李秀敏 王 杰 劉 勇

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

脊髓損傷（SCI）導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱（NB）是脊髓損傷最為常見的功能障礙之一，近年來國內(nèi)外患病率上升，根據(jù)其疾病特點(diǎn)，SCI后可產(chǎn)生不同類型的下尿路功能障礙，脊髓不同節(jié)段的損傷均可對膀胱和尿道括約肌產(chǎn)生影響［1］。此類患者泌尿系統(tǒng)感染概率極高，對日常生活能力影響頗大，現(xiàn)代康復(fù)手段為間歇導(dǎo)尿、膀胱腔內(nèi)電刺激、生物反饋等。中醫(yī)藥在改善NB患者尿潴留方面獲得了大量臨床肯定，尤其是“提壺揭蓋法”干預(yù)患者小便不通伴乏力、咳嗽咯痰或痞滿干嘔癥狀的效果較佳，現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其理論剖析，以饗同道。

1 痿為根基，升降失常

SCI中醫(yī)辨證為痿證，即肢體無力，筋脈遲緩，不能隨意運(yùn)動(dòng)的病證。《素問·痿論篇》云“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”。SCI多為外因致病，跌撲損傷致經(jīng)脈氣血受損，氣血凝滯，瘀血阻絡(luò)，《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》“忽然閃挫，必氣為之震，因所壅而凝聚益處。氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣”?！鹅`樞·寒熱病》曰“身有所傷，血出多，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”，以上論述是古代醫(yī)家對SCI的認(rèn)識［2］。張景岳在《景岳全書》中提出“凡癃閉之證，其因有四，最當(dāng)辨其虛實(shí)”，目前外傷性SCI以瘀血精髓受損為根基，患者年齡段迥異，體質(zhì)各有不同，但都存在久臥的狀態(tài)。《素問·宣明五氣篇》中提出“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨，是謂五勞所傷”，患者長期坐臥位，“久臥傷氣”，肺氣舒張受限，氣機(jī)宣肅不揚(yáng)，肺氣郁閉，而肺為水之上源，水源壅塞，則水道不利，下焦水液氣化失司，遂為癃閉。

SCI病程遷延，分為完全性 SCI和非完全性 SCI［3］，其經(jīng)過脊髓休克期后，恢復(fù)期長達(dá)數(shù)年，本為筋脈遲緩，病久督陽不足，致使腎陽失煦，膀胱氣化失常，損傷致離經(jīng)之血，瘀血阻礙膀胱經(jīng)氣，發(fā)為“癃閉”［4-5］。《素問·經(jīng)脈別論》指出，肺“通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，癃閉的水道運(yùn)行障礙無外乎三焦、肺、脾、腎臟腑的功能異常。到隋唐時(shí)期，對癃閉的病機(jī)認(rèn)識更為深入，如隋代巢元方《諸病源候論·小便病諸侯》謂“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也”，后亦有明代張介賓歸為“真陽下竭氣虛不化”的病機(jī)。脊髓在生理結(jié)構(gòu)上是腦髓的延續(xù)，且通過筋、脈、肉、皮、骨所發(fā)生軀體功能，臨床上常見外傷性，也就是原本不存在腎陽不足的本質(zhì)，是暴力導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的改變，產(chǎn)生瘀血損傷精髓，這樣的癃閉病因不是外感。絕大多數(shù)患者久臥，樞機(jī)不利，玄府閉塞，三焦失于通達(dá)，且人體的水液代謝，依賴于臟腑氣化蒸騰，尤其是肺為華蓋，通調(diào)三焦，如肺氣順，則氣化相宜，水道出焉，小便利，否則小便點(diǎn)滴而短少澀滯為“癃”，點(diǎn)滴不出為“閉”。

2 對“提壺揭蓋法”的認(rèn)識

“提壺揭蓋法”是指通過宣通上焦氣機(jī)、中樞開闔，而下焦水道自行通利的一種治療方法?！疤帷痹凇墩f文解字》中釋為“挈也，從手是聲”，意為拿著帶手柄的物體，提著，拿著的意思；“揭”為掀開的意思。如果想把密閉水壺中的水倒出，就必須打開壺蓋［6］，這實(shí)際是生活中對容器內(nèi)外壓差的樸素認(rèn)識，也是中醫(yī)學(xué)取類比象的歸納手法。此治法源于朱丹溪《九靈山房集·丹溪翁傳》對小便不利的病案報(bào)道，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉，則下焦塞，應(yīng)用開提肺氣之法，必上竅通而后下竅之水出焉［7］，應(yīng)用涌吐藥治療小便不通。對此法的認(rèn)識有二，其一，通過下、汗、清、消、吐、補(bǔ)等治法恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能；其二，通過開通玄府、宣通上焦氣機(jī)來通利下竅［8］。其理論根基出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》對氣血津液、臟腑的認(rèn)識，這種中醫(yī)學(xué)取類比象的治法也是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)［9］，此法下病上治，肺氣通則水道通調(diào)，還應(yīng)用于便秘、閉經(jīng)、水腫等疾病。

“提壺揭蓋法”是以辛散上行之藥味，宣暢上焦氣機(jī)，驅(qū)邪外出或調(diào)理正氣，實(shí)則為“引治法”的范疇［10］。根據(jù)歷代醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)，“提壺揭蓋法”所治疾病的主要病機(jī)歸為以下幾點(diǎn)：其一，外感病因，六淫閉肺，水之上源壅塞；其二，血瘀痰涎，伏于經(jīng)絡(luò)，水道氣道不通，氣化失權(quán)；其三，肺氣虧虛，宣肅失常。提壺揭蓋治法治則歸納為開提肺氣，疏利三焦，宣通氣機(jī)。根據(jù)對提壺揭蓋治則用藥方劑的研究［6］，認(rèn)為疏肝理氣、益氣升陽、升發(fā)清陽、斡旋中氣也可歸屬升提部分，包括針灸、推拿的同樣治則的方法皆歸于提壺揭蓋治法。

3 宣暢氣機(jī)，多法并用

“提壺揭蓋法”的代表藥為麻黃、桔梗、苦杏仁、柴胡。針灸取穴在任督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)基礎(chǔ)上，酌加手太陰肺經(jīng)穴位，如太淵、孔最［11］。以朱丹溪的開宣思路，最早是以涌吐法治療小便不利，其中蘊(yùn)含對病機(jī)“氣郁”的認(rèn)識，凡是具有消解“氣、血、痰、火、濕、食”六郁的藥物都可總結(jié)為“提壺揭蓋”的治法，如香附、蒼術(shù)、撫芎、法半夏等［12-13］。涌吐、探吐的方法現(xiàn)在應(yīng)用起來難度較大，接受度較低，臨床應(yīng)用較少。麻黃，辛、微苦，溫，歸肺、膀胱經(jīng)。桔梗，苦、辛、平，歸肺經(jīng)?？嘈尤剩?，微溫，歸肺、大腸經(jīng)。藥物配伍是中醫(yī)理論的不二法門，苦辛配伍可宣散、開通、調(diào)氣［14］，理暢氣機(jī)，通調(diào)水道。此治法常常和其他治法并用，SCI的痿證辨治與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的營衛(wèi)學(xué)說相契合，經(jīng)脈、絡(luò)脈乃至孫絡(luò)都是在營氣的濡養(yǎng)下發(fā)揮作用，且精微物質(zhì)的布散依靠宗氣的推動(dòng)，宗氣不利則致痿［15］。跌撲損傷折損經(jīng)脈，營衛(wèi)不達(dá)，膀胱經(jīng)脈阻滯，小便不通，故“提壺揭蓋”和“營養(yǎng)榮衛(wèi)”并俱，調(diào)營補(bǔ)氣，暢通小便。肺脾腎為水液代謝關(guān)鍵臟腑，補(bǔ)肺利水，以金水相生，脾為后天之本，故增補(bǔ)脾腎，腎火不衰，則膀胱氣化調(diào)達(dá)，“提壺揭蓋法”和“補(bǔ)腎健脾法”常聯(lián)用［4］，例如針刺關(guān)元、中極配尺澤，肺俞、腎俞穴上做雷火灸，引火歸元，能有效改善治療前后中醫(yī)證候積分，減少殘余尿量［5，16］。臨床上SCI導(dǎo)致的NB患者，長期久臥，病程遷延日久傷及脾腎，津液敷布失常，脾肺生濕，痰涎蘊(yùn)肺，脾喜燥惡濕，則脾胃升降失常，易引起喉中痰響，惡心干嘔，痰濕的證候。在治療上當(dāng)以補(bǔ)腎益精為主，以提壺揭蓋開提上源，且配化濕止嘔之方。附病例如下。

患某，男性，19歲，以“高處墜落致身體多發(fā)傷2個(gè)月”為主訴入院，患者2月前從10 m高處墜落致腹部、腰椎、右側(cè)脛腓骨骨折，雙下肢不全癱，轉(zhuǎn)入我科時(shí)脊髓損傷平面L3，導(dǎo)尿中，大便不能自控，雙上肢肌力肌張力正常。后反復(fù)發(fā)作導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染，尿道擦傷嚴(yán)重，遂行恥骨上膀胱造瘺，造瘺管留置3月余，后逐漸出現(xiàn)晨起惡心，喉中有痰，晝間康復(fù)活動(dòng)后緩解，拔除造瘺管后，小便排出困難，膀胱殘余尿量90 mL，尿道見少量膿性分泌物。該患者面色淡白，站立時(shí)間較短，體瘦，心情焦躁，辨病機(jī)以血瘀為本，氣血虧虛，氣化失常，膀胱失權(quán)。治以調(diào)氣活血，溫腎利尿，處方：姜半夏15 g，柴胡8 g，陳皮12 g，茯苓12 g，炙甘草12 g，浙貝母10 g，干益母草10 g，鹽澤瀉12 g，鹽車前子12 g，桔梗12 g，紫蘇梗10 g（后下），肉桂10 g，益智仁12 g，滑石18 g（包煎）。方中姜半夏、陳皮、茯苓運(yùn)化水濕、健運(yùn)脾胃，浙貝母降氣化痰，紫蘇梗寬胸理氣，桔梗、柴胡開肺提氣，“一升一降”調(diào)達(dá)水液，津液得布，則三焦氣化暢達(dá)，寓有“提壺揭蓋”之意。益母草活血祛瘀，除離經(jīng)之血，肉桂、益智仁溫腎補(bǔ)陽，膀胱氣化得力，澤瀉、車前子、滑石利尿通淋。服14劑后小便澀滯得到改善，膿性分泌物明顯減少，晨起干嘔明顯減輕，偶有咳嗽。該患者曾失血過多，久臥納差，故后原方去浙貝母，加熟地黃12 g，當(dāng)歸12 g，懷牛膝15 g，貧血癥狀得到改善，喉中痰涎消失，復(fù)查膀胱殘余尿量50 mL。

4 發(fā)皇古義，融匯新知

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SCI導(dǎo)致的NB管理有很成熟的理論，分為非手術(shù)治療［17］、手術(shù)治療［18］及干細(xì)胞移植治療［19］。而在介入導(dǎo)尿管和抗生素之前，NB常常是SCI患者致死原因之一，非手術(shù)方法管理膀胱的方法包括間歇性導(dǎo)尿、口服藥物、肉毒素注射、恥骨上導(dǎo)管。“提壺揭蓋”核心藥物麻黃含生物堿、黃酮類、揮發(fā)油、酚類等成分，尤其是d-偽麻黃堿，具有利尿作用，麻黃堿可平喘利尿［20］。近代曹穎甫對“提壺揭蓋法”純熟運(yùn)用體現(xiàn)在桔梗、杏仁兩味，并在《金匱發(fā)微》中闡述小便不通的水腫脹滿，當(dāng)因勢利導(dǎo)，余邪則清，開通肺氣則里氣通［21］。桔梗始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，功著于華蓋之臟，有“諸藥舟楫”之稱，性味苦、辛，能載藥上浮，亦能引苦泄峻下行。現(xiàn)代藥理學(xué)研究其成分含有皂苷類、黃酮類、酚類、甾醇類、多糖類和聚炔類化合物外，還含有豐富的氨基酸、揮發(fā)油、無機(jī)元素等，具有鎮(zhèn)痰、祛咳作用［22］。但中藥方劑的運(yùn)用絕對不是現(xiàn)代藥理簡單疊加，一定要以扎實(shí)的中醫(yī)理論為指導(dǎo)，苦辛通降藥味想要發(fā)揮助肺利尿的作用，必須配伍得當(dāng)，升降開通，一升一降［14］。有回顧性隊(duì)列研究顯示，尿路感染的相關(guān)因素有神經(jīng)源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量、膀胱壓力［23］，中藥復(fù)方制劑、針灸、點(diǎn)穴療法，辨證施用均能減少膀胱殘余尿、縮短自主排尿時(shí)間。越婢湯能夠改善膀胱Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量，從而改善膀胱不穩(wěn)定狀態(tài)，為“提壺揭蓋”提供理論依據(jù)［24-25］。提壺揭蓋、溫腎通脈、營養(yǎng)榮衛(wèi)的治則、治法應(yīng)該融會(huì)貫通，具體辨證加減，尤其是伴有肺氣不宣、三焦失瀆的NB患者，提壺揭蓋之法不乏為一個(gè)很好的切入點(diǎn)，對中西醫(yī)結(jié)合治療SCI伴NB的患者大有裨益。