吳菊英 李永亮 曹 云

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病證統(tǒng)稱血證［1］。血證總的病機是血不歸經(jīng)［2］，亦稱血不循經(jīng)。臨床多見于因氣虛、血虛、陰虛氣逆、火熱等原因引起的吐血、衄血、咳血、便血、尿血、紫斑等［3］。清代醫(yī)家陳士鐸所編著的《石室秘錄》共載治病方法一百二十八門，馬弘儒稱其“無法不備，無法不妙”“用藥正大，立方神奇”；呂道人在序中稱之為“無方不神，無論不異”之“青囊之術”［4］。其中有《血治法》一門，提出了“論治血宜順性”之順氣歸經(jīng)法，現(xiàn)結合其在《辨證錄》中記載之相關條文，分析如下。

1 血證的病因病機

《血治法》云“血治者，乃血病不肯歸經(jīng)，或上或下，或四肢皮毛，各處出血者是也”。指出各種非生理性出血，均由血不歸經(jīng)引起，“是周身無非血路，一不歸經(jīng)，自然各處妄行，有孔則鉆，有洞則泄，甚則吐嘔，標出于毛孔，流出于齒縫，滲出于腹臍，而不只大小便之出也”。與現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學》所講血證概念基本相同。

氣為血帥，氣能行血、統(tǒng)血、生血?！鹅`樞·決氣》篇說“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇更有“故血之與氣，異名同類焉”［5］，認為血亦是氣變化而來。故血不歸經(jīng)的原因是氣不歸經(jīng)——氣逆則血逆，氣虛則統(tǒng)血無權，血道壅塞則氣郁生火，皆可導致血不歸經(jīng)。

1.1 氣逆則血逆

陳氏認為，血證“未有不本之火者也”?；鹗t氣機逆亂，血隨氣妄行而不歸經(jīng)?；鹩刑搶崳簩嵒鹩赏舛耄蚋惺苁顭岫拘?，或因憂思恚怒而發(fā)，或過食辛辣厚味而起，實火為患，燔灼炎上，生風動血，火熱傷絡，氣逆迫血妄行而引發(fā)血證，又最易耗氣傷陰，最后難免導致陰傷而不足，虛實火夾雜；虛火自內(nèi)而生，可由飲食不節(jié)，勞倦過度過耗腎精，或久病傷陰，亦可因熱病出血過多，因實致虛。腎水不足，火無所藏，四處作亂，氣隨火逆，血妄行而不歸經(jīng)?；鹗饽媸茄C的主要病機［6］。

1.2 氣虛不能攝血

氣虛可由素體虛弱，或勞倦過度傷氣，或久病后正氣耗損，氣虛則固攝無權，血得熱而妄行不能歸經(jīng)；又或火熱氣逆，迫血妄行，血大出而氣隨血脫，氣脫不能固攝又加重出血。故氣虛出血也有火熱的因素。

1.3 氣郁而血阻

氣郁是指氣血運行的經(jīng)脈中有病理因素阻滯，如血證大家唐容川所云“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機”［7］?；蛲夂肭?，稽留經(jīng)脈；或痰濕阻絡；或因血虛不運成瘀而氣塞；或因情志不舒而氣滯；導致氣機運行不暢，氣郁易化火，血得火妄行，亦不能歸經(jīng)。無論虛實，血證的基本病機皆因氣機不能順暢運行而血不能歸經(jīng)所致，故順氣歸經(jīng)法貫穿在陳氏所有血證治療的過程中。

2 順氣歸經(jīng)法內(nèi)涵

《血治法》中提及治法“血宜順其性而不宜拂”，當“順其性而引其歸經(jīng)”，即順氣歸經(jīng)法。這里的“歸經(jīng)”是“循經(jīng)”的意思。一味地止血，就如以石壓草，雖一時止，而草必尋找空隙突破而出，終不能治本。篇中生動地將治血證比喻成“與強橫之人同行”“少拂其意，便懷慍怒……必致斗毆，皮碎血流……若贊揚稱頌，順其性而與之飲食，則同群相得，轉得其氣力，以助我匱乏”，體現(xiàn)了中醫(yī)以“和”為貴的思維。早在明代的繆希雍就認識到“宜行血，不宜止血”［8］。若一味地止血塞流，即使勉強止血，亦可能如張錫純所言“經(jīng)絡瘀塞，血止之后，轉成血痹虛勞之證”［9］。血之性當行而不能妄，當寧而不能滯。不行則滯，妄行則損。血得寒則凝，得熱得行，故血過熱者，當寒不能過寒，《素問·調(diào)經(jīng)論》篇有“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”［10］。血寒者，當溫而不能熱，得熱則妄行，只有“中”才能“和”?！爸轮泻?，天地位焉，萬物育焉”。（《禮記·中庸》）氣行則血行，氣妄則血妄。故《醫(yī)貫·血癥論》說“血隨乎氣，治血必先理氣。”

2.1 治血當理氣，氣順血自和

針對出血之機為火旺氣逆者，清其火則氣順；氣虛不攝血者，補其氣則血歸經(jīng)；氣郁而血阻者，則當于行氣的同時，清除經(jīng)脈中的氣滯、痰濕、瘀血等病理因素，使氣血能在經(jīng)脈中暢順運行。血證在行氣順氣的同時，亦當止血斂血。如果過用寒涼止血，血得寒則凝滯不行，難以歸經(jīng)；但如果一味地行氣活血，則又恐加速出血之癥。必須斂中有行，行中有止，順其性，引血歸經(jīng)，從而達到一個動態(tài)平衡，才能氣順血和。

2.2 治氣當治火，火消氣自順

無論氣虛、氣逆還是氣郁，血證皆本于火。故欲治氣，先須降火。然火有虛有實，實火可瀉，而不可久瀉；虛火宜引，引火歸原。陳氏認為，命門為十二經(jīng)之主，居腎水中，藏真火，火非水不藏，亦非水不生，“水與火蓋兩相生而兩相藏也”。故“火之過旺，水之過衰也。水衰不能濟火，則火無所制，必焚沸于十二經(jīng)。不受益而受損矣”。（《外經(jīng)微言·命門真火篇》）“虛火宜引，而引火之藥，多是辛熱之味，恐反有助逆之慮，不若壯水以鎮(zhèn)陽火之為得也”。虛火旺的原因是水少不能制火，補水則火得所藏，火靜而氣自順?！盎鸬盟瑲獾盟怠?，氣順血自止。

3 順氣歸經(jīng)法應用

在《辨證錄·血癥門》及《辨證錄·婦人科》中，陳氏針對各血證不同病因病機如氣逆、氣虛、氣郁等采用相應方法，如清熱降氣、補水消火、補氣、補血消瘀、化痰濕、解郁等方法順氣歸經(jīng)。具體分析如下。

3.1 氣逆火旺出血

3.1.1 實火氣逆出血 實熱火盛由外而來，起病多急，出血量大，色鮮紅，多伴有口渴、發(fā)熱、尿黃、舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)等癥狀。治療當清熱瀉火，順氣歸經(jīng)。清瀉實火需辨清具體臟腑而針對性地用寒涼藥清火，如清心火用黃連、梔子，清胃火用石膏、大黃，清肺火用黃芩、石膏，清肝火用黃芩、梔子、牡丹皮，清腎火用生地、黃柏等。而火熱出血一般來勢兇猛，出血量大，故容易導致血脫津傷而引發(fā)虛火，在治療時常虛實兼治。如治療腎中實火挾心包相火上沖引發(fā)的“吐黑血者”，因腎火不可瀉，轉瀉其子肝，方用“兩瀉湯”，用白芍、玄參養(yǎng)肝血補腎水而消火，用炒黑的梔子清瀉實火止血，用地骨皮、牡丹皮既可滋腎陰清虛火，又斂浮游之火歸原，引血歸經(jīng)以寧血。又如治療暑邪犯胃而狂嘔血塊者，用石膏、大黃、青蒿清暑熱，再用麥冬、玄參、當歸養(yǎng)陰清熱，加黑荊芥引血歸經(jīng)。火消氣自順，氣順而血歸經(jīng)。需要注意的是苦寒泄熱藥只可暫用，久用則脾胃受損，病易寒變。

3.1.2 虛火氣逆出血 虛火主要指腎水不足，腎火無所藏而上越為患。一般起病較緩，常反復出血，日輕夜甚，常伴有頭暈、耳鳴、顴紅、潮熱、盜汗、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、苔少、脈細數(shù)等陰虛癥狀。治療當視火之所及臟腑補水消火，順氣歸經(jīng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚醒浴盁嵋趦?nèi)，平以咸寒，佐以苦甘”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》中亦有“若陰微陽強，相火熾盛，以乘陰位，為血虛之病，以甘寒之劑降之”。咸能入腎，性寒能清熱涼血瀉火，味甘能補，故治虛火、補水、消火的藥物多為性味甘寒之藥，如能入心、肺、肝、腎經(jīng)的生地黃；能入肺、心、胃經(jīng)的麥冬；入肺、胃、腎經(jīng)的玄參；入肝、腎經(jīng)的墨旱蓮等。

如因久吐血而傷肝腎者，龍雷之火克脾胃，挾血而逆沖于肺，隨口而出。治療用腎肝肺同補的“三臺救命湯”，其中“熟地補腎以滋肝、麥冬清肺胃之火以平肝、丹皮去肝中浮游之火，又能引上焦之火下歸于腎臟，使血歸經(jīng)也”。又如咯血痰中有血絲者，其人日微夜甚，咳不能眠，此為心腎之火犯肺，水中兼有火氣，故痰中見血絲，方用肺、腎、心同治的化絲湯，其中熟地黃、玄參滋腎水退腎火，麥冬、沙參滋心肺之陰退心肺之火，貝母、茯苓、蘇子降氣化痰，地骨皮降浮火入腎中，黑荊芥引血歸經(jīng)。水足火自藏，火消則氣順血和。

由于陰虛多由久病所致，而腎水易耗難生，故陳氏在《本草新編·茜草》中言“但既引入于各經(jīng)，即當以補陰之藥繼之，則血安而不再沸。否則，血證未嘗有不再發(fā)者也”。強調(diào)了引血歸經(jīng)之后還要繼以補陰之藥，腎水足則火藏，血自安寧。麥味地黃湯是陳氏“補水以消火”治療血證的代表方，亦是血證后期用以養(yǎng)陰寧血的常用方。

3.2 氣虛火旺出血

氣虛出血多由實火出血過多，氣隨血脫而來，也可由久病氣損而致。常病程緩慢而遷延，反復出血，并伴有神疲乏力、少氣懶言、心悸氣短、頭暈目眩、面色萎黃或蒼白，舌淡脈弱等氣虛癥狀。治療當補氣攝血生血，引血歸經(jīng)。陳氏常活用“當歸補血湯”補氣生血攝血，加人參、白術健脾益氣。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，人參也是“味甘微寒”。只有微寒，血才能止，人參亦是陳氏治血證常用之藥。而氣虛易致血瘀，故常用黑荊芥、三七根等斂血行血，活血化瘀以引血歸經(jīng)。

如“一時狂吐血”者，因一時血出太過，氣隨血脫，有形之血不能速生，無形之氣所當急固，故急用當歸補血湯固氣、補氣、生血加黑荊芥引血歸經(jīng)治療。在治療因氣虛不攝血，而血熱妄行，散走九竅的九竅流血患者時還是用當歸補血湯加人參、白術補氣固血，加生地涼血止血，再加黑荊芥引血歸經(jīng)。而皮毛中出血者（又稱肌衄、紫斑，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的紫癜），為腎水虧而肺氣不固，火乘隙而外越所致，治療以補肺氣、益腎水，肺氣固則皮毛堅，腎水益則腎火安。方用肺腎兩益湯：用人參或黃芪補肺氣，麥冬益肺金，熟地填腎水，金水相資，用三七根因其氣微寒善止血，又味甘辛似人參而具補性，味辛能散能行，可補氣行氣以生血行血，能補能通，能止能行，有“止血不留瘀，化瘀不傷正”之稱，陳氏稱之為“止血神藥也”。氣順水足血自寧。

3.3 氣郁生火出血

氣郁易生火，引起出血，常色暗、黏稠。外寒客經(jīng)者常伴有惡寒怕冷、拘急疼痛、舌淡苔白、脈沉弦等癥；肝郁氣滯者常伴有抑郁易怒、胸脅脹痛、口苦咽干等癥；痰阻氣郁者常伴有乏力、咽有異物感、苔白脈滑等癥，血虛氣郁者常伴血瘀、面色無華、頭暈目眩、舌淡苔白、脈細等癥［11］；血瘀氣郁者一般伴有心煩易怒、局部刺痛、舌紫暗、脈弦澀等癥。治療當視引起氣郁的病因：外寒入侵經(jīng)脈者當用附子、艾葉等溫陽散寒行氣；肝郁氣滯者常用柴胡、郁金、香附舒肝解郁；痰濕阻絡者當用半夏、芥子等化痰去濕；血虛者當用“四物湯”等養(yǎng)血［11］；瘀血阻絡者當用三七、茜草、黑荊芥等行氣活血化瘀。經(jīng)脈通暢，氣順而血自歸經(jīng)。

如在《辨證錄·婦人科》中陳氏治療婦人經(jīng)水過多癥時云其病機“不知血歸于經(jīng)，雖旺而經(jīng)亦不多；血不歸經(jīng)，雖衰必過多”。故治法“宜大補，引血歸經(jīng)”，方用四物湯加味。其中除四物湯之外，加白術、荊芥，補中有利；加山茱萸、續(xù)斷，止中有行，則“血足，經(jīng)歸而血凈”。此癥因血虛肝失所養(yǎng)而氣郁生火，血得郁火而不歸經(jīng)；血虛不運又易生瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣機不暢更添郁火，治療當補血化瘀行氣。方中白術可健脾益氣去濕，利腰臍之氣，疏通水火通行之道，黑荊芥黑可止血，性溫味辛能散寒行氣，并入血“通血脈，逐邪氣，化瘀血，除濕痹，破結聚”，為陳氏常用之引血歸經(jīng)專藥。

4 結論

順氣歸經(jīng)法是陳氏治血證時常用的基本方法。針對血證火盛的病機常用補水消火法，加用引血歸經(jīng)之法，順氣和血，療效顯著，即使對于一些危急重癥，常常能快速取效，可惜各代醫(yī)家對此法論述較少，其用藥思路值得我們學習并驗之臨床。現(xiàn)代醫(yī)學中的因造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，如再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜等都有衄血或內(nèi)臟出血癥狀，以及呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)等慢性疾病引起的出血性疾病，如“胃出血”“腦出血”“尿血”等內(nèi)臟出血也可參考借鑒。