陳運(yùn)奇 楊庭樹(shù) 周 琳 張 健 王麗霞 程麗紅 侯惠如

加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，是貫徹落實(shí)黨的十九大報(bào)告中“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡化產(chǎn)業(yè)和事業(yè)發(fā)展”指示的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本課題組對(duì)10多個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的總結(jié)和研究，提出了一整套醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)評(píng)定辦法，分享如下。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的定義與界定

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指以健康為中心，圍繞健康采取的醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)相結(jié)合的健康維護(hù)行為。服務(wù)對(duì)象主要是慢性病患者、器官功能減退或功能障礙老人、亞健康人群以及急重病康復(fù)期患者。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有兩重性。廣義地講，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是為了方便醫(yī)療和養(yǎng)老，要求醫(yī)院辦養(yǎng)老院，或養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作。這是形式上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，也即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)合。狹義地講，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是醫(yī)養(yǎng)融合，目的是治未病、治慢病、促康復(fù)、抗衰老、延年益壽。這是內(nèi)容層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，實(shí)際上是醫(yī)養(yǎng)融合，亦醫(yī)亦養(yǎng)，主要方法是中醫(yī)藥特色的整體調(diào)理和自然醫(yī)學(xué)保健康復(fù)。

因此，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)該有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。醫(yī)是醫(yī)，養(yǎng)是養(yǎng)，醫(yī)養(yǎng)是醫(yī)養(yǎng)[1]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是手段；醫(yī)養(yǎng)融合是專業(yè)，一門(mén)跨界的新學(xué)科。也因此，以醫(yī)養(yǎng)融合為特征的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)培育發(fā)展成為專司慢性疾病防治和健康管理服務(wù)的新型醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，以此補(bǔ)充和完善我國(guó)慢病防治的重大缺陷，為我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展新時(shí)代一個(gè)重要里程碑性的標(biāo)志[2]。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與康養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的定義和區(qū)別 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，指同時(shí)具有醫(yī)療、養(yǎng)老、健康管理三方面執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并能提供醫(yī)療、養(yǎng)老和健康管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)?？叼B(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，指同時(shí)具有養(yǎng)生、養(yǎng)老、文旅等多方面健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)。與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)唯一的區(qū)別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)必須具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，而康養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不需要醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的類別

1.3.1 醫(yī)聯(lián)體模式：指大型醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體方式向周邊社區(qū)、農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輻射建立的醫(yī)聯(lián)體合作模式，定期向養(yǎng)老院派出專家巡診、義診或坐診，定期組織培訓(xùn)，開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)，雙向轉(zhuǎn)診或綠色通道等醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。

1.3.2 聯(lián)合體模式：指醫(yī)院和養(yǎng)老院建立合作關(guān)系，由醫(yī)院承擔(dān)養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)工作，包括巡診、義診、坐診、雙向轉(zhuǎn)診等。養(yǎng)老院向醫(yī)院輸送患者，提供急診綠色通道服務(wù)。

1.3.3 院中院模式：指醫(yī)院辦養(yǎng)老院，或養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通常建在大中城市中心居民區(qū)，服務(wù)對(duì)象主要是高齡老人和高危老人。這種模式目的也是為了方便老人就醫(yī)和養(yǎng)老，尤其是多病共患老人。

1.3.4 獨(dú)立體模式：通常指由企業(yè)投資建設(shè)的由醫(yī)院、養(yǎng)老院和健康管理中心三部分組成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合獨(dú)立機(jī)構(gòu)，既有醫(yī)療資質(zhì)，也有養(yǎng)老資質(zhì)和健康管理資質(zhì)，三部分功能互為依托、互為支撐、互相促進(jìn)、共同提高。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)獨(dú)立體模式實(shí)質(zhì)上就是醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)，與醫(yī)聯(lián)體、聯(lián)合體和院中院模式屬性不同，職責(zé)任務(wù)也不同。獨(dú)立體模式是醫(yī)養(yǎng)融合，提供醫(yī)、養(yǎng)、康一體化服務(wù)，主要任務(wù)是治未病、治慢病、促康復(fù)、抗衰老、延年益壽，主要提供中醫(yī)藥特色自然醫(yī)學(xué)服務(wù)，服務(wù)對(duì)象主要是慢病人群、亞健康人群或者大病康復(fù)階段患者。而醫(yī)聯(lián)體、聯(lián)合體和院中院模式的主要任務(wù)是方便醫(yī)療和養(yǎng)老，救治的是急病和重病，主要提供西醫(yī)學(xué)服務(wù)，此類醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)性質(zhì)并無(wú)改變。因此，本課題組主張將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的獨(dú)立體機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)稱為醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)或暫定名為“醫(yī)養(yǎng)院”，單列系列，系統(tǒng)管理，努力將其發(fā)展成為國(guó)家正規(guī)的慢病防治機(jī)構(gòu)。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)機(jī)構(gòu)建設(shè)基本要求與職能定位

2.1 基本職能設(shè)定 ①以老年慢性疾病為主的醫(yī)療、康復(fù)和救治。②以中老年人為主體的健康管理和慢性疾病防控。③以健康為中心的老年照顧和健康維護(hù)。

2.2 各級(jí)機(jī)構(gòu)建設(shè)基本要求

2.2.1 一級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)(社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí))：①具有一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及相配套的醫(yī)療設(shè)備和條件。②具有100張床位以上的養(yǎng)老院(含類似機(jī)構(gòu))和相應(yīng)的服務(wù)能力。③具有健康管理的基本體檢設(shè)備(包括移動(dòng)體檢車(chē)或移動(dòng)體檢箱)，和實(shí)施健康管理與組織協(xié)調(diào)能力。④具有中醫(yī)藥特色的健康維護(hù)能力和條件。⑤具有面向村民養(yǎng)老院或日間照料服務(wù)站開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人才培訓(xùn)能力。

2.2.2 二級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)(區(qū)縣級(jí))：①具有二級(jí)醫(yī)院資質(zhì)及相配套的醫(yī)療設(shè)備和條件。②具有300張床位以上的養(yǎng)老院(含類似機(jī)構(gòu))和相應(yīng)的服務(wù)能力。③具有健康管理中心(健康體檢、健康評(píng)估、健康服務(wù))專門(mén)機(jī)構(gòu)或管理部門(mén)，并具有面向全區(qū)縣域居民實(shí)施健康管理的能力。④可用于健康體檢的設(shè)備總值不得少于1500萬(wàn)元。⑤設(shè)有專門(mén)的以中醫(yī)藥服務(wù)為主的自然醫(yī)學(xué)保健康復(fù)部門(mén)，承擔(dān)治未病、治慢病、促康復(fù)、抗衰老的職能任務(wù)。⑥具有接納一級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)患者或老年人和向三級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)運(yùn)送患者或老年人的能力，包括移動(dòng)體檢車(chē)或后送救護(hù)車(chē)。⑦全區(qū)(縣)醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通、信息共享，并建有全區(qū)(縣)域統(tǒng)一的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心和應(yīng)用平臺(tái)，能初步實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療、智能養(yǎng)老，線上管理，線下服務(wù)。⑧二級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)通常是全區(qū)縣域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老的中心，也是全區(qū)縣域慢病防控中心，既能充分發(fā)揮慢病防治健康養(yǎng)老的龍頭作用，也能充分發(fā)揮對(duì)全區(qū)縣域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人才培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診查房中心的作用。

2.2.3 三級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)(地市級(jí))：①具有三級(jí)醫(yī)院的資質(zhì)和配套的醫(yī)療設(shè)備與條件。②具有500張床位以上的養(yǎng)老院(含類似養(yǎng)老機(jī)構(gòu))和相應(yīng)的服務(wù)能力。③具有專門(mén)的健康管理部門(mén)，具有面向全市城鄉(xiāng)居民實(shí)施健康管理的能力。④可用于健康體檢的設(shè)備總值不得少于3000萬(wàn)元。⑤設(shè)有以中醫(yī)藥服務(wù)為主的自然醫(yī)學(xué)保健康復(fù)部門(mén)，能承擔(dān)治未病、治慢病、促康復(fù)、抗衰老服務(wù)的職能任務(wù)。⑥全市所有醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，信息共享；具有全市統(tǒng)一的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心和云平臺(tái)，能較好地實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療和智能養(yǎng)老，尤其在健康管理方面能較好地實(shí)現(xiàn)線上管理，線下服務(wù)，使全市老年人能夠享受優(yōu)質(zhì)、公平、可及的健康養(yǎng)老生活。⑦設(shè)有遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診、視頻咨詢、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程查房以及遠(yuǎn)程醫(yī)養(yǎng)智能服務(wù)。⑧設(shè)有質(zhì)量控制部門(mén)，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老工作質(zhì)量監(jiān)督、標(biāo)準(zhǔn)制定、效績(jī)考評(píng)等工作。⑨具有科學(xué)研究能力，尤其在利用中醫(yī)藥特色的自然醫(yī)學(xué)保健康復(fù)方面，在治未病、治慢病、促康復(fù)、抗衰老等領(lǐng)域要在器官、細(xì)胞、分子、基因?qū)用骈_(kāi)展研究工作，要出成果、出人才。⑩三級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)不僅要成為該地區(qū)水平最高、規(guī)模最大的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老的中心，還要成為該地區(qū)慢病防治防控中心、人才培訓(xùn)中心、技術(shù)指導(dǎo)中心、專家評(píng)估中心和大健康產(chǎn)業(yè)龍頭。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范架構(gòu)體系

3.1 評(píng)定范圍與等級(jí)設(shè)定 ①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定范圍，應(yīng)當(dāng)限于由醫(yī)院、養(yǎng)老院和健康管理中心共同組成的以醫(yī)養(yǎng)融合為特征的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合獨(dú)立機(jī)構(gòu)，并同時(shí)具有醫(yī)療資質(zhì)、養(yǎng)老資質(zhì)和健康管理資質(zhì)，能夠提供醫(yī)、養(yǎng)、康一體化服務(wù)的獨(dú)立單位。②評(píng)定的目的是為了能夠在本行業(yè)發(fā)揮引領(lǐng)和推動(dòng)作用，能夠規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，能夠解決本行業(yè)發(fā)展中遇到的基本問(wèn)題。③評(píng)定等級(jí)擬設(shè)三個(gè)層次，與醫(yī)院等級(jí)評(píng)定制度保持一致。逐步培育形成急重癥綜合醫(yī)院系列和慢病防治醫(yī)養(yǎng)系列。

3.2 評(píng)審要點(diǎn)與指標(biāo) ①組織機(jī)構(gòu)：內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)必須包含醫(yī)療部(院)、養(yǎng)老部(院)、健康管理中心(體檢部)、中醫(yī)藥特色自然醫(yī)學(xué)保健康復(fù)中心四個(gè)部門(mén)，可根據(jù)規(guī)模大小制定等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)。②建設(shè)規(guī)模：醫(yī)療床位數(shù)和養(yǎng)老床位數(shù)、醫(yī)療康復(fù)設(shè)備和體檢設(shè)備總值、總建筑面積和平均床位面積，這組數(shù)字應(yīng)該成為衡量規(guī)模的主要標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。③員工數(shù)量和結(jié)構(gòu)：年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、技術(shù)職務(wù)結(jié)構(gòu)、員工床位比(醫(yī)療床位比、養(yǎng)老床位比)是主要衡量標(biāo)志。④適老設(shè)施設(shè)備：可以對(duì)適老化設(shè)施設(shè)備配備情況打分：包括環(huán)境、病房樓、病房、洗浴、行走等適老化設(shè)施設(shè)備建設(shè)和適老化智能配套。⑤信息化建設(shè)：服務(wù)區(qū)域互聯(lián)互通信息共享程度，區(qū)域健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心及云平臺(tái)建設(shè)和運(yùn)用程度，智慧醫(yī)療、智能服務(wù)的程度，從這三方面制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。⑥規(guī)章制度：主要檢查發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、會(huì)議制度、應(yīng)急預(yù)案、安全制度、管理制度等。⑦質(zhì)量控制與業(yè)務(wù)能力評(píng)估：主要包括交叉感染、安全事故等各級(jí)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及科技成果、論文發(fā)表、解決問(wèn)題能力和評(píng)估等。⑧生活服務(wù)質(zhì)量：包括生活照料、醫(yī)學(xué)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、生活質(zhì)量、衛(wèi)生質(zhì)量，以及是否發(fā)生食物中毒、跌倒損傷等。⑨生態(tài)環(huán)境：包括院內(nèi)環(huán)境、周邊環(huán)境、污水處理、地下污染等。⑩精神文化生活：包括老年大學(xué)、文化活動(dòng)中心、體能鍛煉中心建設(shè)與運(yùn)行情況，心理疏導(dǎo)以及組織老年人發(fā)揮余熱開(kāi)展社會(huì)拓展活動(dòng)情況。課題組認(rèn)為可以從上述10個(gè)方面按照3個(gè)檔次的要求制定評(píng)分細(xì)則，簡(jiǎn)單明了，操作易行。

3.3 評(píng)審規(guī)范和制度 ①應(yīng)當(dāng)由國(guó)家衛(wèi)健部門(mén)進(jìn)一步研究制定相關(guān)文件并發(fā)布。②評(píng)審規(guī)范制度頒發(fā)后，由各單位自建自查，自愿申報(bào)。③組織專家團(tuán)隊(duì)采取醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方式認(rèn)真檢查驗(yàn)收評(píng)定，報(bào)上級(jí)衛(wèi)健行政機(jī)關(guān)審批。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是近10年我國(guó)提出來(lái)的新概念。雖然目前全國(guó)上下廣泛開(kāi)展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究和實(shí)踐，但縱觀全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)情況，形勢(shì)仍然不樂(lè)觀，許多基本概念沒(méi)有形成共識(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的形式、內(nèi)容、應(yīng)用模式及發(fā)展方向仍不明了，雖然已經(jīng)有一些相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和若干專著發(fā)布，但業(yè)界仍然沒(méi)有形成一致意見(jiàn)，還是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是籮筐，各種內(nèi)容往里裝”的狀態(tài)[3，4]。國(guó)家有關(guān)部委需要進(jìn)一步研究、總結(jié)全國(guó)各地經(jīng)驗(yàn)和做法，制定相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)評(píng)定規(guī)范，不斷將醫(yī)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展推向新的高度。