唐文博 唐可清

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

緩慢性心律失常是指心室率小于60次/min的心律失常，包括竇性心動過緩、心臟傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等疾病，因心室率過慢會影響心臟對全身的血液灌注，患者可出現疲倦、乏力、頭暈、心悸甚至暈厥等癥狀。目前西醫(yī)治療本病的方案為口服提升心率藥物、安裝起搏器［1］。但西藥使用后會出現諸多副作用，起搏器因價格昂貴、電池壽命等問題，當前患者接受度及應用率較低。中醫(yī)內外治法治療本病有確切療效。本文通過綜述近年來中醫(yī)治療緩慢性心律失常的臨床研究進展，以期為中醫(yī)辨證治療本病提供依據。

1 病因病機

中醫(yī)學中并無緩慢性心律失常的病名，根據患者臨床表現，多將其歸為“心悸”“怔忡”，亦可納入“遲脈證”“眩暈”“厥證”等范疇。本病的發(fā)生多由體虛勞倦、感受外邪、情志失調、藥食不當等導致心之氣血陰陽虛損，瘀血、痰濁、寒邪等阻滯血脈引起［2］。其病位在心，與五臟相關［3］。

目前醫(yī)家公認本病病機為本虛標實，以本虛為主，兼見標實。趙鳳林［4］提出心氣虧虛、心血不足為發(fā)病之本，病久心主血脈機能失常、脈道不利，導致氣滯、血瘀為患。曾學文［5］認為心氣虛、心陽不振使血行無力，滯而成瘀、成痰，痰濁瘀血痹阻心脈，可使心臟虛損更甚。有觀點指出［6］本病發(fā)生的關鍵為氣陰兩虛造成絡虛不榮或絡脈瘀阻。魏中民［7］教授從少陰寒化立論，認為本病發(fā)生主要責之于寒，腎陽不足，無以蒸騰氣化，導致心陽不足、無力溫通血脈而致病。劉玉潔［8］根據張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中所述“宗氣”為“諸氣之綱領”，并且為“周身血脈之綱領”，提出病機關鍵為心陽虛、大氣下陷，從心、肺兩臟論治，重視調節(jié)心陽與“大氣”。張文高教授［9］指出心氣虛是發(fā)病之源，心腎兩臟陽虛為致病之本，本虛夾雜血瘀、寒凝、氣滯為患。

2 證治分型

當前緩慢性心律失常的中醫(yī)證型尚未完全統(tǒng)一。中醫(yī)辨證多屬以虛為主、虛實夾雜之證?！吨形麽t(yī)結合內科學》［10］將緩慢性心律失常辨證分為心陽不足、心腎陽虛、氣陰兩虛、痰濁阻滯、心脈痹阻5種類型。周亞濱教授［11］認為本病臨床中以心陽不振、肝腎虧虛、心虛膽怯、心脾兩虛等證型多見。有聚類分析［12］歸納總結治療緩慢性心律失常的高頻藥物功效，推斷認為臨床證型當以心氣虛證、心氣陰兩虛證、氣虛血瘀證多見。

本文根據近幾年文獻中出現的中醫(yī)證型，通過歸納總結，結合本病虛實夾雜的病機特點，重點對臨床常見的心氣（陽）虛證、心腎陽虛證、陽虛血瘀證、氣陰兩虛證的中醫(yī)辨治進行論述。

3 方藥論治

3.1 中藥辨治

3.1.1 心氣（陽）虛證 心主血脈，能推動血液在脈道中正常運行，心陽能溫煦血脈。心氣不足，帥血無力，心陽氣虧虛而不能溫煦心脈，以致出現一系列的臨床表現。治療上當補益氣血，養(yǎng)心復脈，根據病程長短及標實的側重不同，適當運用溫通與行滯之法［4］。佘靖［13］治療心氣（陽）虛證，以益氣溫陽、寧心安神為原則，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯為主方進行化裁，并強調脾腎兩臟在本病發(fā)展與預后的重要作用，重視保護腎精腎氣，并闡述固護脾胃的重要性。李穎［14］從益氣溫陽入手，根據心陽虛證病機演變特點，指出心陽不振可兼有亡陽以及心陽虛衰能引發(fā)陰陽兩虛之證，運用仲景桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯以及桂枝加龍骨牡蠣湯，臨床獲得滿意療效。劉玉潔［15］治療心氣虛損之證，以益氣養(yǎng)心為法，自創(chuàng)補心氣方（藥物包括西洋參、龍眼肉、山茱萸肉、白芍、當歸、炙甘草），并結合現代人飲食、生活特征，重視肝脾兩臟在發(fā)病中的作用。有研究［16］運用經驗方律升心康方加減治療心陽虛型緩慢性心律失常，患者的24 h總心率、平均心率及最慢心率均較治療前提高，且觀察組結果優(yōu)于對照組，觀察組中醫(yī)證候療效總有效率（97.5%）高于對照組（81.25%），差異均有統(tǒng)計學意義。由此可見，治療本證當以益氣溫陽為治療大法，氣復則血行，溫陽可除滯。

3.1.2 心腎陽虛證 心氣虧虛，久則累及心陽，導致心陽氣不足，失其溫運。腎陽為一身陽氣之根本，有“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”之說。故心陽虧虛致腎陽氣虧虛，心腎陽氣俱虧，無力鼓動血行，亦不能溫煦血脈，使脈行遲慢，或失其節(jié)律。甘羽茜［17］認為腎陽虛弱，心陽失去腎中真火之助，心神失溫，以致本病發(fā)生，治當溫補心腎，以麻黃附子細辛湯合金匱腎氣丸化裁。有研究［18］運用真武湯治療心腎陽虛型緩慢性心律失常，觀察組證候有效率較對照組高，結果顯示真武湯在改善患者心排血量、左室射血分數等心功能指標，降低血清C反應蛋白表達上亦有良好效果。鄒文娟［19］應用溫心穩(wěn)律湯，方中以肉桂補火助陽，干姜散寒、并制附子之毒，桑寄生補肝腎，黃連、丹皮清心除煩、防陽熱傷津，三七、丹參活血化瘀，甘松理氣止痛，醒脾健胃，炙甘草益氣復脈，調和諸藥，整方在中醫(yī)證候改善、臨床療效上效果確切，治療后治療組心率變異性指標，如R-R間期平均值標準差、相鄰R-R間期差值均方根遠低于對照組，全部竇性心搏R-R間期標準差水平顯著高于對照組。有研究顯示［20］，試驗組患者在對照組口服沙丁胺醇與阿托品的基礎上聯(lián)合人參湯加味，可有效提高心排血量、心臟指數等心功能指標，明顯改善乏力、眩暈、胸悶等癥狀，臨床療效優(yōu)于單純應用西藥治療，且未出現不良反應。亦有研究［21］應用阿托品聯(lián)合自擬溫腎養(yǎng)心湯治療心腎陽虛型緩慢性心律失常，在提升患者心率、緩解相關癥狀、提高生活質量及改善心理狀況上優(yōu)于單純口服阿托品治療。綜上，對于心腎陽虛證患者，治療上當溫補心腎，必要時配合西藥治療，使君相安位，各司其職。

3.1.3 陽虛血瘀證 當陽虛日久，血行遲滯，多夾雜血瘀為患。若陽虛不能制水，瘀血阻滯，氣機不暢，則兼見痰濁、水飲。李飛澤［22］創(chuàng)新性地從心-絡-腎出發(fā)，認為“遲脈證”病機當從“心虛失養(yǎng)，心被邪干”立論，指出“心虛”為少陰心腎兩臟陽氣虧虛，“邪干”為心絡被瘀血阻滯，心腎陽虛為發(fā)病之本，心絡瘀滯為致病之標，獨創(chuàng)通絡溫竇湯，以桂枝、鹿角膠、淫羊藿“三溫”，配伍地鱉蟲、全蝎、地龍“三通”，以溫治心腎二陽之虛，以通治血瘀之實。張立群［23］則從腎、心、脾三臟入手，推崇腎、心、脾“三陽致病”學說，重視瘀血在本病發(fā)生發(fā)展的作用，以益氣活血、溫陽通脈、健脾補虛為治療大法，采用溫陽活血復率湯治療，結合李東垣“脾胃虛則肺先受病”之說，兼顧保護肺氣。于開鋒等［24］運用自擬益氣溫陽、祛痰化瘀中藥顆粒劑（瓜蔞20 g，薤白20 g，清半夏 10 g，人參 5 g，川芎12 g，丹參15 g，降香10 g，砂仁9 g，枳實6 g，桂枝10 g，肉蓯蓉10 g，陳皮12 g，浙貝20 g，甘草10 g），使胸陽得振、痰瘀得化、心脈得復，在改善患者的生活質量與預后上均有良好效果。陳豫賢［25］運用參鹿復律湯聯(lián)合沙丁胺醇治療緩慢型心律失常（陽虛瘀阻證），治療組在證候緩解、心率提升、血流動力學改善方面均優(yōu)于對照組，結果顯示中西醫(yī)聯(lián)合用藥能有效降低患者迷走神經張力，增強交感神經張力，恢復心臟自主神經功能。在本證的治療上，溫陽與化瘀并舉，本虛與標實同治，往往可獲佳效。

3.1.4 氣陰兩虛證 本證系因思慮勞心過極，暗耗心之氣血，致陰血不足；氣陰兩虛使心失所養(yǎng)，心神不寧，故臨床多見心悸，脈則細弱或結，如《濟生方·怔忡論治》“夫怔忡者，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”。當前氣陰兩虛證的治療多應用炙甘草湯加減：方中以大量生地黃滋陰養(yǎng)血；炙甘草益氣復脈；人參、大棗補心脾，使后天氣血生化有源，并能止驚悸；阿膠、火麻仁、麥冬相伍，滋陰補血；桂枝、生姜辛溫，能溫通血脈，使脈律自復［26］。一項關于炙甘草湯的回顧性分析［27］表明炙甘草湯治療氣陰兩虛型緩慢性心律失常，在患者心率、癥狀緩解、心電圖改善方面，治療組均較對照組更優(yōu)。亦有研究［28］使用炙甘草湯與曲美他嗪共同治療緩慢性心律失常，結果證明中西醫(yī)方法結合治療本病療效確切。楊慶邦等［29］應用生脈散合人參養(yǎng)榮湯干預氣陰兩虛型患者，使患者機體達到陰陽平和狀態(tài)，在心率提升、臨床總有效率、治療滿意度上，觀察組均優(yōu)于對照組，且不良反應發(fā)生率更低。若氣血暗耗，瘀血內生，痹阻心脈，心脈不暢，則兼有血瘀為患。孫曉寧［30］使用由“生脈散”化裁而成的益心復脈顆粒治療氣陰兩虛兼血瘀者，結果顯示其可明顯提升患者平均心率、最慢心率、心搏總數，改善心律失常，緩解臨床癥狀，且安全性良好。王建霞［31］治療痰濁阻滯兼見氣陰兩虛患者，研究組在對照組口服阿托品、心寶丸基礎上，給予苓桂術甘湯合生脈飲加減，結果顯示研究組心率較對照組顯著提高，治療效果明顯優(yōu)于對照組。綜上，氣陰兩虛證者當以益氣養(yǎng)陰復脈為原則，根據兼證之不同，酌用化瘀、祛痰之法。

3.2 中成藥制劑

參仙升脈口服液能溫補心腎，活血化瘀，用于陽虛遲脈證。劉洪軍［32］使用參仙生脈口服液治療緩慢性心律失?；颊撸c服用阿托品的對照組比較，治療組患者心室率明顯提高。有研究［33］證明參仙升脈口服液聯(lián)用輔酶Q10能顯著緩解老年緩慢性心律失常患者的相關臨床癥狀。參松養(yǎng)心膠囊是以中醫(yī)絡病學說為基礎創(chuàng)制的，功能益氣養(yǎng)陰，活血通絡，寧心安神。葉維聰等［34］使用參松養(yǎng)心膠囊干預老年緩慢性心律失?；颊撸深A后治療組患者臨床癥狀評分均優(yōu)于對照組患者，治療組患者總有效率（83.33%）高于對照組患者總有效率（60.00%），并且在改善24 h動態(tài)心電圖指標方面有良好效果。心寶丸有溫補心腎，益氣助陽，活血通脈功效，主治心腎陽虛，血脈瘀阻導致的病證。有一項關于心寶丸的Meta分析［35］表明其對心腎陽虛，心脈瘀阻引起的緩慢性心律失常、病態(tài)竇房結綜合征等病癥有較好的臨床療效。養(yǎng)心定悸膠囊傳承仲景之炙甘草湯，在治療竇性心動過緩及房室傳導阻滯等緩慢性心律失常方面，其可提高患者心率，改善頭暈、心慌、黑矇、乏力等癥狀［36］。一項關于養(yǎng)心定悸膠囊的最新系統(tǒng)評價和Meta分析［37］指出養(yǎng)心定悸膠囊可能存在對心率的雙向調節(jié)作用，調節(jié)心動過緩和心動過速病理狀態(tài)，有效改善心律失?；颊咝穆?。

3.3 注射劑

參附注射液功效為回陽救逆，益氣固脫，可用于陽（氣）虛所致的怔忡。林惠川［38］運用參附注射液聯(lián)合阿托品治療緩慢性心律失常，相較僅口服阿托品的對照組相比，試驗組患者心率明顯上升，有較高臨床總有效率。現代藥理學研究［39］認為參附注射液治療心律失常的作用機制主要涉及改善血流動力學、抗凝血、抗炎、改善代謝等方面，肯定了其在治療緩慢性心律失常的效果。源于生脈散的生脈注射液，功能補氣養(yǎng)陰復脈，臨床用于氣陰兩虧、脈微欲脫引起的心悸。在相關臨床研究中［40］，對照組靜脈注射阿托品、β-腎上腺素，治療組在對照組基礎上注射生脈注射液，結果顯示治療組動態(tài)心電圖平均心率明顯快于對照組，在兩組患者臨床癥狀改善、治療總有效率上亦有明顯差異。對于心力衰竭合并緩慢性心律失常的患者，多應用心脈隆注射液治療。韓尊等［41］將心脈隆注射液與多巴酚丁胺進行療效對比，顯示觀察組總有效率顯著高于對照組；治療后觀察組患者N末端B型腦鈉肽前體、血肌酐、尿素氮水平較治療前和對照組明顯降低，心率、左室射血分數、24 h尿量均較對照組明顯提高。

3.4 由外而治

當前內治療法在緩慢性心律失常的治療上取得了顯著成效，中醫(yī)外治法也逐漸發(fā)揮重要作用。孫靜等［42］運用丹附溫陽化瘀方口服聯(lián)合中藥細末（肉桂、干姜、細辛、丁香、冰片、葶藶子）貼敷膈俞、膻中、至陽、心俞、內關，治療陽虛血瘀型緩慢性心律失?；颊撸委熃M中醫(yī)證候療效、動態(tài)心電圖療效，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；通過穴位貼敷使中藥利用度得到提高，同時減少其對肝臟的損傷。李飛澤等［43］治療該證患者，使用自擬溫陽通脈貼貼敷內關、膻中、膈俞，并配合口服通絡溫竇顆粒，結果顯示治療組中醫(yī)證候總有效率優(yōu)于對照組，且治療組平均心率及最慢心率均快于對照組。徐佳悅等［44］在對照組使用中藥飲片（益氣溫陽法）治療基礎上，給予治療組患者吳茱萸末貼敷雙側內關穴、膻中穴，結果表明吳茱萸末穴位敷貼配合中藥能在一定程度上提升患者24 h平均心率、縮短最長R-R間期，并較好地改善中醫(yī)證候。趙鳳林［4］取法炙甘草湯，以補氣養(yǎng)血、化瘀通脈為治則，自創(chuàng)寧心貼治療辨證為氣血虧虛的竇性心動過緩患者，取穴雙側內關、神門、足三里、心俞穴，臨床獲得滿意療效。瞿飛等［45］以益氣溫陽，活血復脈為原則，使用隔鹽灸膻中、神闕、關元穴，并配合口服右歸丸對治療組進行干預，治療后治療組在心率提升、臨床癥狀改善方面均優(yōu)于對照組，且無明顯的不良反應。

4 討 論

近年來緩慢性心律失常的臨床探討與實驗研究不斷深入，中醫(yī)藥在干預緩慢性心律失常上取得了一系列的進步。當代醫(yī)家根據疾病辨證、病機特點，守正創(chuàng)新，化裁應用經方辨治本病，古方今用，賦予經方新的生命力。隨著制藥工業(yè)發(fā)展，創(chuàng)新中藥劑型，研發(fā)出多種中成藥制劑與注射劑，不僅有較好的臨床療效，而且使用方便。有學者應用中藥穴位貼敷輔助治療本病，并取得較好的療效，為中醫(yī)外治法的實施提供了新思路。因此，中醫(yī)理論指導下的內外治法在辨證治療緩慢性心律失常上有廣闊的前景。但是，當前本病的中醫(yī)辨治分型未完全統(tǒng)一，不利于證型的規(guī)范治療。中醫(yī)學特點為整體觀與辨證論治，目前有研究應用中醫(yī)藥方法治療本病，但并未說明該研究納入的中醫(yī)證型，脫離了中醫(yī)的辨證原則。如今關于中醫(yī)藥如何在機體發(fā)揮作用的機理研究仍較少，還需進一步深入探索，借助客觀指標闡明中藥的具體作用機制。