升發(fā)，水谷精氣則無(wú)從化生氣血，精氣正常的升降運(yùn)行亦無(wú)從談起。

故而，東垣“陽(yáng)升陰降”理論認(rèn)為，陰陽(yáng)升降運(yùn)動(dòng)主要是依靠脾胃化生和傳輸水谷精微物質(zhì)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)的。脾胃功能的正常與否直接決定了人體臟腑陰陽(yáng)升降是否正常，從而影響到他臟的氣機(jī)變化，如脾主升的功能正常則肝氣主升的功能正常，胃主降的功能正常則心肺膽主降的功能亦正常[2]?！瓣幘钇淙藟?，陽(yáng)精所降其人夭”[3]，人體只有順應(yīng)四時(shí)陽(yáng)升陰降的生長(zhǎng)規(guī)律，各臟腑升降適宜，各司其職，自身方能長(zhǎng)壽。

1.3 升降不當(dāng)，則陰火內(nèi)生 《素問(wèn)·四神調(diào)氣大論》云：“陽(yáng)氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精……白露不下，則菀藁不榮?！边@句話用取象比類的方法表明，人體之中陽(yáng)氣閉塞、陰陽(yáng)失衡交錯(cuò)，兩者的交感運(yùn)動(dòng)被破壞，就會(huì)極易導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生[4]。而東垣以脾胃升降為核心的“陽(yáng)升陰降”說(shuō)亦說(shuō)明了相同的道理，他認(rèn)為若脾胃升降有序，則元?dú)庖责B(yǎng)，生氣以長(zhǎng)；反之，若人體氣機(jī)升降之樞紐的脾胃不能斡旋，則人體升降浮沉的氣化活動(dòng)易發(fā)生障礙或被破壞，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能正常輸注于下焦，終使得精氣失滋、元?dú)馐軗p，百患叢生[5]。

其中，李東垣便提出了火與元?dú)獠荒芡瑫r(shí)并存，陰火內(nèi)生，則易生內(nèi)熱的相關(guān)理論，并據(jù)于此，創(chuàng)陰火學(xué)說(shuō)，使其脾胃陰陽(yáng)升降學(xué)說(shuō)更趨于完善。而細(xì)究此火熱邪氣的產(chǎn)生，又無(wú)外乎脾胃之氣被傷，陰陽(yáng)升降失常所致。如脾虛而清陽(yáng)不升者，或“胃虛則膽與小腸溫?zé)嵘L(zhǎng)之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病”，又如脾胃之氣下行而不升浮者，或“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱”，亦或“脾胃氣虛則下流于腎”[6]，“腎間受脾胃下流的濕氣，閉塞其下致陰火上沖”[7]等，如此這般，皆可致陰火。陰火上升，清陽(yáng)下陷，不循“陽(yáng)升陰降”之理，使得元?dú)馐軗p，反更難制陰火，陰火太盛，又復(fù)乘陽(yáng)氣，陰火與清陽(yáng)互相牽制，屢次這般，終會(huì)導(dǎo)致清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)郁滯而生內(nèi)熱之諸證。

1.4 陽(yáng)升陰降論之見(jiàn)于臨床證治 李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中所云：“蓋陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪大。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長(zhǎng)之令不行，則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也。”這段話所描述的即為脾胃內(nèi)傷病的首見(jiàn)之證“熱中證”及其主要病機(jī)“陰火”[8]?？梢?jiàn)，內(nèi)傷熱中之證的產(chǎn)生，離不開(kāi)陰火，那么自然與陰陽(yáng)之氣升降失常有著密切的聯(lián)系，陰火上沖，不循于下，而生內(nèi)熱；清氣下行，不得升浮，無(wú)陽(yáng)固表，則發(fā)寒熱。故東垣認(rèn)為“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈也”，并針對(duì)內(nèi)傷熱中證之病因病機(jī)，提出了甘溫除熱、升陽(yáng)瀉火的治療大法。在《脾胃論·氣運(yùn)衰旺圖說(shuō)》中也具體闡述了初受熱中的常治之法，即運(yùn)用“四時(shí)陰陽(yáng)升降浮沉”進(jìn)行補(bǔ)瀉的用藥方法，并據(jù)此創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯，方中黃芪、人參、炙甘草為甘溫之陽(yáng)藥也，大補(bǔ)脾胃元?dú)猓簧?、柴胡載藥上行，使下陷之清陽(yáng)還于脾胃；白術(shù)苦甘溫，助除胃中濕熱；橘皮理化，升清化濁；當(dāng)歸調(diào)血補(bǔ)血，以通補(bǔ)地氣[ 9]。此方甘可補(bǔ)益，溫以升清，二者結(jié)合，使得脾胃之氣升發(fā)，運(yùn)化輸布功能得以恢復(fù)，元?dú)獬漯B(yǎng)，陰陽(yáng)自和，陰火下行而熱自退矣。同時(shí)東垣用藥，并不一味獨(dú)用甘溫之品，其根據(jù)陰火旺的病理特點(diǎn)，也適當(dāng)?shù)淖粢陨僭S甘寒之藥以斂陰火。

2 朱丹溪陰升陽(yáng)降理論

2.1 易、理學(xué)思想為朱丹溪陰升陽(yáng)降理論之源 與東垣之理論大多循于《內(nèi)經(jīng)》不同的是，丹溪雖通讀《內(nèi)經(jīng)》而有所得，但在其三十六歲時(shí)，師從朱熹四傳弟子許文懿，并在許氏的啟發(fā)下“忍焚棄向所習(xí)舉子業(yè),一于醫(yī)致力焉”，而后明于理，更精于醫(yī)。其諸多理論思想中，理學(xué)的影子也經(jīng)常可見(jiàn)，如《格致余論·夏月浮陰在內(nèi)論》云：“天地以一元之氣化生萬(wàn)物,根于中者曰神機(jī),根于外者曰氣血,萬(wàn)物同此一氣……人與天地同一橐鑰?！笨梢?jiàn)朱氏所看之天地萬(wàn)物，盡顯其氣一元論和天人相應(yīng)的觀點(diǎn)[10]。加之丹溪也深受宋代易學(xué)的影響，援易入醫(yī)，從坎離兩卦的角度出發(fā)，運(yùn)用《周易》中的意象思維，將理、易二學(xué)緊密的結(jié)合起來(lái)，總結(jié)探索出了人身之氣“陽(yáng)往而陰來(lái)，陰往而陽(yáng)來(lái)，一升一降，無(wú)有窮已”[11]的“陰升陽(yáng)降”變化規(guī)律[12]，并用五臟、水火、陰陽(yáng)交感加以釋述。

2.2 陰升陽(yáng)降運(yùn)動(dòng)重在心腎 若詳論其“陰升陽(yáng)降”運(yùn)動(dòng)，在《格致余論·鼓脹論》中便有云：“心肺，陽(yáng)也，居上；肝腎，陰也，居下……心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，亦成天地交之泰，是為無(wú)病之人。”可見(jiàn)丹溪認(rèn)為腎肝之陰升，心肺之陽(yáng)清肅下降，才是維持臟腑陰陽(yáng)平衡的關(guān)鍵之處。

《格致余論·房中補(bǔ)益論》云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉?！奔吹は运鹕刀餍哪I之氣機(jī)變化，從心火和腎水的關(guān)系來(lái)闡述升降有序?qū)τ谌梭w生命活動(dòng)的重要性。心屬陽(yáng)為火臟，位居于上，在上者以降下為宜，故心陽(yáng)宜降，以溫煦照拂他臟。腎屬陰為水臟，位居于下，在下者以上升為當(dāng)，故腎陰宜升，以約束限制他臟。二者之間，心火下降于腎以溫腎水，可使腎水不寒；腎水上升以養(yǎng)心火，可使心火不亢，心腎之間的這種調(diào)和關(guān)系被丹溪論作“心腎相交”或“水火既濟(jì)”。

然丹溪雖重心腎，但亦沒(méi)有忽視脾胃在陰升陽(yáng)降過(guò)程中的橋梁作用，如丹溪曾在《格致余論·鼓脹論》中敘述陰升陽(yáng)降時(shí)言：“脾具坤靜之德，而亦有干健之運(yùn)。故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升……”，可見(jiàn)其對(duì)于陰陽(yáng)升降，亦強(qiáng)調(diào)只有中焦脾胃氣機(jī)通暢無(wú)阻，才能使得上下交通、陰陽(yáng)主從相和，這與李東垣對(duì)于脾胃在陰陽(yáng)升降過(guò)程中所起作用的認(rèn)識(shí)不謀而合[13]。這些，足以說(shuō)明在丹溪眼中，人體陰平陽(yáng)秘的根本是保持以脾胃為中心的心腎二臟的升降適宜。

2.3 升降失衡，則相火妄動(dòng) 丹溪認(rèn)為自然界中的陰陽(yáng)本就不平衡，處于陽(yáng)常有余，陰常不足的狀態(tài)，而人體與自然界一樣，遂提出了“陽(yáng)有余而陰不足”論。其另一獨(dú)特學(xué)說(shuō)——相火論，早在《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》“君火以明，相火以位”中便有所提及，有學(xué)者認(rèn)為，相火本定位始于下焦，為下焦之火，卻自下僭越于上[14]。丹溪之“相火”同樣如此，因人體之陰本不足，若在此基礎(chǔ)上，加之六欲七情、房勞、飲食厚味等傷，會(huì)直接煽動(dòng)相火，相火不安于下，動(dòng)而無(wú)制，一直炎上，易耗損陰精，傷人元?dú)猓罱K造成氣機(jī)升降失調(diào),陰陽(yáng)更失平衡，輕者病，重者死的嚴(yán)重后果。

就臟腑之中的氣機(jī)升降失常而論，若腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，而“心，君火也，為物所感而心動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)”，“火之體動(dòng),動(dòng)易而靜難”[15]，心火一旦喪失腎水的制約則會(huì)無(wú)節(jié)制的上炎，此乃上有心火亢盛，下有腎水虛損，水火不相交感，遂形成心腎不交的病證。且相火主要寄存于肝腎，故肝腎之升降主要通過(guò)相火的動(dòng)靜表現(xiàn)出來(lái)，心腎不交，相火妄動(dòng)，則肝肺氣機(jī)運(yùn)動(dòng)亦會(huì)受到牽連，升降乖戾，從而影響正常臟腑功能的發(fā)揮，變生他患。

2.4 陰升陽(yáng)降論之見(jiàn)于臨床證治 丹溪在治療血癥時(shí)曾說(shuō)：“夫口鼻出血，皆是陽(yáng)盛陰虛，有升無(wú)降，血隨氣上，越出上竅?！笨梢?jiàn)丹溪強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)各安其位，補(bǔ)陰抑陽(yáng)對(duì)于臨床診治的重要性，這也為其預(yù)防攝生思想提供一定的理論基礎(chǔ)。其實(shí)不單就氣血而言，臟腑之間的氣機(jī)升降亦是如此。

倘若肝腎之相火妄動(dòng)，灼燒精血，精血為陰，導(dǎo)致陰虛，陰虛則火更盛，便極易形成陰虛火旺之證。丹溪針對(duì)此證，認(rèn)為陰能涵陽(yáng)，虛火宜補(bǔ)，補(bǔ)陰而火自降，故治當(dāng)以滋肝腎之陰為本，降火為輔，從而創(chuàng)立了滋陰降火之法，這在其代表方大補(bǔ)陰丸的組方中也有所體現(xiàn)。方中黃柏與知母等苦寒藥物合用，瀉肝腎之相火，保肺腎之陰精，以清其虛熱；熟地養(yǎng)腎滋陰，生津填髓；龜板既可補(bǔ)養(yǎng)肝腎之陰，又能潛浮越之陽(yáng)；且龜板、豬髓同為血肉有情之品，合用更添養(yǎng)精填髓之力。全方瀉相火與堅(jiān)腎陰合用，陽(yáng)中求陰,陰得陽(yáng)升，共奏滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血填精之效。除此之外，朱丹溪還借鑒了李東垣用補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷熱中證的方法，利用生甘草緩急的作用，補(bǔ)氣以治虛火，治療火甚重者[16]。

3 李東垣“陽(yáng)升陰降”與朱丹溪“陰升陽(yáng)降”的比較

氣機(jī)升降理論早在《內(nèi)經(jīng)》中便有詳細(xì)論述，是中醫(yī)理論體系中不可或缺的一部分，是中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)在氣機(jī)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化過(guò)程中的具體應(yīng)用，甚至從動(dòng)態(tài)角度出發(fā)，其可以為臟腑特性、氣化功能以及整個(gè)人體生命活動(dòng)的高度概括。李東垣與朱丹溪窮極一生，不斷探求，在陰陽(yáng)升降理論上都有著頗多建樹(shù)。

李東垣的“陽(yáng)升陰降”說(shuō)實(shí)為以脾胃為核心臟腑，以精氣之升與濁氣之降為具體內(nèi)容的臟腑氣機(jī)理論，但他同時(shí)亦闡述了若陽(yáng)不升陰不降，則易生陰火，終致內(nèi)熱。故而，東垣倡導(dǎo)調(diào)理脾胃治法用藥應(yīng)懂得升降浮沉，并在此基礎(chǔ)上，提出甘溫除熱、升陽(yáng)散火法，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯。后清代著名醫(yī)家葉天士亦受李東垣的影響，對(duì)其升降理論深以為然，首次明確提出了脾胃分治——脾宜升則健，胃宜降則和。

而恰與之相對(duì)應(yīng)的丹溪之“陰升陽(yáng)降”說(shuō)，乃是以心腎為核心臟腑，在陽(yáng)氣有余陰精不足狀態(tài)下則易生相火的臟腑氣機(jī)理論。故丹溪提出了滋陰降火的治療大法，創(chuàng)大補(bǔ)陰丸，旨在強(qiáng)調(diào)抑制相火，保護(hù)肝腎之陰精，為“陰升陽(yáng)降”失衡所致的“陰虛火動(dòng)”證提供了診療思路，也為其預(yù)防攝生思想奠定了實(shí)踐基礎(chǔ)。

兩說(shuō)看似截然不同，然溯其本質(zhì)，實(shí)由兩者生活的時(shí)代背景、生活經(jīng)歷差異，以及對(duì)于早期《內(nèi)經(jīng)》中氣機(jī)升降理論的不同理解所致。但關(guān)于脾胃升降方面，丹溪對(duì)于東垣之升降理論，亦有著頗多的借鑒，亦有人對(duì)金元四大家使用的高頻藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中高頻藥物脾胃歸經(jīng)率李東垣最高，為42.7%，其次便是朱丹溪，為41.9%，可知，除李東垣外，丹溪最重視脾胃用藥[17]。“陽(yáng)升陰降”與“陰升陽(yáng)降”兩說(shuō)雖有爭(zhēng)鳴，但不失為一種在陰陽(yáng)升降關(guān)系上的辯證統(tǒng)一，對(duì)于后世疾病的辨證皆有著啟示意義。如有現(xiàn)代學(xué)者通過(guò)臟腑氣機(jī)升降觀探討冠心病的病機(jī)，認(rèn)為當(dāng)以心腎相交為之根本，脾胃升降相因?yàn)闃屑~，倘若其中任一臟腑氣機(jī)升降失常，都會(huì)影響心之血脈的暢達(dá)[18]。

4 小結(jié)

一言以蔽之，朱、李二人之說(shuō)因側(cè)重于不同內(nèi)容，具體指代之臟腑不同，故其所論之升降似有抵牾，但二者都強(qiáng)調(diào)自然界和人體之中陰陽(yáng)升降應(yīng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，對(duì)臟腑生理病理狀態(tài)下氣機(jī)理論的豐富，有著極大的理論和實(shí)踐指導(dǎo)意義。故筆者認(rèn)為若要達(dá)到陰平陽(yáng)秘，和諧統(tǒng)一的健康狀態(tài)，既要追求“清陽(yáng)為天，濁陰為地”的陽(yáng)升陰降，也要有“天氣下為雨，地氣上為云”般的陰升陽(yáng)降，這樣才能維持自然界的平衡以及人體正常的生命活動(dòng)[19]。