張詩敏，李玉清

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻與文化研究院，濟南 250355)

明·龔信《古今醫(yī)鑒·溫疫》云：“眾人病一般者，乃天行時疫也。[1]”“天行”病名，見于《肘后備急方》[2]，亦稱時氣、時行，指流行病。時疫病名出自《世醫(yī)得效方》[3]，通常指瘟疫，體現(xiàn)其發(fā)病具有季節(jié)性之特點。國醫(yī)大師張燦玾先生從醫(yī)70載，始終非常重視時疫的研究與診治，其所編著的《保元堂三世醫(yī)案》則將“時行溫疫”單獨立科，位列諸科之首。

1 時疫之概念

“時”是指天時法則?！墩f文》：“時，四時也。[4]”《黃帝四經(jīng)》曰：“不順四時之度而民疾?！薄绊標臅r之度而民不有疾”[5]?！端貑枴毭握撈分^：“人以天地之氣生，四時之法成”[6]，天地四時之反常變化，對人體生命活動有較大影響，時疫尤為顯著。因此，張燦玾十分重視《內(nèi)經(jīng)》所謂“人與天地相參，與日月相應(yīng)也”[7]之觀念，認為無論是時疫之病因病機抑或是診斷治療，皆可由此發(fā)揮闡釋，予以理論指導(dǎo)。

“疫”指瘟疫?！耙摺庇伞梆凇迸c“殳”共同構(gòu)成?！墩f文·疒部》：“疒，倚也。人有疾痛也，象倚箸之形。[4]154”“殳”多指兵器或擊殺人之器具。疒、殳兩字之意結(jié)合，意為疾病像戰(zhàn)爭進攻一般流行?！墩f文》：“疫，民皆疾也。[4]156”《玉篇·疒部》：“疫，癘鬼也。[8]”“疫”即為通過病毒、細菌而廣泛傳播致病甚至致死。《素問·刺法論篇》謂：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。[6]645”《諸病源候論》云：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門”[9]，足可見古代時疫流傳之廣、危害之大。

2 基本理論之整理與闡發(fā)

明末清初，中醫(yī)各家便開始對各種急性流行傳染病進行歸納分類。明崇禎十五年(1642)，吳有性著《溫疫論》云：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[10]，此后大批溫病與瘟疫著作問世，諸多天行病的流傳情況與醫(yī)療經(jīng)驗得到總結(jié)。清·梁廉夫撰《不知醫(yī)必要·時疫》指出：“此癥有由感不正之氣而得者，或頭痛，發(fā)熱，或頸腫，發(fā)頤，此在天之疫也。若一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉(xiāng)、一邑。[11]”近代以來，隨著西醫(yī)的引進和發(fā)展，使得對疫病的傳統(tǒng)認識不顯，人們常從西醫(yī)之說。為此，張燦玾非常重視對各種時疫在中醫(yī)學(xué)上的認知與研究，并且注意將時疫多種病名及相關(guān)診療知識與西醫(yī)加以貫通，以促進中醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

為此，張燦玾整理前人所創(chuàng)制治療溫?zé)嵋卟〉尼t(yī)方和治療經(jīng)驗，特選《溫病條辨》《重訂廣溫?zé)嵴摗贰秱疁匾邨l辨》《溫?zé)峤?jīng)緯》《溫疫論》《松峰說疫》等近現(xiàn)代溫病學(xué)方面的醫(yī)著，將其中的醫(yī)方分門別類地加以總結(jié)。在治法方面共分出14大類，包括解表法、和解法、化濕法、清涼法、攻下法、開竅法、息風(fēng)法、滋陰法、補陽法、殺蟲法、涌吐法、收斂法、鎮(zhèn)靜法、預(yù)防法等，每類之下又設(shè)76小類，每一小類之下收方若干并詳記其用藥與劑量，名曰《感證治法與類方》[12]。

其次，以中醫(yī)傳統(tǒng)理論認知和定義一些中醫(yī)學(xué)尚未清晰定義認知的、新型的時疫疾病。對于冬溫之概念，引《傷寒論》云：“其冬有非節(jié)之暖者，名曰冬溫。冬溫之毒與傷寒大異。[13]”正是所謂四時之熱病，其發(fā)于冬季者，謂之“冬溫”或“冬疫”。對于發(fā)頤則列為“時行發(fā)頤”，指出此證多因外感時毒引起，有一定的流行性與傳染性。并認為《外科正宗》所言：“冬溫后，天時不正，感發(fā)傳染者多”[14]僅其一端，實則一年四季感染時毒皆有發(fā)者。張燦玾亦客觀評價歷來中醫(yī)西醫(yī)之爭，認為二者各有所長，應(yīng)尊重西醫(yī)。在中醫(yī)臨床、研究等工作中，需要以西醫(yī)一些名詞術(shù)語等為坐標，以便于今人認知和相互借鑒。如對于時疫流感認為其病候與感冒多有相似之處，故西醫(yī)稱之為“甲型流行性感冒”，簡稱“甲流”。對于暑溫，首先指出此病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名為“流行性乙型腦炎”，是以其發(fā)病及流行時間大都在夏秋季節(jié)。根據(jù)其流行時間及臨床癥狀之表現(xiàn)，此病屬于中醫(yī)“暑溫”范疇；若兼濕熱者，當(dāng)屬“暑溫挾濕”。再如在臨床實踐中，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之成人Still病之狀況，以中醫(yī)理論和臨床病候分析，從其發(fā)病特點及主要病候判斷，此病應(yīng)屬于濕溫類時疫[15]。

再次，張燦玾非常注重在認知各種時疫疾病的基礎(chǔ)上，進一步梳理中醫(yī)關(guān)于時疫診治體系之脈絡(luò)并推動其發(fā)展。這是一種在臨床實踐不斷積累、不斷分析總結(jié)、不斷行進發(fā)展的過程，需要理論與臨床相互生發(fā)。他非常注重臨床中的不同表現(xiàn)，新的病因病機的認知和把握及時備案，從而形成了時疫之架構(gòu)。他所輯《保元堂三世醫(yī)案》以證統(tǒng)案，而以“時行溫疫”立科，并且列為諸科之首，充分體現(xiàn)了對于時疫之重視程度。其所立醫(yī)案涵蓋了12種時疫，包括感冒、時疫流感、春溫、暑溫、大頭瘟、時行發(fā)頤、濕溫、伏暑、腸傷寒、麻疹、水痘、白喉等，并依據(jù)時疫的時行性、流行性等特點依次展開[15]1-22。

3 臨證治則

3.1 嚴守法度，莫守一方

選方用藥是中醫(yī)臨床特有難點之一，包含了立方的法度、配伍的合理、藥性的平衡以及每味藥之劑量大小等多方面的認知與把握等。由于時疫應(yīng)急性、多變性、時效性等特點，更應(yīng)慎之又慎。張燦玾強調(diào)醫(yī)者之選方用藥需恪守孫思邈所言之“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”，行醫(yī)治病既需膽大亦應(yīng)心細，既不能畏首畏尾，謹小慎微，不敢用藥，也不可膽大妄為，操之過急，皆非上策，而靈活用巧、通權(quán)達變方能見效?；谏詈竦膫鹘y(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論功底以及理論與臨床的有機結(jié)合，張燦玾之選方用藥可謂是爐火純青，無論是自處己方，還是對于經(jīng)方、時方等各種古方之運用與變通，都能夠變化自如。他主張臨證遣藥組方首先要嚴守君臣佐使之法度，合理配伍，使其成為一個有機整體方成功效；再則要注重藥性的平衡，或寒熱并用，或補瀉兼施，或升降相合，或散斂同調(diào)等；要活用藥對的相輔、相生、相克等關(guān)系，使其發(fā)揮理想效應(yīng)。如治療外感咳嗽時，善用杏仁與川貝、前胡與桔梗、薄荷與桑葉，兩兩相配皆是一升一降、共用通力，既可宣降肺氣又可疏解表邪，功效卓著[16]。

針對時疫的突發(fā)性、傳染性等特點，張燦玾重輕清而慎重藥，非常推崇簡便之方、驗廉之藥。如他早年在家鄉(xiāng)治療水痘時，倡導(dǎo)人們使用清熱解毒類偏方，如黑豆、黃豆、赤小豆組成的三豆湯，再加些諸如雙花、竹葉、蘆根等清熱解毒、解表利濕之藥。這些東西既能有效治病又都不需花費或少許花費，以深入民間為益，甚合“簡、便、驗、廉”之特色。還以此為基礎(chǔ)，加連翹、忍冬藤、滑石、甘草等以成臨床驗方。

同時，認為病證表現(xiàn)是千變?nèi)f化各不相同的，即使同一種病也因人體有強弱、耐受有大小，而病情有輕重、病程有長短。所以，治療要因人制宜，靈活多變，且此種變化還要呈現(xiàn)在每位患者治療時程之中。是以始終強調(diào)方藥運用上不應(yīng)拘泥于前人，要勇于突破常規(guī)才能創(chuàng)新發(fā)展，千人一方、一方到底的機械化治療斷不可取?？傊?，臨證處藥，莫守一方，此乃中醫(yī)選方用藥之要義。

3.2 古方精要，善用求活

醫(yī)者處方用藥自是首求功效，無論是經(jīng)方、時方抑或是其他效驗方，欲求其功效不可墨守成方，唯有在臨床時相機而動，使得自己的治則相宜于患者病候，方能得到有效治療。在治療各種時疫疾病的臨床實踐中，張燦玾認為行醫(yī)者不能固守某門某派，強調(diào)“學(xué)可分門，醫(yī)無守派”，善于對經(jīng)方、時方等各種古方的運用、化裁、組合，以實現(xiàn)方證相宜，功效圓滿。

對于經(jīng)方，張燦玾認為張仲景所出經(jīng)方之所以被奉為經(jīng)典，并非因其立方之時古，而是因其組方法度嚴明規(guī)范，用藥簡括有效。但醫(yī)者亦不能照本宣科，需遵從病證實際，特別治療時疫這類時效性強的疾病，應(yīng)靈活化裁，必要時組合戮力以克之。如用小柴胡桂枝湯治療太少合病之證，乃是本于《傷寒論》治太陽證：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。[13]59”他認為《傷寒論》雖未言太少合病，其言傷寒六七日，太陽證尚未盡解，陽明病又未現(xiàn)?？梢姡^“微嘔，心下支結(jié)”，其屬少陽。因此，以桂枝湯與小柴胡湯二方結(jié)合，達到一方兩解之功效。這是張燦玾治療此類病證典范之作，為其臨床效驗之方。

對于時方的運用，張燦玾認為雖與經(jīng)方有所不同，亦還是有一定病證范圍內(nèi)的基本方劑，臨床時仍須注重時方特性與病證的相應(yīng)性，不可大而化之，缺乏實效。在診治一濕溫患者時，辨其證為濕熱蘊郁，上及頭目，下及肢節(jié)，已是濕邪重滯，熱郁難解，屬濕遏熱伏之證。治則當(dāng)以輕清宣泄之法使其透發(fā)，兼以醒神，是以采取蒿芩清膽湯加雙花、佩蘭、藿香、石菖蒲、郁金、甘草而去枳殼和碧玉散而成，以加強化濕通便之功效。待連服數(shù)劑基本痊愈時，以二陳湯加黃連、白豆蔻、石菖蒲、滑石調(diào)理而愈。張燦玾認為凡此濕熱之證，若纏綿不愈而遷延日久者，斷不可以大苦大寒之藥求清，也不可以大汗大利之藥化解，唯當(dāng)以此等輕清宣泄之法，才能做到濕化熱退而神清氣爽之實效。

3.3 善于取舍，特藥特用

張燦玾認為“臨證如臨陣，用藥如用兵”。用藥就是醫(yī)者治則之排兵布陣，慎于取舍，每一味藥皆是一枚棋子，一招不慎則滿盤皆輸，而一著棋活則滿盤皆活。如在治療一感冒患者時，以銀翹散之主藥合以二陳、六一、沙參、麥冬、桔梗、竹葉等綜合調(diào)治，既可養(yǎng)正又能祛邪，上下分消，清消兩備，故投之立效。要做到如此必須以證為準，以時為令。并認為外感初起無論風(fēng)寒風(fēng)熱，若惡而無汗均是邪束于表；若屬風(fēng)熱輕證，固可用銀翹散或桑菊飲此類方劑起辛涼解表之效，然汗難出而不易奏效；若再加苦寒沉降之藥，如板藍根、大青葉等理亦不合。是以欲從汗解，必當(dāng)以辛溫解表之藥，輕者施以荊芥、蘇葉，重者施以麻黃、桂枝等；若身首疼痛難解，則必當(dāng)用羌活、白芷、細辛之屬；如若身熱極重而又不欲作汗時可于解表劑中加石膏；但邪未盡入陽明而仍留于肌表時，石膏之用當(dāng)適量適時為度，若過量或患者存在體弱、脾胃素虛等問題，則會導(dǎo)致胃寒抑或腹瀉[15]6。

同時，張燦玾善于發(fā)現(xiàn)并把握病機的微妙變化，注重充分發(fā)揮藥物之特殊功用。如他常在外邪犯肺以致襲喉時加梔子去浮游之火，認為此為微邪初發(fā)之時，急當(dāng)輕清宣泄。方以麻黃、杏仁宣泄肺氣，以桔梗、蚤休、馬勃、牛蒡、薄荷等清咽利喉，以忍冬、連翹、梔子等散其浮游之火，不待深入為患病已解除。而論及張仲景治風(fēng)寒犯肺而咳時，每以干姜、五味子為藥對相合，并認為其方之妙在于干姜之辛以散寒，五味之酸以收斂，二者相合正應(yīng)肺氣開闔之機。因此，此法對于風(fēng)寒襲肺而犯肺之病候，不論時間長短用之咸宜。張燦玾巧用知母，認為時疫之突發(fā)高熱口渴以及關(guān)節(jié)疼痛，多是由于風(fēng)寒化熱。寒來較甚，病雖猝發(fā)已及三陽，所以需要辛涼重劑，佐以辛溫以化解，既可透熱亦可化寒，只是此類重藥皆需相機而行，用之不當(dāng)則易生變證。所以，張燦玾常于后期加知母發(fā)揮其清熱生津之功效，亦可避免發(fā)生變證。

4 結(jié)語

張燦玾從醫(yī)70春秋，對于時疫診治用心用力。于理論汲古修綆，筆耕不輟；于臨證知常達變，靈動自然。正是在這些核心理念的主導(dǎo)下，將理論與臨床實踐相結(jié)合，二者相互促進，亦始終堅持辨病辨證宜審因識變，標本兼識。其遣方用藥自當(dāng)據(jù)其法度，定其度量，終成其治疫之諸多經(jīng)驗。特別是在當(dāng)前新發(fā)疫病的嚴峻形勢下，望為中醫(yī)藥抗擊疫情提供借鑒與思路。