陳葉洋

COPD是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的以持續(xù)氣流受限為特征的常見(jiàn)疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，COPD是可以預(yù)防和治療的。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出隨著發(fā)展中國(guó)家吸煙率的升高和高收入國(guó)家人口老齡化加劇[1]，COPD的患病率在眾多的國(guó)家和地區(qū)均呈上升趨勢(shì)。有學(xué)者預(yù)測(cè)，到2060年因COPD及其相關(guān)疾病因素死亡的患者數(shù)將超過(guò)540萬(wàn)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)COPD已成為第四大死亡原因[3]，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示40歲及以上人群患病率達(dá)高達(dá)13.7%，較2007年(8.2%)明顯增高[4]。推動(dòng)COPD人群的全生命周期健康管理，為COPD患者提供全方位健康服務(wù)，落實(shí)健康管理措施，勢(shì)在必行。

雖然COPD管理模式的研究逐漸得到關(guān)注，但僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員是難以完成的，要想實(shí)現(xiàn)COPD長(zhǎng)期全程管理，需要醫(yī)患共同參與，家庭、社康、三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)多方配合。隨著新興的信息技術(shù)的發(fā)展，包括智能手機(jī)、藍(lán)牙傳感技術(shù)、醫(yī)療網(wǎng)站、移動(dòng)健康監(jiān)測(cè)設(shè)備、穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程視頻醫(yī)療平臺(tái)等，使新興的COPD健康管理模式多種多樣，如全生命周期管理模式、閉環(huán)管理模式、社區(qū)-醫(yī)院管理模式、分級(jí)診療管理模式等。

1. COPD健康管理模式的國(guó)外研究進(jìn)展

國(guó)外的慢性疾病管理(chronic disease management，CDM)起步較早，英國(guó)首先提出分級(jí)診療理念。經(jīng)過(guò)多年探索和臨床實(shí)踐，發(fā)達(dá)國(guó)家相繼借助分級(jí)診療的優(yōu)勢(shì)，利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，逐步形成了較完善的多元化慢病管理模式。

目前國(guó)外基于網(wǎng)絡(luò)的COPD患者管理平臺(tái)有很多，其中較成熟的有以下幾種：①自我管理支持(self-management and support programme，EDGE)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)[5]：是指在醫(yī)療資源等社會(huì)資源相對(duì)不足的情況下，建立起以慢性病患者自我為主導(dǎo)，以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系為依托的自我管理平臺(tái)。但是本平臺(tái)仍然離不開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)。COPD患者通過(guò)健康宣教和不斷學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，逐步學(xué)會(huì)觀察自身的疾病癥狀表現(xiàn)、調(diào)節(jié)和控制自身的情緒變化、掌握藥物的應(yīng)用、合理飲食、科學(xué)鍛煉等，并做好相關(guān)記錄，如電子日志、視頻記錄、生命體征、活動(dòng)方式及活動(dòng)量等。優(yōu)點(diǎn)是平臺(tái)搭建較容易、操作簡(jiǎn)單易懂、患者易接受，能夠?yàn)镃OPD患者提供持續(xù)有效的自我管理方案和延續(xù)性醫(yī)療和護(hù)理。缺點(diǎn)是過(guò)度依賴(lài)患者自身的依從性，部分老年患者受文化程度和認(rèn)知水平影響，難以操作相關(guān)設(shè)備，因此這一平臺(tái)的長(zhǎng)期干預(yù)效果還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。②呼吸困難自我管理網(wǎng)絡(luò)干預(yù)平臺(tái)[6](Internet based dyspnea self management programs，EDSMP)：該平臺(tái)以醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)人員向社區(qū)COPD患者提供個(gè)性化的呼吸困難管理方案，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信和應(yīng)對(duì)疾病的技巧。醫(yī)護(hù)人員不斷進(jìn)行處理呼吸困難方面的健康宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；患者則需進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)日常疾病癥狀及運(yùn)動(dòng)狀況，規(guī)范使用藥物，制定科學(xué)的呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，保持營(yíng)養(yǎng)均衡等。優(yōu)點(diǎn)是提高了患者應(yīng)對(duì)呼吸困難的能力與技巧，改善患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。但同樣受患者依從性和老年患者知識(shí)水平的限制，且要求醫(yī)護(hù)人員付出更多的時(shí)間和精力，極大影響網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的實(shí)施與推廣。③The condition coach[7]平臺(tái)：該平臺(tái)也是以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)，依靠醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療指導(dǎo)、康復(fù)師的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自我管理等，搭建的COPD疾病網(wǎng)絡(luò)管理模式，需社區(qū)、三級(jí)醫(yī)療單位、社會(huì)等多方參與，目的是培養(yǎng)患者自我管理的行為。

上述幾種管理平臺(tái)均是建立在現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的基礎(chǔ)上，以患者自身為主導(dǎo)，需醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)技師、家庭成員積極參與而搭建起來(lái)的COPD全生命周期管理模式。關(guān)鍵作用是患者在需要的時(shí)候快速得到醫(yī)療服務(wù)。

2.國(guó)內(nèi)COPD健康管理模式的研究進(jìn)展

2.1 國(guó)內(nèi)COPD健康管理模式的現(xiàn)狀 我國(guó)尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范化COPD管理模式。2015年由多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與中日友好醫(yī)院負(fù)責(zé)的“慢阻肺聯(lián)防聯(lián)治”項(xiàng)目啟動(dòng)，落實(shí)部分地區(qū)分級(jí)診療政策，以期深入發(fā)展我國(guó)COPD上下聯(lián)動(dòng)的防治策略[8]。此外，COPD及慢病健康管理醫(yī)療聯(lián)盟的興起為COPD患者在醫(yī)院間聯(lián)動(dòng)防治起到了一定作用。隨著信息技術(shù)全球化的發(fā)展，我國(guó)提出“互聯(lián)網(wǎng)+”計(jì)劃，醫(yī)療服務(wù)借助現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和各種移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理數(shù)據(jù)信息化，打破傳統(tǒng)防治分離的弊端，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，醫(yī)患緊密配合，使我國(guó)開(kāi)展COPD分級(jí)診療、落實(shí)慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)成為可能。云技術(shù)的興起，更是對(duì)建立起“三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)-家庭”COPD閉環(huán)防控模式起到積極推動(dòng)作用。

2.2 國(guó)內(nèi)COPD健康管理模式的種類(lèi) 目前我國(guó)COPD健康管理模式如雨后春筍般興起，但很少能夠在局部大范圍達(dá)到統(tǒng)一，主要有：①三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)-患者或家庭成員的環(huán)狀管理模式：本模式是以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為載體，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的看護(hù)模式有利于患者康復(fù)，確保治療的續(xù)慣性。該模式將醫(yī)學(xué)與飛速發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)相結(jié)合，利用云端大數(shù)據(jù)服務(wù)器，搭建COPD慢病管理信息網(wǎng)絡(luò)，形成COPD多層次、多維度、多元化的環(huán)狀管理平臺(tái)，旨在提高COPD患者的健康狀況和生存周期。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)人群分層綜合管理模式：利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)人員間的緊密聯(lián)系渠道，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行三級(jí)綜合干預(yù)的模式，也是對(duì)社區(qū)一般人群、高危人群、COPD患者進(jìn)行醫(yī)療需求分層管理的模式。對(duì)COPD患者以醫(yī)療指導(dǎo)和病例管理為主，對(duì)高危人群主要通過(guò)科普宣傳、常規(guī)疾病管理進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)社區(qū)一般人群以健康宣教和健康促進(jìn)為主[9]。另一種方式是以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為管理主體，采用雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)社區(qū)COPD患者進(jìn)行綜合管理模式。這兩種方式都是建立在現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)新技術(shù)和信息傳遞技術(shù)的基礎(chǔ)之上，注重三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間、上下級(jí)醫(yī)院之間、醫(yī)務(wù)人員和患者之間形成緊密的聯(lián)系，可以保證社區(qū)COPD患者健康管理的有效性和持續(xù)性。③基于網(wǎng)絡(luò)的患者自我管理聯(lián)合三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的模式[10]：實(shí)踐研究證明，COPD患者自我管理的關(guān)鍵是專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的參與與指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)為COPD患者提供醫(yī)療建議和自我管理的技能，提高患者對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和戰(zhàn)勝疾病的信心。

馬偉光等[11]利用網(wǎng)絡(luò)干預(yù)模式，通過(guò)持續(xù)不斷的健康教育對(duì)出院后穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行自我管理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心以提高其依從性，以期鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我管理。馮楓等通過(guò)云端數(shù)據(jù)服務(wù)器，針對(duì)穩(wěn)定期COPD患者，搭建了一種社區(qū)信息管理平臺(tái)，該平臺(tái)由健康宣教、患者俱樂(lè)部、定期隨訪三大模塊組成。白春學(xué)[12]運(yùn)用云計(jì)算框架下的海量信息處理與物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)“云加端”技術(shù)，建立“中心社區(qū)互動(dòng)，共同管理診治”的健康管理服務(wù)模式。趙東興[13]等建立了一種基于網(wǎng)絡(luò)的COPD患者綜合防治管理模式，其內(nèi)容較為全面，涵括了COPD的初篩、電子健康檔案、COPD分級(jí)管理與雙向轉(zhuǎn)診等功能。諸多學(xué)者或機(jī)構(gòu)均致力于探索和建立COPD患者網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，不斷研究COPD管理模式[14]。

2.3 國(guó)內(nèi)COPD健康管理模式存在的問(wèn)題 目前我國(guó)COPD健康管理模式在蓬勃發(fā)展的同時(shí)，也存在諸多問(wèn)題：COPD群體以中老年人多見(jiàn)，移動(dòng)設(shè)備使用率較低，而線(xiàn)下的業(yè)務(wù)過(guò)于復(fù)雜與專(zhuān)業(yè)；大多數(shù)應(yīng)用程序由第三方公司開(kāi)發(fā)，過(guò)多考慮了資本回報(bào)等商業(yè)問(wèn)題；由于受到醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)護(hù)人員工作、科研與學(xué)習(xí)壓力等因素的制約，醫(yī)院方面很難有過(guò)多的精力參與其中；患者亦有個(gè)人隱私信息泄露的隱患。此外，目前COPD相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)無(wú)法滿(mǎn)足臨床科研的變化性。

3.中醫(yī)藥在COPD健康管理中的應(yīng)用

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》等一系列重磅文件先后發(fā)布，要求堅(jiān)持以人為本，堅(jiān)持中醫(yī)藥原創(chuàng)思維，繼承創(chuàng)新，發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并利用現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，不斷提高中醫(yī)藥服務(wù)能力、發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健治未病服務(wù)，持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化水平。黨的十九大報(bào)告提出，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，充分體現(xiàn)了黨中央對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的高度重視，中醫(yī)藥也迎來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇，中醫(yī)藥必將在COPD的慢病管理中發(fā)揮積極作用。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》中就有關(guān)于“治未病”的記載，即“未病先防，欲病救萌，既病防變，瘥后防復(fù)”，它是中醫(yī)對(duì)疾病早期預(yù)防思想的高度概括。根據(jù)治未病思想、“天人合一”的整體觀、“順應(yīng)自然”的養(yǎng)生觀、“三因制宜”的辨證論治等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，可將形體鍛煉、合理膳食、中藥內(nèi)服、中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)等多種具有中醫(yī)特色的干預(yù)途徑納入COPD全程綜合管理模式中。

此外，中醫(yī)傳統(tǒng)功法八段錦、五禽戲、太極拳等形神共養(yǎng)的中醫(yī)特色健身方法，能增強(qiáng)體質(zhì)、提高健康水平，已逐步應(yīng)用于社區(qū)保健鍛煉。研究表明這類(lèi)身心療法能提高COPD患者生活質(zhì)量，改善心理健康狀態(tài)[15]，且得到大隊(duì)列RCT研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。太極拳聯(lián)合教育、生活方式管理可緩解臨床癥狀及呼吸困難程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力，延緩肺功能下降，改善焦慮抑郁狀態(tài)[16]。八段錦聯(lián)合吸氧、散步、教育、支氣管擴(kuò)張劑等治療可提高運(yùn)動(dòng)耐力及延緩肺功能下降；張婷婷等研究發(fā)現(xiàn)西藥配合八段錦運(yùn)動(dòng)的治療組患者，肺通氣功能提高、六分鐘步行距離增加，有利于患者肺康復(fù)，給生活帶來(lái)積極影響[17]。將內(nèi)服中藥與外治功法共同應(yīng)用于COPD管理中，內(nèi)外同治，身心同調(diào)，扶正祛邪，增強(qiáng)體質(zhì)，起到“一加一大于二”的作用。此外辨證施膳的飲食調(diào)理、針刺艾灸保健、推拿保健等[18]，還有穴位貼敷、自血穴位注射療法、八段錦等中醫(yī)肺康復(fù)可提高患者生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)[19～21]。中醫(yī)治療防治結(jié)合，形神共養(yǎng)，中西并用，互利互補(bǔ)，產(chǎn)生協(xié)同作用，逐漸成為COPD綜合防治和疾病管理的趨勢(shì)。

3.總結(jié)

COPD健康管理可顯著提高患者的生活質(zhì)量。建立完善的統(tǒng)一的健康管理系統(tǒng)，既利于患者疾病的康復(fù)，又利于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)觀察和研究，還可以節(jié)約醫(yī)療資源。故需建立以醫(yī)務(wù)人員為指導(dǎo)、患者自我管理相結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，居民-社康-醫(yī)院環(huán)狀管理的健康管理模式。此外，中醫(yī)藥在COPD健康管理中能夠發(fā)揮獨(dú)特作用，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為載體，使現(xiàn)代移動(dòng)醫(yī)療與傳統(tǒng)中醫(yī)療法有機(jī)結(jié)合，推進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化，實(shí)現(xiàn)國(guó)家關(guān)于中醫(yī)藥戰(zhàn)略計(jì)劃，最終更好地服務(wù)于人民群眾，為COPD患者提供中醫(yī)特色全方位全周期健康服務(wù)。