溫 玉，胡琨建，鄧林華，李 歐，趙英強△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.貴陽市第四人民醫(yī)院，貴陽 550002；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300143)

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為心血管疾病發(fā)展的終末階段，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水液潴留(肺瘀血、水腫)等。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國成年人心衰的發(fā)病率為0.9%，發(fā)病人數(shù)呈明顯升高趨勢[1]，然存活率低，有臨床癥狀患者的存活率與惡性腫瘤相仿[2]，因此心力衰竭的診療成為心血管病臨床與科學(xué)研究的熱點。

中醫(yī)學(xué)并無“心力衰竭”之病名，但根據(jù)其臨床癥狀，屬于“胸痹”“喘證”“心悸”“水腫”等范疇，歷代醫(yī)家在該病的診療中積累了豐富的經(jīng)驗。《金匱要略》作為我國現(xiàn)存最早的雜病診療專書，以其獨特的理論體系及實踐經(jīng)驗，被譽為“治療雜病的典范”。在疾病的診療上，《金匱要略》以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，創(chuàng)立了臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系，同時也提出了氣、血、水三分辨證的方法，開創(chuàng)了氣血津液辨證方法治療雜病的先河[3]。氣、血、水三分論治雖提出于水氣病篇，但其理論與方法廣泛應(yīng)用于各雜病如“胸痹”“心痛”“痰飲”等病的診療中，為心力衰竭的辨治提供了新的思路與方法。

1 氣血水三分論治

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分”“血不利則為水，名曰血分”“先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰帧?，這是氣分、血分、水分概念的首次提出，為氣血水三分論治奠定了基礎(chǔ)。然而對于氣分、血分、水分是否歸屬于水氣病，歷代醫(yī)家有不同的見解。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為氣分、水分、血分屬于水氣病范疇，也有醫(yī)家認(rèn)為氣分、血分、水分應(yīng)歸屬于不同的疾病。如第七版《金匱要略》[4]中醫(yī)教材中指出：“在論述水氣病之后，還論及氣分病和血分病，使水氣病篇的內(nèi)容除內(nèi)科范疇外，尚涉及婦科病證”；另外有研究者如包培榮[5]等認(rèn)為，氣分、血分、水分為水氣病的分層辨證，是病情由淺入深的論治方法。

筆者認(rèn)為氣分、血分、水分是疾病病位深淺的分類方法，顯示病情的輕重程度。氣、血、水是構(gòu)成人體生命活動的基本物質(zhì)，其中氣屬陽、血屬陰，氣主溫煦、血主潤養(yǎng)，氣能生血、血能載氣，兩者相互為用。血與水均屬陰，津血同源，《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，津液是血生成的必要條件，兩者可相互轉(zhuǎn)化。氣屬陽，水屬陰，氣可生津，津可載氣，津液的運行依賴于氣的溫煦與推動，兩者相互促進，三者在生理上相互依存，病理狀態(tài)下也可相互轉(zhuǎn)化。氣證可導(dǎo)致血證，氣虛行血無力或氣滯血行不暢均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生；血證可導(dǎo)致水證，《血證論》言:“血積既久亦能化為痰水”[6]，血瘀使臟腑組織失于濡潤，水氣趁虛侵之，則出現(xiàn)水停肌膚的癥狀；氣證亦可導(dǎo)致水證，氣虛氣不行津，或氣滯氣不布津均可出現(xiàn)水液停聚癥狀。由此可見，病證由氣及血、由血至水為疾病發(fā)展的三個階段，亦如傷寒病由表入里的傳變過程，因而氣分、血分、水分三分論治并不僅限于水氣病，也為其他內(nèi)科疾病及婦科疾病的診療提供理論與方法。

2 心力衰竭氣分論治

2.1 心氣虧虛、心陽不足為其發(fā)病機理

對于氣分證的發(fā)病機理，尤在涇[7]言：“氣分者，謂寒氣乘陽氣之虛而病于氣也”，吳謙[8]認(rèn)為“氣血俱虛，寒氣內(nèi)客之氣脹，故曰氣分”，由此可見氣分證為陽氣虧虛、氣血失調(diào)、寒邪趁虛而入所致。心力衰竭病變臟腑在心，涉及五臟，其早期氣分證是由心氣虧虛、心陽不足引起。

心氣虧虛、心失所養(yǎng)、心神不寧則心悸。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也?！比魵馓撊站眉瓣枺畾獬锰摱?，痹阻胸陽則胸悶胸痛；《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言:“趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷”，陽氣不足，溫煦功能失職則表現(xiàn)為手足逆冷、惡寒。另外，肺為氣之主，腎為氣之根，心氣虛可影響至肺腎?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中寫道：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝”，肺腎氣虛可出現(xiàn)氣短難續(xù)、呼吸困難等癥狀，并于快步行走時加重。故心力衰竭初期氣分證是以心悸、胸悶胸痛、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，并伴有手足逆冷、惡寒等癥狀。

2.2 益氣溫陽以治氣

《金匱要略》提出氣分證的治療大法為“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。大氣即陰陽相合之正氣，乃維持人體生命之根本，大氣不轉(zhuǎn)則百病叢生，故應(yīng)運轉(zhuǎn)大氣，協(xié)調(diào)陰陽，方可陰平陽秘，氣血調(diào)和。因此，針對心力衰竭氣分證心氣虧虛、心陽不足的病機，須益氣強心、溫陽化氣，使陽氣振奮，氣血流通，如此人體正氣才得以正常運轉(zhuǎn)，疾病乃愈。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提到以桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯治療氣分證，意在將辛甘發(fā)散與溫通陽氣之品合為一體，達溫陽散寒、通陽益氣之功。然臨床治療心力衰竭多取其溫陽益氣之意，予以參附湯，臨床試驗表明[9，10]，參附湯改善心功能作用明顯，且遠期療效顯著?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》以黃芪桂枝五物湯治療營衛(wèi)不足、外受風(fēng)邪所致的血痹，方中黃芪、桂枝益氣溫陽，和血通經(jīng)，芍藥、生姜、大棗調(diào)營衛(wèi)和表里。本方雖為血痹篇而設(shè)，然因其益氣溫陽、和血通痹之效，可用于心力衰竭氣分證的治療。臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯在改善心功能、減輕心力衰竭方面療效確切[11，12]。在氣分證藥物的運用上，多選用黨參、黃芪、太子參、桂枝、干姜、薤白等益氣溫陽之品[13]。

3 心力衰竭血分論治

3.1 氣虛血瘀、心脈瘀阻為發(fā)病機理

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》論及血分有3條，分別為“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”“少陰脈沉而滑，沉則為在里，滑則為實，沉滑相搏，血結(jié)胞門，其瘕不瀉，經(jīng)絡(luò)不通，名曰血分”“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分”。趙以德[14]注曰：“因水谷之陽不布，則五陽虛竭，虛竭則生寒；下焦血海之陰不生化，則陰內(nèi)結(jié)，內(nèi)結(jié)則生水”，指出因陽氣虧虛，溫煦功能不足，氣化功能失常，血脈瘀阻從而使津液疏布異常，導(dǎo)致水氣病的發(fā)生?！督饏T要略心典》認(rèn)為，血分證的病機為“血氣虛少而行之不利”“陰陽壅郁而欲行不能也”[7]，故因虛致瘀、因?qū)嵵吗鼍蓪?dǎo)致血分證的形成。而黃樹曾[15]提出“血分為男女兼有之病”，說明血分證男女皆可罹患，進一步擴大了血分證的適用范圍。由此可見，凡血行瘀滯而致水道不利出現(xiàn)水腫等癥狀者皆為血分病[16]，男女均可患病?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，則進一步指出了心力衰竭的發(fā)病機理為氣虛血瘀，心脈瘀阻。心氣虛，無力推動血液的運行，血行瘀滯、瘀阻心脈則胸背痛；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“色青為痛”，因而臨床可出現(xiàn)口唇青紫。心肺同屬上焦，若心病及肺，血瘀滯于肺，肺失宣降則咳嗽、咳痰，正如吉益南涯提出咳嗽是心下有水氣，血氣迫而咳也[17]；血瘀于筋脈則頸部青筋暴露，爪甲紫青；血瘀在肝，肝失疏泄，藏血功能異常瘀結(jié)脅下形成癓積，故心力衰竭血分證主要表現(xiàn)為胸背痛、咳嗽、咳痰、腹部包塊并伴有口唇青紫等。

3.2 活血化瘀以治血

在治療上，《素問·湯液醪醴論篇》提到以“開鬼門，潔凈府，去苑陳莝”治療水氣病，而多數(shù)醫(yī)家將“去苑陳莝”作為血分證的治療原則?！鹅`樞·小針解》言：“宛陳則除之者，去血脈也”，即以活血法達到去除體內(nèi)潴留瘀血腐濁的目的。因此，心力衰竭血分證的治療當(dāng)以活血化瘀為主，針對氣虛、氣滯、寒凝而致的兼證，分別輔以益氣、行氣、散寒等治法。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第11條云：“小便不利，蒲灰散主之”，對于此處小便不利的病機，《金匱玉函經(jīng)二注》注解道：“膀胱血病澀滯，致氣不化”[14]，因膀胱濕熱夾瘀而致的小便不利，以蒲黃為君藥以利小便、消瘀血，體現(xiàn)了張仲景活血化瘀以利水的治療思路。因此，張仲景雖未明確指出血分證的治法及方劑，但其活血化瘀理論及所創(chuàng)之劑皆可為血分證所用?！督饏T要略》所載活血化瘀方大部分皆可用于心力衰竭血分證的治療，如桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、大黃甘遂湯、枳實芍藥散、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白桂枝湯等。經(jīng)研究證實[18，19]，當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸均可用于心力衰竭的治療且臨床療效顯著。瓜蔞薤白桂枝湯以其通陽豁痰、活血通脈之功可用于充血性心力衰竭的治療[20]。在心力衰竭血分證的用藥上，可選用澤蘭、益母草、蒲黃、水蛭、紅花、桃仁之屬[21]。

4 心力衰竭水分論治

4.1 氣虛血瘀水停為發(fā)病機理

吉益南涯認(rèn)為，“水分證乃血氣不循而水滯也”[17]，瘀血阻滯，三焦水道不利，可引起水液停聚，導(dǎo)致水分證的發(fā)生。此外，氣虛無力行水，陽虛水不化氣均可使水液停聚而發(fā)病。心主血脈，血行則水行，若心氣虧虛，血運無力，血液凝滯則引起水液停聚；心肺同屬上焦，氣血相關(guān)，若心氣不足，瘀血阻肺，影響氣的功能，肺失通調(diào)使水液停聚；心腎陰陽互濟，心陽虧虛日久，腎陽亦虛，其氣化功能異常則使水液停滯于體內(nèi)；心陽不足，不能溫運脾土，脾運化功能失常，也可使水液代謝出現(xiàn)障礙。也就是說，無論氣虛陽虛亦或血瘀，凡使水液停聚而致病者均為水分證。心力衰竭水分證其病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)，多由血分證遷延不愈或氣分證直中發(fā)展而來，因水飲致病廣泛、變化多端，臨證多為疾病的晚期階段，其病機為氣虛(陽虛)血瘀水停。

水、飲、濕、痰同出一源，同為津液停聚而致，廣義上說水、飲、痰、濕均為“水”的范疇。水液停聚，泛溢肌膚則發(fā)為水腫。正如巢元方云:“水分者，言腎氣虛弱不能制水，令水氣分散，流步四肢，故云水分，但四支皮膚虛腫，聶聶而動者，名水分也。[22]”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第9條提到“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難”。腎陽虧虛，氣化功能失常，氣不化津，則小便不利?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第2條提到飲停胸膈影響心肺，出現(xiàn)“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”等咳嗽、咳喘、短氣、水腫等癥狀。第3條“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”，水飲凌心，遏制心陽，則心下滿悶痞堅，心悸，不欲飲水；痰飲壅盛，痹阻心陽，則“心痛徹背，背痛徹心”，出現(xiàn)胸背部疼痛等癥狀?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》言：“心水者,其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，臨床上多有身重不可轉(zhuǎn)側(cè)、短氣、心煩、水腫等癥狀。心力衰竭水分證主要表現(xiàn)為胸背痛、心悸、心中滿悶痞堅，咳嗽、咳喘、短氣，水腫、小便不利等，其癥狀與心水相似，屬于心水范疇。

4.2 利水化痰逐飲以治水

在水氣病的治療上，張仲景提出“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則，邪居之處，就其近處而驅(qū)之，故應(yīng)開腠理、利小便，給水邪以通路，水邪得通則水腫自消。另外，張仲景提出“當(dāng)以溫藥和之”的方法治療痰飲病，飲為陰邪，遇寒則凝，遇陽則行；若陽氣虧虛則痰飲停滯難以運行，因而當(dāng)以溫藥振奮陽氣，通調(diào)水道。對于痰飲痹阻胸陽而致胸背痛者，實則豁痰通陽，虛則溫中助陽，即所謂“去邪之實，即以安正；養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”。因此，心力衰竭水分證的治則以利水滲濕、化痰逐飲為主，若兼有陽虛、血瘀，當(dāng)以溫陽益氣、活血化瘀辨證治療。

《金匱要略》中可用于水分證的方劑甚多，其中陽虛水停、小便不利者用五苓散；虛寒飲停、肢體水腫、四肢疼重者用真武湯；水飲停聚、喘咳不能平臥者用葶藶大棗瀉肺湯；氣虛不能固表、水腫明顯者用防己黃芪湯；水濕內(nèi)停、胸脅脹滿不適者用苓桂術(shù)甘湯；水飲上泛、虛喘畏寒者用腎氣丸；痰阻胸陽、胸背疼痛、喘息咳唾者用瓜蔞薤白半夏湯。此外，甘遂半夏湯、木防己湯、防己茯苓湯、枳實薤白桂枝湯、枳術(shù)湯等皆可用于心力衰竭水分證的治療。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，葶藶大棗瀉肺湯、腎氣丸、木防己湯、防己黃芪湯治療心力衰竭效果明顯，為現(xiàn)代臨床常用方劑[23]。具體用藥上，多選用茯苓、白術(shù)、澤瀉、防己、豬苓、車前子、薏苡仁、白茅根等[21]。

5 結(jié)語

綜上所述，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出的氣分、血分、水分實際上為疾病由輕到重、由淺入深的不同發(fā)展階段，氣、血、水分論治并不僅適用于水氣病，對內(nèi)傷雜病及婦科病同樣有指導(dǎo)意義。心力衰竭氣分證、血分證及水分證雖病機不同，但氣、血、水本為一體，疾病的表現(xiàn)往往氣中有血、血中有水、水又可波及至氣，三者是相互影響、密不可分的?？傮w來說，心力衰竭是以氣虛陽微為發(fā)病之本，以血瘀水停為發(fā)病之標(biāo)，從而形成的由氣分證到血分證、水分證的發(fā)病過程，因而在臨證中應(yīng)掌握好氣血水之間的關(guān)系，斷不可全然將其分開。另外，《金匱要略》所記載的大部分方劑對心力衰竭的治療具有指導(dǎo)意義，如何將經(jīng)方更好地應(yīng)用于臨床，將是我們未來的研究方向。