馬魏魏，高贇，傅鑫華，駱志超，徐逸，譚劍敏，張濤亮，許嘉駿

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院 泌尿外科，上海 200070）

輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是治療輸尿管上段結石和<2.0 cm腎結石的重要手段。但腎臟集合系統(tǒng)解剖結構具有一定的特殊性，特別是腎盂腎下盞漏斗夾角（infundilbulopelvic angle，IPA） ≤30°的腎下盞結石，目前治療方法主要包括體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock-wave lithotripsy， ESWL）、 RIRS和經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。ESWL 雖創(chuàng)傷小，但結石清除率低，效果不明顯；PCNL清石率高，但損傷較大，且易損傷周圍臟器，患者接受度較低，對于長期服用抗凝藥物的患者來說，PCNL 出血風險較大；RIRS相對ESWL和PCNL具有安全、有效、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小及患者易接受等優(yōu)勢[1-3]。以往認為IPA ≤30°的腎下盞結石是RIRS 的相對禁忌證[4]，但隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術技巧的提高，RIRS 的適應證也逐步擴大。新一代輸尿管軟鏡具有更大的主動性和被動彎曲性，且插入部有旋轉功能，可使軟鏡末端的鏡頭進行二次偏移，能到達95%以上的腎臟集合系統(tǒng)區(qū)域[5]。本文采用Olympus URF-V2 電子輸尿管軟鏡行RIRS治療IPA ≤30°腎下盞結石，取得了良好的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性分析2018年1月－2021年2月本院58 例IPA ≤30°腎下盞結石患者的臨床資料。其中，左側31 例，右側27 例；男33 例，女25 例；年齡25～68歲，平均（46.2±7.3）歲；病程2周～12個月，平均（2.3±1.2）個月。術前均行B超和計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU） 檢查，證實為單純腎下盞結石，且IPA ≤30°；結石直徑0.8～2.0 cm，平均（1.3±0.2）cm。術前行ESWL效果不佳22 例，輸尿管硬鏡碎石術中結石逃逸至腎下盞5例，PCNL后腎下盞殘余結石5例，術前未行任何治療者26例；58例患者術前均一期預先留置F6輸尿管支架。

1.2 手術方法

58 例患者均采用靜脈-吸入復合麻醉，取截石位，頭低腳高15°，常規(guī)消毒、鋪巾。將F8/9.8 輸尿管硬鏡置入膀胱，拔除預先留置的輸尿管支架，導絲引導下檢查全程輸尿管進入腎盂，留置導絲，退出輸尿管硬鏡，采用徒手置鞘法將F12/14 或F14/16 輸尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS）沿導絲放入至腎盂輸尿管交界處（寧淺勿深），撤出導絲及內芯。直視下，將Olympus電子輸尿管軟鏡沿UAS插入至腎盂，進入腎盂后自上而下依次檢查各個腎盞，尋及結石，根據結石大小盡可能使用各種型號的套石網籃將結石移位后再碎石，控制手柄使輸尿管軟鏡鏡體末端保持0°，經軟鏡工作通道置入鈥激光200 μm 光纖，設置碎石能量0.5～1.5 J，頻率10～20 Hz，術中根據結石情況調整。碎石效果滿意后，使用不同規(guī)格的取石網籃將碎石盡量取出，留置導絲于腎盂，邊退鞘邊退鏡，同時檢查輸尿管壁有無損傷及殘石，術畢常規(guī)留置F6 雙J 管，術后根據排石情況，2～6 周后在膀胱鏡下拔出雙J管。

2 結果

58 例患者中，54 例通過各種方法最終能夠進入腎下盞并找到結石，4例因盞頸狹長無法進入腎下盞而改為PCNL。54 例患者中，41 例行結石移位碎石；11 例因結石負荷大，無法移位，先將其碎成大塊后再行移位碎石；1例女患者因結石邊緣光滑、體積較小，輸尿管管腔整體較寬，用套石籃直接將結石連同UAS緩慢拖出體外；1例腎下盞盞頸狹窄患者，經鈥激光切開后順利進入并移位碎石。54 例手術成功患者中，行一期碎石取石手術者48 例，二期碎石取石手術者6 例，手術時間32～135 min，平均（65.4±10.1）min；術后住院時間2～5 d，平均（3.5±1.3）d。術中無嚴重出血病例，術后出現發(fā)熱5例，經抗感染治療后痊愈，術中未出現大出血、輸尿管斷裂、撕脫及穿孔等嚴重并發(fā)癥。術后3 個月復查CT（2 mm 薄層CT），均未顯示有臨床意義（≥4 mm）的結石殘留。

3 討論

3.1 腎下盞結石的治療方法

目前，腎下盞結石的治療方法主要包括ESWL、RIRS和PCNL。隨著人們生活水平的提高，對微創(chuàng)手術的要求也越來越高，既要將手術創(chuàng)傷降到最小，又要獲得最佳的治療效果。ESWL是患者最易接受的治療方法，雖可借助于體位排石，但因受腎下盞解剖結構、結石嵌頓、數目及大小等條件限制，整體排石率較低，特別是老年患者，若結石直徑超過1.0 cm，術后結石清除率會隨著結石直徑的增加不斷降低[6]。RIRS 常作為ESWL 失敗患者的最佳選擇，具有良好的臨床療效，輸尿管軟鏡本身的靈活性使其能順利到達各個腎盞，但對于IPA ≤30°的腎下盞結石，手術難度較大，碎石效率較低，且碎石后取石花費時間較長。PCNL 療效確切，但需從腎實質穿刺進入腎盂，且創(chuàng)傷大，易引起感染和出血等嚴重并發(fā)癥。但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，輸尿管軟鏡器械日益精細化、功能多樣化，手術技巧也不斷成熟，使越來越多的腎下盞結石可通過RIRS 來處理[7]，RIRS 已成為治療直徑小于2.0 cm腎下盞結石的有效方法[8]，但其手術成功率及術后殘余結石排空率主要取決于IPA、腎下盞漏斗部寬度（infundibular width，IW）和腎下盞漏斗部長度（infundibular length，IL）等解剖參數，特別是IPA ≤30°的腎下盞結石，臨床上處理起來有一定難度，需要一定的手術技巧。

3.2 RIRS治療IPA ≤30°腎下盞結石的經驗

3.2.1 術前進行影像學評估常規(guī)行B 超、腎臟平片、輸尿管平片、膀胱平片和CTU 等檢查。特別是CTU，其可區(qū)分腎盂腎盞有無解剖學畸形，如：腎內型腎盂、分支型腎盂、重復腎腎盂、小腎盂大腎盞和大腎盂小腎盞等，還可準確計算出IPA、IL 及IW 等解剖參數，對于IPA ≤30°但腎盂盞頸寬大者，仍可行RIRS，但對于腎盂小且盞頸狹長者，即使IPA ≥30°亦需謹慎[9-11]。

3.2.2 術前2 周預留輸尿管支架可明顯提高置鞘率目前已有F9/11.5 的輸尿管鞘，成功率幾乎為100%[12]。

3.2.3 應選擇結石負荷較?。–T 值<1 000 Hu，直徑<2.0 cm）的患者初學者應盡量選擇結石直徑<1.0 cm 的患者，且應充分考慮患者的經濟承受能力。

3.2.4 選擇合適的取石網籃根據結石大小、形態(tài)，選用不同型號的取石網籃。將結石移位至腎盂或腎上盞碎石，不僅減小了軟鏡損耗，還可增加結石清除率[13-14]。對于結石表面光滑、體積較小，輸尿管管腔較寬者，可用取石籃直接將結石連同鏡鞘一起拖至膀胱或體外，特別是女患者，但符合條件者極少，如果沒有把握不建議嘗試，以免損傷輸尿管引起嚴重后果。若結石體積較小，不易套取，可在鈥激光光纖碎石時，將鏡體陷入結石，借助鏡體的移動將結石緩慢拖出至腎盂，但對鈥激光功率調整及結石負荷均有要求，不適用于所有結石。

3.2.5 不建議裸鏡碎石如輸尿管條件允許，盡可能放置F14/16 UAS，以提高“鏡鞘比”，最好是雙通道UAS，一是可以通暢引流，降低腎盂內壓，預防術后感染；二是取石較方便，能反復進出，不會引起輸尿管損傷，且手術視野清晰，可明顯縮短手術時間[15]。

3.2.6 注意UAS 的位置UAS 不可放置太高，一般放置在腎盂輸尿管交界處下方0.5 cm處，進鏡時要沿著腎盂黏膜先“爬坡”再“下坡”，在大角度主動彎曲的基礎上，結合鏡身的被動彎曲，多數能進入下盞空間。隨著最新一代Olympus URF-V2 電子輸尿管軟鏡的上市，進一步提高了軟鏡彎曲部的柔軟性、靈活性及耐用性。但動作需輕柔，強行操作會損傷軟鏡，造成黏膜出血，從而影響手術。

3.2.7 確保結石在視野中的位置為保證結石始終在視野中央位置，需不斷調整輸尿管鏡體的方向。但有一部分腎下盞結石位置比較隱蔽，僅能看到結石的一面，且無法移位，或鏡體在不插入鈥激光光纖時可以看見結石，插入鈥激光光纖后則看不到結石全貌，此時可將鈥激光功率調整至“低頻高能”模式，非接觸式連續(xù)觸發(fā)激光，“隔空”將結石震裂松動后，再采取原位或移位碎石，但此方法僅適用于結石負荷較小的患者。

3.2.8 注意碎石排石由于腎下盞結石碎石后排石率較低，>2 mm 的結石碎片應盡量用取石網籃取出，以減少殘余碎片為新結石的形成提供核心[16]?；蚴够颊咛幱陬^低腳高30°位并向健側傾斜，用水流將腎下盞的結石碎片沖至腎盂，便于取石或排石。如術中取石不理想，術后應告知患者注意體位輔助排石，亦可借助體外物理震動排石機。筆者采取個體化方案，對年紀輕、結石負荷小、輸尿管條件好的患者以“粉末化”為主，對高齡、結石負荷大、輸尿管條件差、腎功能差的患者以“碎塊化”為主，盡量將結石取出。

3.3 RIRS治療IPA ≤30°腎下盞結石的術中體會

3.3.1 軟鏡性能軟鏡性能對碎石成功率影響較大。電子軟鏡比纖維軟鏡碎石率更高，因電子輸尿管軟鏡具有輕巧和圖像質量高等優(yōu)點，相比纖維輸尿管軟鏡，術者不容易出現體力及視覺疲勞，且少量出血對手術視野影響不大。此外，軟鏡的主動彎曲度、被動彎曲度、彎曲半徑及左右旋轉度等，都是手術成功的關鍵因素。

3.3.2 患者體位筆者在行RIRS 時的常規(guī)體位是斜仰截石位，在患側腰部腎下極區(qū)域用小圓墊將腎下極墊高5.0～10.0 cm，用約束帶固定患者上半身，待置鞘成功后調整體位至頭低腳高30°位，同時術中視情況將患者向健側傾斜10°～45°。因側臥位腎臟移動度最大[17]，且能將腎下盞處于高位，腎盂處于相對低位，所以能增加IPA角度。

3.3.3 增加IPA角度在輸尿管軟鏡鏡頭無法進入腎下盞或無法在腎下盞碎石時，可讓助手將腎下極托起，利用腎臟在體內有一定的活動度，根據結石與鏡頭的位置來移動腎臟，從而人為地擴大IPA角度，增加碎石成功率。

綜上所述，RIRS 治療腎下盞結石安全、有效，并發(fā)癥少，痛苦輕，住院時間短，患者易接受，在排除腎下盞盞頸狹長并配合多種技巧輔助的情況下，RIRS 可作為治療IPA ≤30°且結石直徑≤2.0 cm 腎下盞結石的首選方法。但術前需綜合術者經驗、腎盞解剖、結石負荷和手術器械等因素，選擇合適的治療方案。