尹曉琳， 魏鳳琴

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 濟南 250355)

痞滿是指以自覺心下痞塞、觸之無形、按之柔軟、壓之無痛為主要癥狀的病證[1]。痞滿為患，病程較長，遷延難愈，目前西醫(yī)常規(guī)治療痞滿存在副作用多、療效差、時間長等諸多缺點，相比西醫(yī)而言中醫(yī)治療本病具有較大優(yōu)勢。張珍玉教授對于痞滿的診治有豐富的臨床經(jīng)驗，并形成自己獨特的學(xué)術(shù)思想體系，現(xiàn)將其診療痞滿學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 痞滿證治以固護正氣為本

“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足乃疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。張珍玉重視人體正氣，以“物先腐而后蟲生”為比喻，強調(diào)正氣充盛則病邪失去可乘之機，病無由生[2]。誠如清·薛雪在《醫(yī)經(jīng)原旨·論治第八》中所言：“世未有正氣復(fù)而邪氣不退者，亦未有正氣竭而命不傾者”[3]，而脾胃為氣血生化之源，氣機升降之樞，故脾胃系疾病與正氣的關(guān)系更為密切。因此張珍玉在痞滿的治療中注重固護正氣，強調(diào)氣足則正充，邪弗能害也。

正氣是指體內(nèi)具有抗病、祛邪、調(diào)節(jié)、修復(fù)及對外環(huán)境適應(yīng)等作用的一類細(xì)微物質(zhì)[4]，正氣強弱在疾病發(fā)生發(fā)展過程中作用重大。自古以來，圣賢對正氣的論述頗為豐富。如《素問·五常政大論篇》言：“無致邪，無失正”，東漢·張仲景《傷寒論·辨不可下病脈證并治》言：“正氣不能復(fù)，卻結(jié)于臟，故邪氣浮之”，可謂正盛則邪退，正卻則邪進，諸多論述無不證明正氣防病祛邪的重要作用。張珍玉強調(diào)正氣之用百喙如一、毋庸置疑，然正氣之內(nèi)涵則有精氣、真氣、谷氣之論[5]。如清·黃元御《素問懸解·玉機真臟論》曰：“精氣，正氣也。[6]”明·吳崑《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注·離合真邪論》中言：“真，正氣也。邪，外邪也。外邪入于正氣，名曰合。[7]”元·李杲持“谷氣”乃正氣之說。諸家可謂是見仁見智，莫衷一是。

張珍玉作為齊魯補土流派代表，深研《內(nèi)經(jīng)》之旨，繼承李東垣“百病皆由脾胃衰而生”之精髓，認(rèn)為精氣者五臟之所藏，雖稟于先天，然不得谷氣，則無以充之以為真氣，故真氣亦源于先天，充養(yǎng)于后天[8]，二者皆賴谷氣之滋養(yǎng)，谷氣不傷，正氣乃能行其職也。正如《素問·藏氣法時論篇》所言：“得谷者昌，失谷者亡”，然谷氣由脾胃運化而生，亦經(jīng)脾胃傳輸至各臟腑以達(dá)化正抗邪之能。脾胃失健則谷氣微，谷氣微則正氣虛，正氣虛則百病生也。如許瑞[9]認(rèn)為慢性心力衰竭的發(fā)病與脾胃密切相關(guān)，通過固護和調(diào)理脾胃可使心衰得復(fù)。田豐源[10]從《脾胃論》論治消渴，認(rèn)為治療消渴需以脾胃為本，調(diào)暢中焦兼以補益脾胃元氣為治。張珍玉臨證重視脾胃，強調(diào)不論外感、內(nèi)傷皆不可忽視脾胃[11]。在論治痞滿一病時尤重顧護脾胃，認(rèn)為痞滿病在脾胃，則脾胃必傷，脾胃既傷則谷氣必缺，谷氣既缺則正氣必乏，正氣既乏則無力抗病、祛邪而為病也。臨證常用人參、炒白術(shù)之品，蓋參為“活人之靈苗”，有補益真元之功，正氣充足則邪氣自去，且參多味甘，入中焦脾胃可固氣守中，而炒白術(shù)是健脾益胃、固護中焦之藥，故張珍玉臨證治療痞滿以固護正氣為本，而固護正氣之法在于固護脾胃也。

《素問·六微旨大論篇》曰：“當(dāng)其位則正，非其位則邪”，正氣要當(dāng)其位，需“足”亦需“通”“和”也[12]，化生正氣之谷氣亦然。所謂氣無止息，若谷氣稽留，雖無不足然邪易居之。夫谷氣何以行而不留，當(dāng)其位耶？必以中氣也。日本丹波元堅[13]在《雜病廣要》中言脾胃猶灶中之火，五谷猶灶外之薪，而薪火合勢，炎炎不息之時自有升騰簇動氤氳之焰充于灶內(nèi)，此即中氣也。中氣位于中焦，以谷氣為基，以脾胃為楯，中氣運則谷氣行而不留，百病不生也。張珍玉認(rèn)為中氣包括了脾胃的功能[8]33，故中氣升降失常成為諸多脾胃系疾病尤其是痞滿的基本病機之一。

2 痞滿之治以復(fù)中氣升降為用

張珍玉強調(diào)中氣是脾胃和合之氣及其運動，正如《中醫(yī)大辭典》所言：“中氣，泛指中焦脾胃之氣和脾胃等臟腑對飲食消化運輸、升清降濁等生理功能。[14]”中氣之升降乃人身之生機也，《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！保袣庾鳛槿松砩抵畼?，其意義重大。如清·黃元御在《四圣心源·中氣》曰：“中氣不運，升降反作……人之衰老病死，莫不由此。以故醫(yī)家之藥，首在中氣。[15]”在此理論指導(dǎo)下，后世醫(yī)家亦多從中氣立論研究痞滿，如清代醫(yī)家尤在涇認(rèn)為痞滿乃中氣升降失常所致，故陽獨上而作嘔，陰遂下而腸鳴。孫吉雅[16]亦認(rèn)為痞滿的核心病機為中氣不利，脾胃升降失職。張珍玉強調(diào)氣機升降失常乃臨床諸多疾病的基本病機[17]，其于痞滿而言，則為中氣升降失常，究其原因乃脾胃各失其職，不當(dāng)其位，故中氣不運所致，其治亦在脾胃也。

張珍玉結(jié)合多年臨證經(jīng)驗認(rèn)為，脾胃雖同為后天之本，但脾之與胃臟腑各異，陰陽有別，一升一降，臨證辨治不可混淆[2]54。正如《素問·太陰陽明論篇》中曰：“陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內(nèi)，或從外，所從不同?！睆堈溆衽R證治療痞滿時辨治主要在胃者有肝胃不和證、肝氣犯胃證、肝郁胃熱證，辨治主要在脾者有肝郁脾虛證、肝郁心弱證，脾胃同治者有脾胃不和證、脾胃氣虛證，其脾胃辨治清晰明了。痞滿辨證不同，治法有別，總以脾胃各當(dāng)其位，復(fù)中氣升降為用。

3 辨證施治

3.1 脾不當(dāng)位，左旋失職，當(dāng)治脾為主

脾在體為陰，在用為陽，喜燥而惡濕，其在體為陰，故惡濕濁，其在用為陽，故喜燥潔。燥則于陰土中升化，故清氣乃升。正如清·黃元御《四圣心源·脈法解》所說：“脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升。[15]35”若脾氣左升不能，則中氣升降失常。清·吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》謂中氣“升則賴脾之左旋”[18]，故脾不當(dāng)位，乃中氣失常之重要因素。一者脾之用不當(dāng)位，脾氣左旋失職，中氣不運而致氣滯，張珍玉常用運氣之法，痞滿之肝郁脾虛證即用此法，臨證常以人參、炒白術(shù)、砂仁相伍固護脾胃，并特加茯苓，何以專執(zhí)于茯苓而不用？因其獨重其性上行而后降，既可復(fù)脾左旋之職，亦能達(dá)樞機旋轉(zhuǎn)之力。清·張志聰《本草崇原·茯苓》中謂其“藉土氣以結(jié)成，故氣味甘平，有土位中央而樞機旋轉(zhuǎn)之功”[19]。一者脾之體不當(dāng)位，陰血乏源，中氣不足，最易傷及心血，此心為五臟六腑之大主，又主血脈之故，痞滿之肝郁心弱證即發(fā)病于此，故此時多用調(diào)養(yǎng)心脾之法。此外張珍玉根據(jù)多年臨證經(jīng)驗治脾常用辛甘之藥，如人參、黃芪、白術(shù)、砂仁等[17]557，因味甘者入脾，味辛者氣燥，辛甘相合，猶脾之體用相配，故主升主動，脾當(dāng)其位也。可見，因脾不當(dāng)位、中氣升降失常而致痞滿者，當(dāng)以治脾為主。如張珍玉曾于2000年治療一痞滿患者：周某某，女，29歲。胃脘痞悶不適1個月，加重2 d。現(xiàn)食不慎則胃脘痞悶，嘈雜，惡心，大便水樣，晨起發(fā)作，小便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦弱。診為痞滿-肝郁脾虛證。處方：人參10 g，炒白術(shù)9 g，香附9 g，砂仁6 g，甘草3 g，茯苓9 g，佩蘭6 g，炒山藥9 g，當(dāng)歸9 g，柴胡6 g，炒白芍9 g，廣木香6 g，水煎服3劑?；颊叽蟊愠仕畼樱f明脾氣已虛，甚有傷脾陰之象，故予茯苓健脾以復(fù)左旋之職，更加炒山藥補脾止瀉，強陰澀精，佩蘭芳香化濕，3劑痞滿大減而瀉止。

3.2 胃不當(dāng)位，右轉(zhuǎn)失司，治當(dāng)和胃為要

胃在體為陽，在用為陰，喜潤而惡燥，其在體為陽，故惡燥潔，其在用為陰，故喜潤澤。潤則于陽土中通達(dá)，故濁氣乃降。正如清·黃元御《四圣心源·脈法解》中所言：“胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降”[15]35，若胃氣右降不行，則中氣升降失司。清·吳達(dá)云：中氣“降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)”[18]，故胃不當(dāng)位亦為中氣失常之重要因素。一者胃之用不當(dāng)位，胃氣右轉(zhuǎn)失司或降而不暢則為氣滯，亦或降而不得則為氣逆。痞滿之肝胃不和證即胃氣降而不暢，中氣升降失常所致。張珍玉常用理氣之法，臨證治療痞滿善在固護脾胃的基礎(chǔ)上酌加陳皮、炒枳殼、厚樸等理氣和胃降濁之品，而痞滿之肝氣犯胃證，于中氣本身而言，乃胃氣降而不得，氣逆于上，中氣升降失常所致。張珍玉常用降氣之法，一者胃之體不當(dāng)位，素有積熱，或積熱化為郁熱，而火與元氣不兩立，故中氣升降失常，痞滿之肝郁胃熱證即是此理。故張珍玉治療此證痞滿時多用清熱和胃之法。此外根據(jù)多年臨證經(jīng)驗治胃常用辛苦之藥，擅用藥物如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、枳殼等[17]557，因味辛苦而有通降下行之性，而胃之體用皆以通降為順，故主通主降，胃當(dāng)其位也?？梢?，因胃不當(dāng)位，中氣升降失常而致痞滿者，當(dāng)以和胃為要。如張珍玉曾于2002年治療一痞滿患者：孫某某，女，54歲，胃脘脹滿反復(fù)發(fā)作日久?，F(xiàn)胃脘脹滿，食后尤甚，噯氣伴口干口苦，右脅后背疼痛，大便偏干，2～3 d一行，小便調(diào)，舌紅苔薄白黏，脈弦弱。診為痞滿肝胃不和證，處方：人參10 g，炒白術(shù)9 g，香附9 g，砂仁6 g，甘草3 g，陳皮6 g，厚樸6 g，炒萊菔子9 g，炒白芍9 g，柴胡6 g，當(dāng)歸9 g，廣木香6 g，水煎服?；颊呶鸽涿洕M食后加重，伴口干口苦，大便偏干，此胃氣降而不暢之象，故加陳皮理氣燥濕，厚樸行氣消積，更加炒萊菔子消食除脹，降氣通便，諸藥入胃復(fù)其右轉(zhuǎn)之司，3劑取效。

3.3 脾胃俱失其位，當(dāng)脾胃同治

脾之與胃以膜相連，互為表里，關(guān)系密切。雖臨證辨治不可混淆，但亦不能截然分開，因為從臨證而言，既有胃病及脾、脾病及胃，治當(dāng)脾胃分治、把握主次，又有脾胃素虛、脾胃失和則當(dāng)脾胃同治。正如羅瑩瑩所言：脾胃之間互為因果，臨證需細(xì)加分辨，或脾胃分治、或脾胃同治、或脾胃先后治[20]。張珍玉從臟腑體用關(guān)系強調(diào)指出，脾胃同治是針對脾胃之體用俱不當(dāng)位，亦需分而辨之。一者脾胃之用不當(dāng)位，此時僅脾升胃降之氣機升降失和，而脾胃之本體尚充，屬于中氣不勻升降失常，痞滿之脾胃不和證即是中氣不勻所致。張珍玉常用勻氣之法，臨證多用人參、白術(shù)與陳皮、茯苓相配。一者脾胃之體不當(dāng)位，此時脾胃之本體素虛或久病已傷，其體用俱虛，然愈虛愈滯，愈滯愈虛，中氣不調(diào)升降失常。痞滿之脾胃氣虛證即是此理，張珍玉常用調(diào)氣之法，多用人參、白術(shù)與黃芪相伍。上述乃常見之例，亦有脾體胃用之不當(dāng)位者、脾用胃體之不當(dāng)位者，在此不做贅述?？梢?，脾胃各失其位，中氣升降失常而致痞滿者當(dāng)脾胃同治。如張珍玉曾于1999年治療一痞滿患者：于某某，女，78歲。胃脘脹滿1周?，F(xiàn)胃脘脹滿，納呆，惡心，食后發(fā)作，大便干，小便調(diào)。舌紅，少苔，脈沉弱。診為痞滿脾胃不和證，處方：人參10 g，炒白術(shù)9 g，砂仁9 g，甘草3 g，陳皮9 g，茯苓6 g，姜半夏6 g，香附9 g，厚樸6 g，炒萊菔子9 g，水煎服?；颊吣昀象w衰，脾胃之用不當(dāng)位，中氣不勻升降失常，癥見納呆、惡心、大便偏干，故以健脾和胃為治，陳皮與茯苓相配，復(fù)脾升胃降氣機之和，酌加姜半夏以健脾開胃，降逆止嘔，加厚樸、炒萊菔子以消痞散結(jié)，下氣通便。3劑癥減，6劑而愈。

4 調(diào)木疏土從肝論治痞滿

人是一個有機整體，牽一發(fā)而動全身，臟腑之間關(guān)系密切，而脾胃作為后天之本，中氣之本始，谷氣之府，正氣之父母，其對五臟六腑之影響不言而喻。脾胃灌溉滋養(yǎng)四旁，故五臟之中皆有脾胃之氣，推而論之脾胃受五臟的影響亦大。如明·張景岳在《景岳全書·脾胃》中曰：“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣。[21]”雖五臟皆可影響脾胃，然肝主疏泄，肝氣主動，肝氣于五臟之氣中動性最強，五行肝屬木，脾胃屬土，且唯木能疏土，故肝對脾胃之影響最大。所以張珍玉指出肝主疏泄，肝病則氣機失常，最易影響脾胃之氣升降，臨證善從肝論治脾胃病[22]，因此在痞滿診療過程中常從肝論治。痞滿病在脾胃，肝主疏泄，可疏通、暢達(dá)全身氣機，脾胃作為人身中氣升降之樞，其樞機旋轉(zhuǎn)得肝之所助，即所謂“土得木而達(dá)”。然水能載舟亦能覆舟，其升降失常亦得肝之所侵，“木郁土壅”所致病者不在少數(shù)。后世醫(yī)家亦多有從肝論治痞滿者。如明·張景岳《景岳全書·痞滿》述“肝氣未平而痞。[21]271”予平肝之法，清·林珮琴《類證治裁·痞滿論治》言“暴怒傷肝，氣逆而痞者，舒其郁”[23]。張珍玉上承經(jīng)典，取其精華，臨證分別用疏肝和舒肝之法調(diào)治痞滿。“疏肝，也稱疏肝解郁，疏肝理氣，是疏散肝氣郁結(jié)的方法”[14]1586，此法用于肝失疏泄、氣機逆亂，或氣逆于上或橫逆于中，張珍玉常用此法治療痞滿之肝氣犯胃證。肝氣郁而不得，攻沖逆亂，橫逆犯胃，胃氣失于和降致胃脘脹滿，故予疏肝和胃、降氣消痞之法?！笆妗迸c“疏”音同意別，“舒”有伸展、從容、舒緩之意，故舒肝之法多用于氣分郁結(jié)不甚，或傷及血分，或肝血素虛、肝氣郁滯不舒之時，其力較疏肝為弱。張珍玉常用此法治療痞滿之肝胃不和證、肝郁脾虛證、肝郁氣滯證等證候。清·葉桂《臨證指南醫(yī)案·淋帶》曾言：“腎惡燥，肝忌剛”[24]，當(dāng)肝血不足之時應(yīng)慎用辛燥梳理之品，宜舒肝養(yǎng)肝柔肝為妙。故張珍玉常加當(dāng)歸、白芍補肝體、養(yǎng)肝血而為治。肝氣得舒(疏)，脾胃不為肝之所侵，而得肝之所助則痞滿可愈。鑒于此，張珍玉重視從肝論治痞滿之意明矣。

綜上，張珍玉從醫(yī)60余載，勤求古訓(xùn)，博采眾長，對于痞滿的診治形成自己獨特的學(xué)術(shù)思想，強調(diào)固護正氣為本，復(fù)中氣升降為用，具體辨證施治，或治脾為主，或和胃為要，或脾胃同治，同時注重從肝論治痞滿，為痞滿論治提供參考和啟示。