崔瑩瑩， 陳會君， 周亞濱， 夏兆晨， 崔 麗， 趙 楠

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

胸痹心痛病在臨床中較常見，表現(xiàn)為胸悶、短氣、心前區(qū)或肩胛膺背不同程度疼痛，經(jīng)休息治療后緩解，或持續(xù)發(fā)作不能緩解。胸痹有廣義、狹義之分，狹義胸痛指心臟病損引起的疼痛[1]。臨床上胸痹心痛的患者病證范圍較廣，中醫(yī)采取整體觀念以及辨證治療方法對疾病的防治起到重要作用[2]。周亞濱教授多年從事中醫(yī)心血管臨床工作，對胸痹心痛患者的治療頗有經(jīng)驗(yàn)，擅長運(yùn)用藥對協(xié)調(diào)臟腑、通理氣機(jī)、標(biāo)本兼治、整體調(diào)節(jié)，其臨證心法如下。

1 對胸痹心痛病的認(rèn)識

1.1 明析病因病機(jī)

對于“胸痹心痛”的病因病機(jī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有較明確的描述?！鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛”，《素問·脈要精微論篇》云：“澀則心痛”，認(rèn)為心痛的病位在心，病因與寒凝、氣滯、血瘀相關(guān)。漢·張仲景將胸痹的病名及病機(jī)進(jìn)一步明確，認(rèn)為陽微陰弦、本虛標(biāo)實(shí)是其根本。隨著今人體質(zhì)及疾病譜的改變，病因病機(jī)亦隨之復(fù)雜多變。周亞濱總結(jié)出本病的病因有外邪內(nèi)侵，飲食失調(diào)，情志過極，稟賦不足，勞倦內(nèi)傷，其病機(jī)特點(diǎn)可概括為虛、痰、瘀，三者可互相兼夾、互為因果，致氣機(jī)阻滯，氣血失于沖和，心脈失暢。

1.1.1 正虛為本，邪犯于心 虛以心之氣血陰陽虛為主，又與他臟虛損相關(guān)，他臟之虛又多責(zé)之于脾、肝，脾胃氣虛，氣血失于生化，宗氣乏源，元?dú)馓撍?，心脈失養(yǎng)；或受外感邪氣傷及心脈，致氣血陰陽失衡或生成病理產(chǎn)物，痹阻心脈，如寒邪主凝滯，易傷機(jī)體陽氣致胸陽不振，或寒凝氣滯使血脈運(yùn)行遲緩發(fā)為胸痹；肝氣不足，肝失于藏血，致心血不足，失于調(diào)達(dá)，或使氣機(jī)失調(diào)，血脈不暢，或氣郁化火，灼津?yàn)樘担騻靶纳?，如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“愁憂恐懼則傷心”，此為因虛而發(fā)。

1.1.2 痰瘀互阻，氣血失和 瘀由多種病因交雜而成，又可為致病因素，致氣血失和留滯于心脈發(fā)為胸痛；朱丹溪言：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不之，百病中多有兼此者”[3]，津血同源，痰多阻滯氣血運(yùn)行，瘀血日久又可阻滯津液疏布，如朱丹溪言：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，窠囊為痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，致病范圍廣，易造成氣血失和，又如《靈樞·百病始生》謂：“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，2種病理產(chǎn)物積聚致氣機(jī)不利，血行失暢日久引起氣血虧虛，循環(huán)往復(fù)，痹于心脈產(chǎn)生胸痹。

1.2 診療思路

1.2.1 辨其虛實(shí)，權(quán)衡緩急 胸痹心痛病發(fā)病較急病程較長，臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜，故用藥多顧及整體觀念，扶正祛邪同時兼顧令邪去而正不傷。休息期以治氣血陰陽虧虛為主，急性期以祛除痰飲瘀血為主。治療原則虛當(dāng)以補(bǔ)氣陰、溫心陽，實(shí)則行氣活血、祛痰化瘀。

1.2.2 治虛痰瘀，調(diào)理氣血 虛則補(bǔ)心以復(fù)元，是治療本病的基本原則，并重視調(diào)理肝脾二臟；治痰要以順氣導(dǎo)痰、健脾祛痰為法，正如李中梓提出“治痰先補(bǔ)脾,脾復(fù)健運(yùn)之常,而痰自化矣”，注重疏理氣機(jī)，痰瘀阻礙機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行，使氣機(jī)通順有利于祛除病理產(chǎn)物，恢復(fù)肝脾升肺胃降的功能；治瘀要究其病因，總體以化瘀為主，同時采用通絡(luò)祛瘀、行氣化瘀等，使氣血調(diào)和的同時重視調(diào)養(yǎng)心神，令五臟氣血得以正常運(yùn)行。

1.2.3 運(yùn)用藥對，注重整體 藥對的使用貫穿于周亞濱的整體治療中，同時遵循葉天士的“凡論病，先論體質(zhì)形色脈象，以病乃外加于身也”。注重整體觀念包括調(diào)理人身體之氣血、陰陽、五臟、虛實(shí)、寒熱、情志以及舌脈，在辨證的同時，重視對體質(zhì)、年齡、個人習(xí)慣等因素的辨析，注重精神調(diào)攝。選擇不同的藥味質(zhì)地、引經(jīng)藥進(jìn)行合理配伍，不拘泥于藥味的數(shù)量，認(rèn)為對證治療、配伍得當(dāng)最重要。

2 藥對經(jīng)驗(yàn)舉隅

周亞濱擅于運(yùn)用藥對從虛、痰、瘀治療胸痹心痛病，以達(dá)到調(diào)理氣血之功。治“虛”的同時注重暢中和扶脾，用黃芪-黨參、黃芪-人參益氣補(bǔ)虛，茯神-茯苓健脾寧心，麥冬-五味子益心陰，附子-桂枝溫心陽，薏苡仁-山藥黃精祛濕健脾，厚樸-木香通暢中焦，順氣導(dǎo)滯；治“痰”兼以順氣，用瓜蔞-半夏、枳實(shí)-石菖蒲祛痰濁開胸散結(jié)；治“瘀”同時勿忘疏肝，以丹參-川芎-蘇木、土鱉蟲-地龍、全蝎-蜈蚣行血祛瘀，川楝子-郁金調(diào)肝養(yǎng)心；用焦梔子-蓮子心清心火，百合-生地、百合-知母調(diào)理心神，遠(yuǎn)志-柏子仁養(yǎng)心安神，桔梗-升麻升陽益氣，以下列舉并分析一些具有代表性的藥對以供臨床參考。

2.1 黃芪、黨參——正氣充盛

《本草備要》言：“黃芪補(bǔ)氣，溫分肉，實(shí)腠理，益元?dú)?，溫三焦”被稱為“補(bǔ)氣諸藥之最”[4]。黃芪苷類、多糖等成分可以保護(hù)缺血的心肌，同時具有抗血栓、增強(qiáng)心肌收縮力的作用[5]。黨參補(bǔ)中益氣生津，《本草從新》云：“中氣微弱，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平妥。[6]”黨參、黃芪同入脾肺二經(jīng)，有益氣補(bǔ)虛之效，可以增加冠心病患者的左心室收縮力，通過抑制心肌細(xì)胞的PDE活性來達(dá)到強(qiáng)心的目的[7]。人參大補(bǔ)元?dú)?，《本草備要》載：“其益土，生金，安精神，定驚悸，通血脈，消痰水，治虛勞內(nèi)傷。[4]6”

黃芪固衛(wèi)氣，黨參補(bǔ)中氣，周亞濱將兩者配伍可兼顧氣血，表里相合，補(bǔ)中益氣。認(rèn)為心主血脈，心氣不足不能推動血液在脈中運(yùn)行，不能使血液自身得到充盛，血虛不能濡養(yǎng)心脈，氣血脈得到充盛，才能達(dá)到治本的效果。另冠心病患者多因久病暗耗五臟之氣血，故虛者補(bǔ)之，使氣血充足、心氣血脈得到充盛，才能達(dá)到治本的效果。運(yùn)用黃芪30～50 g、黨參15 g，據(jù)氣虛程度以及證型用白參、紅參、太子參來代替黨參達(dá)到益氣扶正效果。

2.2 薏苡仁、山藥、黃精——扶正健脾

山藥補(bǔ)肺脾腎三臟、澀精氣，根據(jù)虛則補(bǔ)其子的原則，故“脾為心子，能益心氣”。張錫純言：“山藥能滋陰又能利濕”，周亞濱認(rèn)為其性偏膩澀，不用于脾陽虛濕盛中滿的患者，然而薏苡仁能補(bǔ)正氣、利腸胃、消水腫，除胸中邪氣，兩者配伍既達(dá)到補(bǔ)益作用又增加祛濕，使其不過于滋膩。

冠心病患者多因久病內(nèi)傷脾胃，脾胃傷而致五臟虛損，因此濕邪去則脾胃安，脾胃安則中焦治，中焦治則能榮養(yǎng)四肢通利血脈。周亞濱認(rèn)為脾胃和心關(guān)系密切，脾胃功能正常、氣血充足陰平陽秘萬病難生，用薏苡仁30 g、山藥20 g達(dá)到健脾益心、祛濕除痹作用。對于平素脾胃不和、用藥日久損傷脾胃的患者，都應(yīng)考慮加入?！侗静輦湟份d：“黃精，性平味甘，平補(bǔ)而潤，補(bǔ)中益氣，安五臟，三臟同補(bǔ)，填精髓助筋骨。[4]12”患者若偏有虛損證候，故隨證加入黃精15 g，三藥共奏益脾氣扶正的效果。

2.3 厚樸、木香——暢中順氣

厚樸主治中焦之證，雖為氣藥而兼辛味，故能達(dá)到上焦心肺之部，能升清而降濁，張錫純謂厚樸多用則破氣，故多配伍使用?！侗静輦湟吩疲耗鞠銥槿箽夥种嶽4]94，《本草綱目》載：“心腹一切滯氣，和胃氣，泄肺氣，行肝氣，凡氣郁而不舒者，宜用之；治心腹一切冷痛，氣痛，九種心痛”[8]，具有溫中散郁的功效。

周亞濱認(rèn)為胸痹心痛患者常因飲食不節(jié)、情志郁結(jié)、外邪侵襲或素體氣虛均可致食積、痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物的形成，影響臟腑功能和氣機(jī)的運(yùn)行，而氣滯日久又引起痰飲、瘀血停留臟腑滯留于心，致心脈不暢，故擅用行氣藥可以疏理久病之氣滯，使恢復(fù)其肝脾上升、肺胃下降的功能，而心氣暢達(dá)，氣滯自除。常用厚樸10 g、木香10 g兩者屬相須藥對，配伍可使脾胃氣機(jī)調(diào)達(dá)，令心氣通順，緩解由氣滯引起的心胸刺痛等癥狀；另脾胃為后天之本，木香入脾胃經(jīng)，可調(diào)脾胃之升降，《醫(yī)碥》中提到土性中和，有升有降，郁而不升，雖曰木病，亦即土病[9]，所以調(diào)理脾胃又可助肝之疏泄，兩者可調(diào)中導(dǎo)滯、順氣消食，令氣機(jī)自順。

2.4 瓜蔞、半夏——祛痰散結(jié)

朱丹溪言半夏治濕痰喘急，止心痛，半夏水煎醇沉液可使離體兔心的冠脈血液流量、心肌收縮力以及心跳曲線振幅明顯增加[10]。瓜蔞性寒味甘，具有清熱痰、寬胸散結(jié)、潤腸的作用?！督饏T要略》中提到可配伍治療胸痹，《藥性賦》云可“下氣潤肺喘兮，又且寬中”[11]。其中藥理作用表明，瓜蔞對心血管系統(tǒng)、血糖、血脂有很好的改善作用，且具有調(diào)節(jié)新陳代謝、提高人體免疫力的作用[12]。

現(xiàn)代人多因不良生活習(xí)慣導(dǎo)致脾胃受損，痰濕內(nèi)生，痰結(jié)日久，痹阻心胸。周亞濱善用瓜蔞滌痰利氣寬胸，與半夏搭配一寒一溫、一燥一潤，共同達(dá)到祛除痰濕、開胸散結(jié)之效。又因兩藥氣味辛甘，配伍可促進(jìn)心陽發(fā)散，可以用于治療痰濕痹阻、胸悶不舒的癥狀。常用瓜蔞20 g、半夏15 g，若心胸?zé)?，根?jù)痰濕阻滯程度，可加石菖蒲、茯苓、蒼術(shù)、陳皮或砂仁。

2.5 丹參、川芎、蘇木——化瘀行氣

《證類本草》云丹參：“主心腹邪氣，止煩滿，益氣，去心腹痼疾，結(jié)氣”[13]；丹參中主要成分丹參酮ⅡA具有抗心肌缺血、抗心律失常、抗凝血功能、調(diào)節(jié)血脂水平，以及抗動脈粥樣硬化的作用，對心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用[14]。川芎為血中之氣藥，善走行于頭目、血海，根據(jù)氣血理論，氣為血之帥，氣滯引起血瘀，瘀血日久又致氣滯，川芎與丹參配伍活血之功顯著，祛瘀之力增強(qiáng)，使氣血暢行，兩藥共奏養(yǎng)血活血、理氣化瘀之效。丹參與川芎配伍有抗心肌缺血的作用，且藥效持續(xù)時間較單用川芎延長[15]。蘇木性偏寒，《本草綱目》載：蘇木可消癰腫撲損瘀血，心腹攪痛及經(jīng)絡(luò)不通[8]1103。實(shí)驗(yàn)證明，蘇木中乙酸乙酯提取物通過多種機(jī)制發(fā)揮抗動脈粥樣硬化及防止血管內(nèi)皮損傷的作用[16]。周亞濱認(rèn)為心血瘀阻的過程較復(fù)雜，應(yīng)著手病因治療，瘀血郁積日久化熱，蘇木可祛瘀通經(jīng)、行積血、化瘀熱，用于氣滯血瘀型胸痹患者，丹參15 g、川芎15 g、蘇木30 g配伍達(dá)到行血祛瘀之標(biāo)。

2.6 土鱉蟲、地龍——祛瘀通絡(luò)

唐宗海在《血證論》中提到，故凡血證總以去瘀為要[17]。周亞濱認(rèn)為冠心病患者瘀滯于心脈，病因頗多，祛瘀法是其最基本治法，而瘀滯的程度不同用藥則有所側(cè)重。根據(jù)“療死血,蟲類為要藥”以及葉天士之“有血者入血，無血者入氣”理論，擅于運(yùn)用蟲類藥治療冠心病管腔中重度狹窄或四肢動脈斑塊患者，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)、脈有澀象為其主要臨床表現(xiàn)，進(jìn)行通絡(luò)活血，久病體虛之人注意蟲類藥可減量，或與補(bǔ)氣血藥配伍以達(dá)到祛邪不傷正的效果。地龍性下行，有利水通經(jīng)之效；土鱉蟲咸寒能入血軟堅(jiān)，故主心腹血積，癥瘕血閉諸癥，兩者配伍能發(fā)揮逐邪拔根之效，因其具有蠕動之性、走竄之功能，能搜風(fēng)剔除絡(luò)脈之瘀血和伏邪，治久病血瘀之證，使病邪從內(nèi)除之[18]。周亞濱運(yùn)用地龍10 g～15 g、土鱉蟲10 g～15 g，通過病情兼證加減藥量，蟲類藥的使用還包括全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭粉并據(jù)癥加減。

2.7 川楝子、郁金——解郁疏肝

川楝子主清肝火，止痛。《本草匯言》言郁金：“其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)。[19]”《本草綱目》載：“郁金入心及心包絡(luò)，治血病……治血?dú)庑母雇础币约啊笆陌d狂。[8]272”郁金不僅有保肝促肝細(xì)胞組織再生、抗氧化作用，還能增加Na-K-ATPase活性達(dá)到抗心肌缺血、改善血液循環(huán)的作用[20]。一方面兩藥均入肝經(jīng)，能增強(qiáng)行氣疏肝、散瘀止痛的效果；另一方面郁金入心經(jīng)，有開竅解郁、清心涼血之效，能治熱入心包之神昏譫語。《本經(jīng)逢原》認(rèn)為川楝子能治療溫病煩燥癲狂[21]，通過引火毒下泄，使煩亂自除。遂用川楝子10～30 g、郁金15 g兩者配伍還能清心除煩，對冠心病合并抑郁焦慮癥患者療效甚佳。

2.8 百合、生地(知母)——養(yǎng)心調(diào)神

百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神?！蹲C類本草》言：“除邪氣腹脹心痛，止涕淚，除心下急滿。[13]241”《本草備要》言生地：“入心腎，瀉丙火，清燥金，消瘀通經(jīng)，平諸血逆。[4]32”兩藥同入心經(jīng)，甘能補(bǔ)益，寒能清潤，既不滋膩又不寒涼，故可清心潤肺涼血，滋陰生津安神，因胸痹陰血不足，熱擾心神，周亞濱認(rèn)為清潤之藥利于患者滋潤心陰，對緩解心胸?zé)灐舛?、心神不寧等有效，百?0 g、生地15 g可調(diào)節(jié)心神，安其煩燥。知母長于滋陰潤燥，入肺胃腎三經(jīng)，故清三焦之熱。《證類本草》載：“主治心煩燥悶、潤心肺，補(bǔ)虛乏，安心，止驚悸”[13]242-243。若心煩甚者，用百合配知母清熱開郁養(yǎng)心，尤其對胸痹合并陰虛內(nèi)熱不寐者甚佳。

2.9 焦梔子、蓮子心——清心祛火

焦梔子主治熱病心煩?！侗静菥V目》載：“凡是心痛病時間稍久，不宜用溫散之藥，反而助生成火邪，故古方多用梔子以導(dǎo)熱，則邪易伏而病易退。[8]845”焦梔子較生梔子減少了苦寒之性，長于清熱除煩；蓮子心入心脾腎三經(jīng)，能清心去熱安神。藥理實(shí)驗(yàn)證明，其中生物堿和多糖成分有廣泛的治療作用，包括抗心律失常、降脂、抗氧化、保護(hù)肝腎功能、抗炎、抗血栓、保護(hù)中樞神經(jīng)及焦慮的作用[22]。冠心病舌尖紅的患者可加入焦梔子10～15 g、蓮子心15 g，增加清心火除煩、交通心腎的功效，緩解冠心病患者的心火亢盛之證。

3 典型病案

秦某，男，71歲，2020年10月8日初診：主訴陣發(fā)性胸悶、胸痛2年，加重4個月?，F(xiàn)偶有心前區(qū)疼痛、憋悶，加重時服用硝酸甘油片可緩解乏力氣短，精神倦怠，飲食二便尚可，眠可，舌淡紫，苔薄白，脈沉。冠脈CTA示左冠狀動脈口混合型斑塊管腔輕度狹窄，左前降支、回旋支、右冠狀動脈非鈣化斑塊管腔輕度狹窄，右冠動脈局限略擴(kuò)張。中醫(yī)診斷胸痹心痛病，證屬心氣不足、瘀血阻滯，治宜補(bǔ)心氣陰、化瘀行滯。處方：黃芪50 g，黨參15 g，茯神15 g，茯苓15 g，麥冬15 g，五味子15 g，法半夏15 g，當(dāng)歸20 g，肉桂10 g，桔梗10 g，升麻10 g，丹參15 g，川芎15 g，三七粉5 g，粉水蛭5 g，延胡索40 g，厚樸10 g，木香10 g，土鱉蟲10 g，地龍10 g，炙甘草10 g，7劑水煎服，早晚飯后溫服。二診：雙下肢輕度浮腫，余癥均有緩解，舌淡紫，苔白，脈沉。血壓145/100 mmHg，上方加萹蓄20 g，瞿麥20 g，膽草15 g，菊花20 g，決明子30 g，澤瀉15 g，防己20 g，10劑水煎服，服法同上。三診：雙下肢浮腫明顯緩解，胸痛等余癥皆有緩解，余無明顯不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉，血壓140/98 mmHg?？紤]胸痛胸悶癥狀再發(fā)，遂初診方劑做成蜜丸，每丸6 g，每日1丸分2次，連續(xù)服用2個月，囑患者勿勞累、情緒波動、多運(yùn)動，不適隨診。

按：根據(jù)患者癥狀及舌脈檢查，總結(jié)出該患為心氣不足，久而心脈瘀滯，方中黃芪、黨參、人參可補(bǔ)益中氣及心氣，麥冬、五味子以補(bǔ)心氣陰為主，桔梗、升麻升陽益氣并佐眾藥上行，丹參、川芎、三七粉、水蛭有活血化瘀之力，厚樸、木香行氣暢中，土鱉蟲、地龍化積血行滯，炙甘草取調(diào)和諸藥，全方旨在有補(bǔ)氣化瘀之效。

綜上，本文對周亞濱治療胸痹心痛病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡要分析總結(jié)，而臨床中藥對及其辨證經(jīng)驗(yàn)仍有待發(fā)掘，需要進(jìn)一步的深入研究。