殷志禹， 楊可斌， 孫玉信

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

孫玉信教授長期從事中醫(yī)臨床工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，在治療中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。血汗癥是一種罕見的汗腺功能性疾病[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚不明確且無有效的治療方法[2]?，F(xiàn)將其在門診曾遇2例不同證型的血汗癥患者，從心、脾、腎入手治療，經(jīng)治效佳，現(xiàn)對其治療本病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

血汗又稱汗血、紅汗等，臨床可見汗出色淡紅如血[3]。該病名首見于《諸病源候論·血諸病·汗血候》：“肝藏血，心之液為汗，言肝心俱傷于邪，故血從膚腠而出也。[4]”本病早在《素問·氣厥論篇》就有相關(guān)論述：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也，傳為衄蔑、瞑目。故得之氣厥也。”《圣濟(jì)總錄·鼻衄門》為之注云：“夫血得熱則涌溢，得寒則凝泣，膽受胃熱，循脈而上，乃移于腦，蓋陽絡(luò)溢則血妄行，在鼻為衄，在汗孔為衊。二者不同，皆熱厥血溢之過也。[5]”后世醫(yī)家亦有論述，如清·唐宗?！堆C論·汗血》云：“陽乘陰而外泄者，發(fā)為皮膚血汗矣。[6]”沈金鰲《雜病源流犀燭·諸汗源流》：“有血汗者，汗出污衣，甚如蘇木水湔染，即《內(nèi)經(jīng)》之蔑癥，則由膽經(jīng)受熱，血遂妄行，又與手少陰氣并，故成此癥。[7]”陶承熹《惠直堂經(jīng)驗(yàn)方·卷四》云：“血汗，出汗紅色也，血自毛孔中出。即肌衄，又名脈溢。乃虛弱極有火之癥也。[8]”綜上可知，此病多屬熱證，然有虛實(shí)之分，實(shí)證多為心與(或)肝膽火熱熾盛，血熱鴟張，熱迫津血外溢，虛證則多為虛火擾動血分，兼有氣弱不固、津血失守而溢出皮膚所致。

2 從心論治是根本

《素問·痿論篇》曰：“心主身之血脈。”心臟總司一身血液的生成及其運(yùn)行，故血液由心所主；《素問·宣明五氣篇》云：“五臟化液，心為汗?！毙呐K主司汗液的生成與排泄，故有汗為心之液之說，故而血汗皆為心之所主。《素問·陰陽別論篇》云：“陽加于陰謂之汗。”汗為五液之一，體內(nèi)津液通過陽氣的蒸化，經(jīng)汗孔排出體表。若心陽偏亢，火熱內(nèi)擾，以致心火旺盛，迫津外泄，則妄汗不止，甚而心經(jīng)火熱熏灼血絡(luò)，迫血妄行則導(dǎo)致血隨汗泄，故《靈樞·營衛(wèi)生會》有“奪汗者無血”之說。

孫玉信依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》心主血脈，心在液為汗，及其血汗同源之理，通過分析歷代醫(yī)家論述以及在臨證中的反復(fù)體會，認(rèn)為本病基本病機(jī)為津血不固，心液外泄。病性上多屬熱證，然有虛實(shí)之別，實(shí)者多責(zé)之心火亢盛，虛者則源于心陰虧虛無以制陽，導(dǎo)致心陽偏亢。此外，還認(rèn)為本病不局限于熱證，心氣虛或心陽虛亦會導(dǎo)致津血失于固攝而外溢。故治療應(yīng)圍繞心臟論治，并運(yùn)用中醫(yī)五行原理，調(diào)節(jié)因心臟本身或因他臟導(dǎo)致的心之氣血陰陽異常。若心火亢盛屬實(shí)證者，宜選用導(dǎo)赤散以清心降火；屬心氣陰兩虛者，則選用生脈散以益氣固表，斂陰止汗；心陽不固者，則選用桂枝加龍骨牡蠣湯以溫補(bǔ)心陽，收斂固攝。所用諸方或益氣溫陽以資固密之能，或平亢降火以守津血之靜，使津血有陽密之固，亦無火熱之?dāng)_，陰平陽秘則汗血自愈。

3 從脾同治，衛(wèi)外有權(quán)

柯韻伯《傷寒來蘇集》云：“無熱而常自汗者，其營氣本足，因陽氣不固，不能衛(wèi)外，故汗自出。[9]”不獨(dú)熱盛陽亢會導(dǎo)致火迫津液外泄、血液妄行，若陽虛氣弱，機(jī)體衛(wèi)外不固，津血失于固護(hù)統(tǒng)攝也會出現(xiàn)外溢表現(xiàn)。《靈樞·師傳》曰：“脾者主為衛(wèi)。”《素問·痹論篇》云：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也?！薄鹅`樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。”衛(wèi)氣的生成來源于水谷，而水谷精微的化生與脾的運(yùn)化密切相關(guān)。脾胃納運(yùn)功能正常，衛(wèi)氣化源充足則衛(wèi)外有權(quán)[10]，玄府固密，且氣足而能攝血，則血有所統(tǒng)。若脾胃虛弱，氣血生化乏源，衛(wèi)氣失于充養(yǎng)，津液不固而妄汗，若發(fā)展為脾陽虧虛，日久累及心陽心氣，導(dǎo)致血失氣之統(tǒng)攝終致血隨汗出。

《難經(jīng)》曰：“虛者補(bǔ)其母”,故在治脾的同時兼以治心，宜以補(bǔ)益心脾、益氣攝血之法，方以玉屏風(fēng)散補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)以攝血，益氣固表而止汗[11]，合生脈散補(bǔ)心氣以斂汗，或歸脾湯加減以心脾同補(bǔ)；若偏于脾陽虛者，則選用理中湯溫中健脾，合桂枝加龍骨牡蠣湯加減以溫補(bǔ)心陽，斂汗固表。緊扣心臟論治，施以心脾同治之法，不僅可溫脾益氣以助心陽心氣，使陽密氣充而固汗，并可溫補(bǔ)心陽心氣以生土健脾，使脾復(fù)統(tǒng)攝之職而血止，從而外有陽氣固密、里之津血內(nèi)守則血汗自愈。

4 從腎同治，水火既濟(jì)

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”血汗之證為津血外溢，因精血同源互化，血耗日久則有傷精損陰之虞，故多責(zé)之腎虛失于封藏，虛熱擾動津血故也。心陽偏亢、有陰無以制陽者，不獨(dú)心陰不足使然，亦有“水不勝火”所致?！端貑枴の迮K生成篇》曰:“心之合脈也……其主腎也?！睆堉韭斪⒃?“心主火，而制于腎水，是腎乃心臟生化之主。”腎陰為一身陰氣之源，“五藏之陰氣，非此不能滋”，若腎陰不足無以上濟(jì)心火，易致心陽偏亢，且水虛無以涵木，易致肝火妄動，擾心動血，迫血妄行，則致血隨汗出。

《醫(yī)原》云：“水來濟(jì)火，火得上升而復(fù)下降之陽氣所制，則心腎相交，不似火炎水燥矣。[12]”心與腎存在相互制約平衡的關(guān)系[13]，包含了腎水對于心火的制約，故在治腎的同時兼以治心，宜以知柏地黃湯滋腎陰、清虛熱，合導(dǎo)赤散加減以清心降火。此仍緊扣心臟論治，施以心腎同治之法，下以滋腎養(yǎng)陰以固封藏之本，腎水充足則可上濟(jì)心火，兼以清心養(yǎng)陰瀉火使心火不亢，要使君相安位，水火既濟(jì)，虛熱得除，則無傷津動血之虞。

5 典型病案

案1：患者孫某，男，62歲，2014年12月24日初診：以“身出紅汗3月余”就診，癥見頭部和雙足汗出較多，汗液呈粉紅色，足部可見大塊黑斑，惡寒，納呆，胃脘痞滿，無噯氣，大便溏每日4～5行，腹不痛，眠可，小便調(diào)，口干口苦，舌淡暗，苔白，脈細(xì)無力。既往有腦梗塞病史5年余，辨證屬心脾陽虛、營衛(wèi)失和證，治宜溫養(yǎng)心脾，調(diào)和營衛(wèi)，收斂固澀。方藥以理中湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，干姜10 g，黃連10 g，砂仁10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，生龍牡各18 g，枳實(shí)10 g，生姜3片，大棗3枚(切開)為引，7劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2014年12月31日二診：訴服上方7劑后，紅汗顏色變淺，癥見乏力，胸悶，兩足散布黑斑，納呆，大便溏，每日2～3行，小便調(diào)，眠安，心煩急躁，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。方藥守上方加白茯苓30 g，黃連改為6 g，繼服7劑以鞏固療效。后守方加減治療月余，諸癥痊愈。后以四君子湯合生脈散化裁善后。

按語：脾屬土主運(yùn)化，脾氣虛而運(yùn)化無力則出現(xiàn)納呆、胃脘痞滿；日久損及脾陽而見便溏，甚則每日4～5行，結(jié)合舌淡、脈細(xì)無力實(shí)乃脾陽不足、運(yùn)化無力、胃氣失和之證。五行之中心為脾之母，脾臟虛損，子盜母氣，日久心氣漸虧，耗傷心陽，汗液失于固攝，故見汗出較多且脾氣不足，衛(wèi)氣不充，血失統(tǒng)攝，隨汗而出，故作汗血；衛(wèi)陽失于溫煦、營衛(wèi)失和則見惡寒。故而綜合辨為心脾陽虛、營衛(wèi)失和之證。心脾陽虛則當(dāng)溫養(yǎng)心脾，營衛(wèi)不和則宜調(diào)和營衛(wèi)，并兼以收斂固澀止汗之法。以理中湯溫陽健脾以攝血，桂枝加龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽，收斂固攝止汗。在此基礎(chǔ)上加入苦寒之黃連，配合干姜、半夏辛開苦降以開中焦痞塞兼清郁熱；砂仁芳香辛溫，既理氣化濕而醒脾，又溫中驅(qū)寒而止瀉；半夏、陳皮取自二陳湯以增強(qiáng)理氣燥濕之力；枳實(shí)消痞散結(jié)，暢達(dá)中焦之氣機(jī)。此皆調(diào)理脾胃之藥，因脾以運(yùn)為健，故補(bǔ)中寓運(yùn)，使氣血生化有源。二診紅汗癥狀減輕，便溏亦有改善，藥已中病，效不更方。然乏力、納呆、便溏仍示脾運(yùn)不健，加之心煩急躁，故加用白茯苓健脾益氣，寧心安神?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》載其“補(bǔ)心益脾”[14]。胸悶，足部散步黑斑，舌質(zhì)淡，仍示陽氣尚微，失于溫通，故減黃連用量以削方中苦寒之力，不致妨礙全方益陽之功，藥證相符故奏佳效。心脾陽虛日久，必然耗傷中焦胃氣，故以四君子湯培補(bǔ)中州以實(shí)衛(wèi)攝血，更合生脈散益心氣而固汗，使母子得養(yǎng)，表里氣血漸充，則血汗不復(fù)妄泄。

案2：患者劉某，男，35歲，2013年 5月15日初診：以“手足心汗出如血3月余”就診，癥見手足心潮濕，用毛巾擦拭手心處汗液，可見汗出呈紅色，其人面赤聲高，心煩失眠，口干渴而不苦，納可，小便黃赤，大便尚可，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。曾服前醫(yī)處方如當(dāng)歸六黃湯、玉屏風(fēng)散等方劑乏效。西醫(yī)檢查未見明顯異常，辨證屬心腎不交、心火亢盛證，治宜滋腎養(yǎng)陰、清心降火。方藥以知柏地黃湯合導(dǎo)赤散加減：生地黃30g，生山藥30g，竹葉15g，通草6g，茯苓30g，澤瀉10g，牡丹皮10g，山萸肉10g，知母10g，黃柏10g，連翹10g，生甘草6g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。

2013年 5月 22日二診：訴服上方7劑紅汗癥狀大減，睡眠改善，小便次數(shù)增加，尿色轉(zhuǎn)清，舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)。方藥守上方去連翹繼服10劑。后患者以他病來診，紅汗已不明顯，仍手足自汗出，舌紅苔少，繼以六味地黃湯和生脈散化裁調(diào)治。

按語：《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也。小便黃者，少腹中有熱也?！笔肿阈臑樯訇幯兄帲陆鼓I水虧虛無以上濟(jì)心火，致使心火獨(dú)亢，迫津外泄，故見手足心汗出。汗血同源，火熱迫血妄行，使血隨汗出，正如柯韻伯《傷寒來蘇集》所云：“陽氣大擾于內(nèi)，不能出玄府而為汗，故逼血妄行，而假道于肺竅也。[9]”心火過亢，陰不制陽，心神失于濡養(yǎng)則心煩失眠，心火下移小腸則見小便黃赤。患者面紅聲高亦為實(shí)熱之癥見，故屬虛中夾實(shí)之證。結(jié)合舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，綜合辨證屬心腎不交、心火亢盛證。方以知柏地黃湯滋陰降火，合導(dǎo)赤散清心瀉火，另加連翹入心經(jīng)而清心火，且能入營血以透熱達(dá)表。全方補(bǔ)中寓清、雙管齊下，正合《靈樞·終始》“陰虛而陽盛，先補(bǔ)其陰，后瀉其陽而和之”的治則，使腎陰得復(fù)，虛火得降，血熱得除，則汗不妄作，血不外迫，津血內(nèi)守，從而血汗得以改善。二診血汗癥狀好轉(zhuǎn)，余癥皆有緩解，藥已中病，當(dāng)再鞏固。根據(jù)癥狀及其舌象，心火已降大半，故守上方減去苦寒之連翹以防久用傷胃之弊。然觀其舌質(zhì)仍稍紅，手足心仍時有汗出且微有血色仍屬上證，故守方繼服。因血汗數(shù)月真陰必傷，遂以六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰以善后，合生脈散以益心氣、養(yǎng)心陰，陰液復(fù)則虛火不亢，君相各安其所則不復(fù)擾汗動血。

6 結(jié)語

孫玉信根據(jù)血汗病“津血不固，心液外泄”的基本病機(jī)，在治療上緊扣從心論治或清心降火，不使心火過亢而迫津外泄、迫血妄行或溫陽益氣，不使心陽虛憊而致津血不守。在從心論治的同時或兼治脾，以溫陽健脾、益氣攝血之法，或兼治腎，以滋腎降火、養(yǎng)陰清熱之法。通過兩則病案可以看出，孫玉信在治療上并未單一地見汗止汗、見血止血，而是從整體出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)五行理論謹(jǐn)守病機(jī)，同病異治，從而達(dá)到良好的止血斂汗效果。通過總結(jié)孫玉信治療血汗病的經(jīng)驗(yàn)，初探其辨治疑難雜病的思維方法，以冀為臨床治療同類病證提供一定的診療思路。