王國(guó)盛 張新元

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于多種原因?qū)е滦呐K的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，引起心室舒縮功能障礙，從而出現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征，臨床以呼吸困難、疲乏和液體潴留等為主要特征［1］。而經(jīng)內(nèi)科優(yōu)化治療后，心衰癥狀仍持續(xù)存在或進(jìn)展，且需反復(fù)長(zhǎng)期住院，即為難治性心力衰竭（RHF）又稱(chēng)頑固性心力衰竭［2］。它可能表現(xiàn)為心臟終末期癥狀，但其中更多是由于考慮不周、治療不力或處理不當(dāng)?shù)纫蛩厮?，通過(guò)糾正可逆性病因和合理調(diào)整診療方案，有可能挽回患者生命并康復(fù)出院。目前，西醫(yī)以利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑等藥物治療為主，但長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至引起心衰惡化。而中醫(yī)可明顯緩解心衰癥狀，改善患者心功能，預(yù)后較好，卻起效較慢。中西醫(yī)結(jié)合兼顧療效與低副作用，為更好發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)RHF的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)

在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有RHF的病名，依據(jù)其癥狀及發(fā)病特點(diǎn)可將其歸于“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰與外邪、七情、飲食和勞倦體虛等因素有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)家基于臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)心衰的病因病機(jī)有獨(dú)到見(jiàn)解。其中，李可老先生認(rèn)為陽(yáng)虛是心衰的根本［3］。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出心衰的病機(jī)與五臟有關(guān)，且與脾關(guān)系密切。心脾失調(diào)，痰瘀則生，痰與瘀互為因果，共同致?。?］。陳可冀等［5］總結(jié)出心衰病機(jī)為“虛”“瘀”“水”。當(dāng)前，越來(lái)越多的研究者在心衰理論的基礎(chǔ)上對(duì)RHF有了更深的認(rèn)識(shí)和理解。黃永生教授認(rèn)為心腎陽(yáng)虛、肺肝血瘀是RHF的病機(jī)，治療關(guān)鍵在于挽救心陽(yáng)，并以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五味入五臟理論為基礎(chǔ)，提出使用“酸、甘”藥物治療RHF［6］。張何璐等［7］提出RHF病機(jī)特點(diǎn)為本虛過(guò)極、標(biāo)實(shí)夾雜，其中本虛以大氣下陷，標(biāo)實(shí)以痰飲水瘀互結(jié)互化。治療當(dāng)以氣為樞，調(diào)和陰陽(yáng)，五臟并治，標(biāo)本兼顧。徐浩教授認(rèn)為RHF以陽(yáng)虛為本，血瘀、水濕、痰飲為標(biāo)，治療當(dāng)以溫陽(yáng)益氣為主，多法合參，內(nèi)外并治［8］。翁維良［9］從“氣（陽(yáng)）”“血”“水”立論探究其虛實(shí)夾雜之病機(jī)，病位在心，與多臟腑相關(guān)。方統(tǒng)念等［10］認(rèn)為RHF病機(jī)為陽(yáng)虛為本，五臟相關(guān)，氣血失常。故臨床以溫壯陽(yáng)氣，標(biāo)本兼治為治療大法，注重調(diào)脾護(hù)心、調(diào)肝開(kāi)郁，強(qiáng)調(diào)間者并行，甚者獨(dú)行，中西并重。劉中勇［11］教授認(rèn)為RHF以氣虛陽(yáng)虛為本，由于正虛邪實(shí)交互錯(cuò)雜，互為影響，以致正氣愈虛，邪氣愈實(shí)，如此惡性循環(huán)終致RHF。RHF病位主要在心，涉及其余四臟，而RHF之所以難治也正是由于其惡性循環(huán)、涉及多臟器，這也是與普通心衰的最大區(qū)別。可見(jiàn)，RHF多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，常兼陰虛、陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)則以血瘀為主，多見(jiàn)痰、飲等。根本病機(jī)為心氣不足，心陽(yáng)虧虛。病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)，尤以腎為關(guān)鍵。

1.2 辨證分型

周炳文認(rèn)為RHF可以分為心腎陽(yáng)虛、脾陽(yáng)不振、氣不化水證和肺失通調(diào)、脾不健運(yùn)、肝郁氣滯證兩個(gè)證型［12］。李志教授則認(rèn)為RHF可以分為痰瘀互結(jié)證、陽(yáng)虛水泛證、陰虛水腫證及心神失養(yǎng)證［13］。張洋等［14］認(rèn)為RHF早期以氣虛血瘀證和痰濁閉阻證為主，后期多見(jiàn)瘀阻心脈證和痰瘀互結(jié)證。黃琳等［15］通過(guò)對(duì)232例RHF患者中醫(yī)證候調(diào)查分析，得出其中醫(yī)證候要素最多的是氣虛，其次為血瘀、水飲、陽(yáng)虛、陰虛、痰濁，并由此聚類(lèi)出5個(gè)基本證型，即氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、氣陰兩虛證，水飲內(nèi)停證及痰瘀互阻證?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程的不同階段，其中醫(yī)證候分布特點(diǎn)也有所不同。提出RHF以氣虛血瘀證、陽(yáng)氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，且每個(gè)證型可兼見(jiàn)水飲證和痰濁證。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RHF的認(rèn)識(shí)

2.1 RHF難治的原因

RHF之所以難治，往往是由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正其潛在的因素［16］。首先判斷心衰診斷是否正確，勿將其他疾病所導(dǎo)致的呼吸困難或水腫誤診為心衰，可行心臟相關(guān)檢查以明確診斷。然后分析是否存在可去除的誘因或可逆性病因，如感染（特別是呼吸道感染）、妊娠、心律失常、甲亢、貧血等，尤其注意其基礎(chǔ)疾病，如心瓣膜病、某些先心病等是否已行相應(yīng)的手術(shù)治療。最后梳理心衰處理措施是否恰當(dāng)，包括利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑等藥物使用是否合理，電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)是否糾正，是否嚴(yán)格限制水、鈉攝入，是否使用影響心功能的藥物等。

2.2 RHF的診斷與識(shí)別

RHF可能表現(xiàn)為心臟終末期癥狀，但許多患者經(jīng)過(guò)調(diào)整、優(yōu)化治療方案后，由“難治”變?yōu)椤翱芍巍?。因此，明確診斷至關(guān)重要。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）心力衰竭管理指南推薦了11條識(shí)別RHF的線(xiàn)索：1）既往1年內(nèi)因心衰住院或急診就診≥2次；2）腎功能出現(xiàn)進(jìn)行性惡化；3）無(wú)其他原因?qū)е碌捏w重下降；4）由于低血壓或腎功能惡化而無(wú)法耐受ACEI者；5）因心衰或低血壓而無(wú)法耐受β受體阻滯劑者；6）長(zhǎng)期收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；7）穿衣、洗澡等運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致呼吸困難需休息者；8）由于呼吸困難或乏力而不能平路走一個(gè)街區(qū)者；9）需要不斷增加利尿劑以維持容量狀態(tài)；10）進(jìn)行性血鈉下降，＜133 mmol/L者；11）已植入的ICD頻繁放電者。

3 臨床治療

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 經(jīng)典方治療RHF 經(jīng)典方源于古代經(jīng)典醫(yī)籍，經(jīng)歷代醫(yī)家長(zhǎng)期使用，并沿用至今，現(xiàn)代臨床仍廣泛采用，其療效確切，現(xiàn)代醫(yī)家古方今用，治療RHF效果明顯。蓋鳳昌等將120例RHF患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組用常規(guī)西藥治療，治療組用參附湯合五苓散加減佐以少量活血化瘀藥治療［17］。結(jié)果對(duì)照組有效率為78%，治療組有效率為93.4%，說(shuō)明參附湯合五苓散加減佐以少量活血化瘀藥治療RHF療效明顯，標(biāo)本兼治，癥狀緩解，生活質(zhì)量改善。周宜軒教授注重溫煦陽(yáng)氣，心腎同治，以益氣溫陽(yáng)、溫補(bǔ)心腎、活血利水為治療大法，運(yùn)用真武湯加減治療RHF，在緩解患者胸悶憋氣、肢體浮腫等癥狀方面，獲效顯著［18］。嚴(yán)夏教授認(rèn)為氣血水同治，以通陽(yáng)化氣、化瘀通絡(luò)為治療原則，在用真武湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減治療RHF的基礎(chǔ)上尤為重視蟲(chóng)類(lèi)藥物的應(yīng)用，因其多入血脈經(jīng)絡(luò)，對(duì)治療心血管疾病方面優(yōu)勢(shì)明顯［19］。李可老先生基于“本氣先虛，外寒內(nèi)飲”的病機(jī)，活用小青龍湯加減，以通陽(yáng)散寒，扶正托透為治法，固本與開(kāi)解并用，可獲良效［20］。

3.1.2 自擬方治療RHF 部分現(xiàn)代醫(yī)家在繼承與總結(jié)前人醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬驗(yàn)方治療RHF也收效甚豐。田中麗等［21］將120例RHF患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組口服西藥抗心衰治療，觀察組予以加減溫陽(yáng)化瘀利水湯（黨參30 g，黃芪、益母草、茯苓各20 g，白術(shù)、丹參各15 g，車(chē)前子、澤瀉各12 g，附片、桂枝各10 g，生姜3片、炙甘草3 g）。結(jié)果觀察組BNP、左心射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末期內(nèi)徑改善均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明加減溫陽(yáng)化瘀利水湯治療RHF，能有效緩解患者癥狀，改善心功能，延緩病情進(jìn)展。吳慶昕等［22］將65例RHF患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予西醫(yī)治療，觀察組使用益氣強(qiáng)心湯（黃芪30 g，炮附子、丹參、葶藶子、茯苓、白術(shù)、人參各15 g，白芍、延胡索、三七、干姜各10 g）。結(jié)果觀察組血壓、心率及中醫(yī)證候積分均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明益氣強(qiáng)心湯治療RHF效果顯著，可有效改善患者血壓及心率，提高其生活質(zhì)量，取得滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效。

不論中醫(yī)經(jīng)典方還是現(xiàn)代醫(yī)家自擬方治療RHF，雖然療效顯著、預(yù)后較佳，但是依然存在療效緩慢、患者認(rèn)可度低等問(wèn)題。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 藥物治療 1）利尿劑的應(yīng)用。RHF患者會(huì)有明顯的水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂，而且往往存在利尿劑抵抗［23］。（1）嚴(yán)格控制24 h液體出入量，使出量多于入量500～1 500 mL。（2）RHF患者常合并缺鈉或稀釋性低鈉血癥，以致頑固性水腫很難消除，需予以糾正。通過(guò)靜脈或口服補(bǔ)充鈉鹽糾正缺鈉性低鈉血癥。嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入以解決稀釋性低鈉血癥情況，必要時(shí)可使用托伐普坦治療，既可減少液體潴留，又能糾正低鈉血癥。（3）RHF患者存在利尿劑抵抗的處理措施：增加襻利尿劑劑量；靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注；2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，也可加用血管升壓素V2受體拮抗劑；使用可以增加腎血流的藥物，以此來(lái)改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確；糾正低血容量、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等；超濾治療。2）血管擴(kuò)張劑。重組人腦利鈉肽具有利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)和交感神經(jīng)、拮抗垂體后葉素、保鈉、保水、升壓作用，有利于降低循環(huán)血容量和體循環(huán)阻力，從而減輕RHF患者心室前、后負(fù)荷，改善患者腎臟血液供應(yīng)，已廣泛應(yīng)用于RHF的治療［24］。3）正性肌力藥。左西孟旦是一種鈣增敏劑，其能夠增強(qiáng)心肌收縮力而不加快心率，增加心排血量而不增加心肌耗氧量，降低心臟充盈壓，擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，改善冠狀動(dòng)脈和腦血流灌注［25］。研究表明，左西孟旦治療RHF安全有效，對(duì)其他正性肌力藥耐受或正在使用β受體阻滯劑者仍可使用。Omecamtiv mecarbil（OM）是心肌肌球蛋白的激動(dòng)劑，它是一種新型正性肌力藥物。它可以增加心肌收縮力，同時(shí)不影響心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度或心肌耗氧量［26］。最新研究GALACTICHF試驗(yàn)結(jié)果顯示，使用新型心肌肌球蛋白激活劑OM能夠選擇性增強(qiáng)心臟功能，它可以降低收縮性心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和再入院率，提高心衰患者的射血分?jǐn)?shù)并改善臨床結(jié)局，且OM在心衰患者中的使用安全有效，有望在RHF患者中獲益。4）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用。RHF患者對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑類(lèi)藥物耐受性較差，一旦液體潴留緩解，ACEI/ARB和β受體阻滯劑應(yīng)從極小劑量開(kāi)始使用。推薦在RHF患者中使用ACEI/ARB或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、聯(lián)合β受體阻滯劑及在特定患者中使用醛固酮受體拮抗劑的治療策略，從而降低RHF的發(fā)病率和死亡率。

3.2.2 非藥物治療 1）機(jī)械輔助裝置（VAD）。主要作為心臟移植前的過(guò)渡治療，甚至部分嚴(yán)重心衰患者的替代治療［27］。近年來(lái)機(jī)械輔助循環(huán)治療RHF已取得不錯(cuò)效果。尤其是軸流泵的廣泛應(yīng)用，VAD已成為治療RHF的重要手段。目前VAD已逐漸由移植過(guò)渡手段轉(zhuǎn)向最終治療手段。近10年來(lái)，VAD治療的RHF患者的生存率不斷提高，VAD支持的移植過(guò)渡患者1年生存率明顯接近心臟移植患者。2）心臟移植。主要用于心功能?chē)?yán)重受損而又無(wú)其他治療手段的重度心衰患者。在過(guò)去的半個(gè)世紀(jì)里，心臟移植一直是治療RHF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)前，全球每年約完成5 500例心臟移植手術(shù)［28］。據(jù)國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，心臟移植后的中位生存期為10年，而對(duì)于那些已經(jīng)存活1年的患者來(lái)說(shuō)，中位生存期則增加到14年。但由于供體提供受限，臨床推廣困難，難以在國(guó)內(nèi)普及。3）其他。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是目前最成熟也是應(yīng)用最廣泛的機(jī)械輔助循環(huán)方法，它可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心排血量，在臨床中被廣泛應(yīng)用于輔助治療心衰［29］。RHF患者通常合并Ⅰ型呼吸衰竭，體外膜肺氧合（ECMO）可對(duì)呼吸和（或）循環(huán)功能不全的危重患者進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持。右心房的血液大部分經(jīng)過(guò)導(dǎo)管被引流入ECMO中，充入氧氣，加熱并泵送回到動(dòng)脈循環(huán)，使左心室前負(fù)荷降低，心排血量下降［30］。由于ECMO能夠提供強(qiáng)大的血流輸出功能，短期可以完全接管衰竭的心臟功能，為治療和心臟恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。ECMO也可以幫助患者過(guò)渡到器官移植或者是過(guò)渡到置入長(zhǎng)期的循環(huán)輔助裝置。ECMO已成為一種治療晚期心衰的重要手段，提高RHF患者的生存率［31］。此外，還可以通過(guò)干細(xì)胞移植及基因治療等手段治療［32］。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來(lái)，中西醫(yī)聯(lián)合使用治療RHF療效顯著，預(yù)后更佳。王靜如等［33］將88例RHF患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予左西孟旦進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。結(jié)果觀察組心功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組總有效率為93.18%，明顯高于對(duì)照組的77.27%。可見(jiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合左西孟旦可降低NT-proBNP，調(diào)節(jié)血脂，保護(hù)心肌細(xì)胞。梁碧彥等［34］將80例RHF患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用破格救心湯（生附子30 g，生曬參、炙甘草、干姜、生龍骨、生牡蠣、磁石、川芎各30 g，生山茱萸60 g，桃仁12 g）進(jìn)行治療。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療的對(duì)照組，表明破格救心湯聯(lián)合西藥可有效改善患者的心功能，且中藥選材需考慮產(chǎn)地因素。曹俊達(dá)等［35］將53例RHF患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦等西藥抗心衰治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用參附注射液。結(jié)果觀察組總有效率為88.89%，優(yōu)于對(duì)照組的73.08%。相較于對(duì)照組，觀察組在心功能及炎性因子指標(biāo)方面均明顯改善。說(shuō)明參附注射液聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦可降低RHF患者神經(jīng)內(nèi)分泌及炎性因子水平，進(jìn)而延緩心衰惡化進(jìn)程。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療RHF可明顯改善患者心功能，減少不良反應(yīng)，延緩心衰發(fā)生發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié) 語(yǔ)

通過(guò)分析以往的研究資料，我們發(fā)現(xiàn)不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，對(duì)RHF的發(fā)病機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究，中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為RHF多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。治療則因證施方，以達(dá)到辨證論治、標(biāo)本兼治的效果。但是存在一些問(wèn)題：1）尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型及治療方案；2）缺乏大樣本的臨床研究；3）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)。西醫(yī)學(xué)者大多認(rèn)為RHF的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活、炎癥反應(yīng)、心室重構(gòu)等有關(guān)。其治療包括藥物治療和非藥物治療。同樣也有一些問(wèn)題：1）藥物不良反應(yīng)多；2）手術(shù)費(fèi)用昂貴，患者接受度不高；3）RHF的概念不明確，可細(xì)化疾病分型，以指導(dǎo)臨床用藥。中西醫(yī)結(jié)合治療RHF，不僅療效顯著、患者接受度高、臨床癥狀改善顯著而且最大限度地降低毒副作用，有助于提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。今后應(yīng)深入研究中西醫(yī)結(jié)合治療RHF的具體機(jī)制。此外，針對(duì)RHF患者心肌細(xì)胞的早期恢復(fù)，如何制定合理、有效的心臟康復(fù)方案值得探討。