高曉斌 趙 穎 張世琳 林榮秋

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

丹毒是由溶血性鏈球菌或者金黃色葡萄球菌感染引起的急性感染性皮膚病，又稱網(wǎng)狀淋巴管炎。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為此系血分有熱，與外感風(fēng)熱、濕熱、熱毒有關(guān)［1］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病屬于急性皮膚感染的范疇，常發(fā)病急驟，可累及皮膚表層、皮下組織內(nèi)淋巴管和皮膚周圍組織，本病初起時(shí)皮膚上出現(xiàn)一紅斑，隨后迅速蔓延成片，稍高出皮膚，邊界清楚，皮損處有紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，常伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀［2］。本病起病急、進(jìn)展快、預(yù)后較差，及早地明確診斷及治療可有效改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本文從中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法和中西醫(yī)結(jié)合治療等方面對丹毒的治療及研究加以整理和探討。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

隋朝巢元方在《諸病源候論》中明確提出“丹毒”的中醫(yī)病名并形象地描述了丹毒的臨床表現(xiàn)，即“丹毒，人身體忽然掀赤，如丹涂之狀故謂之丹”。此病好發(fā)于面部、胸腹部和下肢，據(jù)其發(fā)病部位分別稱為抱頭火丹、內(nèi)發(fā)丹毒、流火［3］。臨床上以下肢丹毒最為常見?！妒?jì)總錄》記載“熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”，指出血熱火毒為丹毒的內(nèi)在病因。而風(fēng)、濕、熱等外邪為其外在病因，皮膚破損、蚊蟲叮咬、腳氣等為丹毒的誘發(fā)病因［4］。丹毒的病機(jī)，不外乎火熱之毒為患。馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》記載“丹毒者，火行于外也；蘊(yùn)熱者，火積于中也”。明代孫一奎《赤水玄珠》曰“亦有濕熱滯于皮膚，搏擊氣血，發(fā)為丹毒”?？偨Y(jié)古代醫(yī)家之言，丹毒的病機(jī)可以概括為內(nèi)蘊(yùn)血熱火毒，外感風(fēng)熱、濕熱、熱毒，內(nèi)外合邪相郁阻于皮膚腠理，邪氣不得外泄，發(fā)為丹毒［1］。

現(xiàn)代醫(yī)家對丹毒的病因病機(jī)亦有各自獨(dú)到見解，綜合眾家之言，丹毒的發(fā)病與素體血熱或正虛體弱，外受風(fēng)、濕、熱、毒侵襲，邪氣郁阻肌膚密切相關(guān)。雒玉輝認(rèn)為丹毒的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，與濕、毒、瘀有關(guān)，濕邪是導(dǎo)致本病發(fā)病的核心因素，貫穿始終，飲食不節(jié)，肝郁乘脾導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，濕自內(nèi)生；正氣不足，外濕湊之，引動內(nèi)濕，內(nèi)外濕邪浸淫皮膚，日久濕停瘀阻，引發(fā)丹毒［5］。曹奕教授認(rèn)為丹毒的病因?yàn)檠獰峄鸲荆剿叵彩承晾贝碳さ幕馃狍w質(zhì)者，在外受火毒之邪后，熱迫血行，血瘀皮下，經(jīng)絡(luò)不通而生丹毒［6］。肖澤梁認(rèn)為丹毒不同的發(fā)病部位其病因病機(jī)各不相同，但其發(fā)病基礎(chǔ)為素體血熱，風(fēng)熱從口鼻而入，與血熱搏結(jié)，發(fā)為“抱頭火丹”；外侵之火毒與內(nèi)蘊(yùn)之火熱相搏，郁阻肌膚，發(fā)為“內(nèi)發(fā)丹毒”；濕邪下注，郁蒸血分，發(fā)為“流火”［7］。周永坤教授認(rèn)為瘀血引發(fā)的氣、血、津液運(yùn)化失常是導(dǎo)致丹毒發(fā)病的重要原因，瘀血、濕邪和熱毒貫穿了本病發(fā)生發(fā)展的始終［8］。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

丹毒的中醫(yī)內(nèi)治主要以清熱解毒為原則，可分部論治，偏于下肢兼夾濕熱者宜清熱利濕；發(fā)于胸腹者宜清瀉肝脾；風(fēng)熱初犯，表證未解，起于頭面部者宜先疏風(fēng)解表［9］。王素梅等報(bào)道5例不同部位丹毒案例，以清熱解毒為治療的大方向，根據(jù)不同部位的發(fā)病特點(diǎn)，分別采用疏風(fēng)散邪、清營涼血和除濕通絡(luò)等治法，此5例患者均痊愈［10］。周永坤、肖澤梁等醫(yī)家提出丹毒應(yīng)分期分型論治。肖澤梁根據(jù)丹毒的病位及特點(diǎn)，將丹毒分為4型：風(fēng)邪蘊(yùn)膚型多由風(fēng)邪侵襲頭面部所致，方選雙解通圣散加減；熱毒熾盛型發(fā)病急、癥狀重，應(yīng)急則治其標(biāo)，以仙方活命飲加減；濕熱蘊(yùn)結(jié)型常發(fā)于下肢，患者常有腳癬，方選五神湯合三妙丸加減清熱利濕；脾虛毒瘀型常見于慢性丹毒，以除濕胃苓湯加減［7］。周永坤教授認(rèn)為丹毒需分期論治：急性期強(qiáng)調(diào)活血化瘀、清熱解毒，方選桃紅四物湯和五味消毒飲加減；緩解期強(qiáng)調(diào)在清熱利濕的同時(shí)重視化瘀解毒，方選萆薢滲濕湯佐蟲類藥活血化瘀通絡(luò)；后遺癥期常瘀血阻滯日久，濕熱膠著難解，在祛邪的同時(shí)應(yīng)重視固護(hù)正氣，方選參苓白術(shù)散加減［8］。孫俊超以陰陽辨證為綱，認(rèn)為丹毒初期邪正相爭劇烈，以陽證為主；中期為陰陽轉(zhuǎn)化之機(jī)，以半陰半陽證為主，治以調(diào)和陰陽；后期因邪去正虛，藥過寒涼臨床表現(xiàn)多為陰證之象［11］。“衛(wèi)氣營血”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，清代葉天士在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證法。吳若云和李春艷等運(yùn)用衛(wèi)氣營血理論指導(dǎo)治療丹毒取得了顯著成效［12-13］。郭憲偉將65例辨證為血瘀毒犯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型的下肢丹毒患者，以桃紅四物湯合五味消毒飲加減治療，治愈率高達(dá)96%，較單純西藥治療高34%，且較單純西藥治療皮膚癥狀明顯改善及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間明顯縮短［14］。白志剛等用四妙勇安湯聯(lián)合四妙散加味治療1例證屬濕毒蘊(yùn)結(jié)型下肢丹毒患者，服藥7劑皮疹基本消退，腫痛癥狀完全消失［5］。董若蘭等以五味消毒飲合四妙勇安湯加減（金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、玄參、當(dāng)歸、川牛膝、牡丹皮、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、甘草）治療下肢丹毒患者。用藥7 d后下肢腫痛消失，色沉減退［15］。有醫(yī)者治療下肢丹毒常用清熱祛濕解毒之法，并重視足癬的治療，臨證以四妙勇安湯加減，臨床療效明顯［16］。周郁鴻治療化療后導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏伴下肢丹毒的患者，以清熱解毒和扶正祛瘀并用為治療原則，運(yùn)用自擬方紅藤化丹湯（紅藤50 g，鱉甲25 g，魚腥草15 g，柴胡15 g，升麻15 g，紅景天12 g，豬苓12 g，大腹皮、黨參、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、黃芪、仙茅、淫羊藿各9 g，甘草6 g）治療約2周，皮疹明顯改善，中性粒細(xì)胞升至正常［17］。不難發(fā)現(xiàn)臨床上以下肢丹毒最為常見，針對下肢丹毒，眾醫(yī)家多用五味消毒飲之類具有清熱解毒作用的方劑配伍清熱燥濕、活血通絡(luò)藥物治療，這可能與濕性趨下，濕蘊(yùn)化熱，濕熱阻滯氣機(jī)，氣不行則血瘀絡(luò)阻有關(guān)。

3 中醫(yī)外治法

3.1 膏藥 膏藥又稱膏劑，古時(shí)也稱薄貼，其安全性高，操作簡便，適用于外科疾病初期、已成和潰后的各個(gè)階段。高淑紅等用大黃、天花粉、黃柏、白芷、生蒼術(shù)、姜黃、厚樸、陳皮、甘草等藥物制成具有清熱除濕、化瘀消腫止痛作用的金黃膏，治療1例2型糖尿病合并急性網(wǎng)狀淋巴管炎的患者，治療22 d后，患者潰瘍愈合，腫痛消失［18］。李晨晨等用自制藥膏治療下肢丹毒，臨床療效顯著［19-20］。李萍等將66例下肢丹毒患者隨機(jī)分為兩組，治療組予復(fù)方南瓜藤軟膏外敷，對照組予魚石脂軟膏外敷，在治療后的3、5、7 d，治療組患者紅腫范圍、皮溫、腫脹、疼痛評分明顯優(yōu)于對照組，且兩組白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)在治療前后有明顯差異［21］。

3.2 中藥濕敷 中藥濕敷治療在中醫(yī)外治法中占有重要地位，藥物通過局部經(jīng)皮吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，從而發(fā)揮全身性的藥理作用，本方法臨床上操作方便，避免了藥物對胃腸的刺激，副作用低［22］。趙然用黃芩15 g，黃柏15 g，苦參15 g，大黃10 g，芒硝20 g，乳香15 g，沒藥15 g，白芷15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，天花粉15 g，紫花地丁15 g組成具有清熱利濕解毒功效的中藥外洗方治療下肢丹毒，臨床癥狀改善明顯［23］。蔡暉等將90例下肢丹毒患者隨機(jī)分為兩組，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予皮炎洗劑濕敷患處治療，結(jié)果顯示觀察組治愈率為79.07%，高于對照組的61.70%，且明顯縮短了病程［24］。凌財(cái)才研究指出，在西醫(yī)抗感染基礎(chǔ)治療上用清熱涼血解毒方冷濕敷效果顯著優(yōu)于50%硫酸鎂冷濕敷，可以更快地控制感染，減輕炎癥，縮短了治療時(shí)間［25］。馬朝群教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，用自擬方四黃苦地湯（生大黃30 g，黃連30 g，黃柏30 g，黃芩30 g，苦參30 g，地膚子30 g）水煎藥液冷濕敷治療濕熱瘀滯型下肢丹毒患者，15 d后患者下肢皮損痛減腫消，體溫、皮溫恢復(fù)正常，且隨訪皮損未再復(fù)發(fā)［26］。

3.3 中藥藥浴 中藥熏洗和藥浴療法在我國歷史悠久，早在《五十二病方》中就有了關(guān)于中藥蒸氣熏洗和藥浴療法治療癰疽和創(chuàng)傷后感染的記載［27］。薛志宏等將110例下肢丹毒患者隨機(jī)分為兩組，對照組采用西醫(yī)方案治療，治療組在西藥基礎(chǔ)上辨證口服中藥及中藥外洗治療，外洗方組成：黃柏20 g，苦參20 g，生大黃20 g，虎杖20 g，益母草20 g，地丁草20 g，蒲公英20 g。結(jié)果顯示治療組配合中藥藥浴外洗明顯縮短了病程［28］。蔡錦林等用中藥洗劑（車前子25g，土茯苓、黃柏、大黃、明礬各20 g，澤瀉、川椒各15g，木通10 g，苦楝皮30 g）配合爐甘石洗劑治療8例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)丹毒患者，所有患者平均治療20 d后痊愈，未出現(xiàn)感染擴(kuò)散［29］。吳峰等將101例下肢丹毒患者隨機(jī)分為兩組，兩組均注射抗生素作為基礎(chǔ)治療，治療組加清熱解毒活血中藥（金銀花20 g，連翹30 g，蒲公英20 g，紫花地丁15 g，黃柏10 g，牛膝30 g，車前子30 g，赤芍15 g，牡丹皮20 g，艾葉30 g，大黃12 g，甘草5 g）外洗，對照組用硫酸鎂溶液熱敷，14 d后治療組的有效率明顯高于對照組［30］。

中藥藥浴用于下肢丹毒患者時(shí)應(yīng)避免因行走不利導(dǎo)致滑倒摔傷，用于糖尿病患者時(shí)應(yīng)避免燙傷。在中藥濕敷方和中藥藥浴方中，金銀花、黃連、黃柏、黃芩、大黃使用頻率最高，這可能與這5味中藥的廣譜抗菌作用有關(guān)，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3.4 針刺治療 針刺治療形式多種多樣，有普通針刺、火針、梅花針、刺絡(luò)拔罐等，主要起到疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用，有暈針、暈血的患者不適宜此法。黃茹茜用三棱針刺絡(luò)放血或刺絡(luò)拔罐治療45例下肢丹毒患者，結(jié)果45例患者全部治愈，其中病程最短者6 d，最長者21 d，有效減輕了患處的紅腫疼痛，降低了體溫［31］。李珍等選取24例下肢丹毒患者用三棱針快速點(diǎn)刺委中穴，令其出血3～5 mL，以起到清熱解毒利濕、活血化瘀消腫的作用，2個(gè)療程后，24例患者基本痊愈，總有效率為91.7%，且操作簡便易行［32］。鐘芹鋒等用火針治療丹毒，使熱毒外泄，以達(dá)到以熱引熱之效［33-34］。姚青勛將60例下肢淋巴水腫并發(fā)急性丹毒患者隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加針刺排放淋巴液，對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加熱敷硫酸鎂溶液治療，結(jié)果針刺組癥狀及周徑改善明顯［35］。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

楊風(fēng)霞用中藥塌漬聯(lián)合臭氧水療治療丹毒，患者疼痛程度的改善和臨床治愈率均優(yōu)于常規(guī)藥物治療組［36］，這可能與臭氧水療可以消毒、殺菌，促進(jìn)炎癥因子吸收有關(guān)。吳羽豐采用信封法將60例下肢丹毒患者隨機(jī)分為兩組，對照組靜滴頭孢硫脒，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服萆薢勝濕湯（萆薢30 g，薏苡仁30 g，金銀花15 g，黃柏15 g，赤苓15 g，車前子10 g，牡丹皮15 g，黃芪 15 g，澤瀉 15 g，牛膝 10 g，滑石 30 g，通草10 g），結(jié)果試驗(yàn)組患者疼痛評分及臨床癥狀的改善顯著優(yōu)于對照組［37］。值得借鑒的是張立娟等研究發(fā)現(xiàn)氦氖激光照射治療可加快局部血液循環(huán)，加速病理產(chǎn)物排出。故在靜滴抗炎消腫藥物的基礎(chǔ)上輔助氦氖激光照射聯(lián)合金黃散外敷治療下肢丹毒，治療后患者舒適度提高，疼痛指數(shù)降低明顯［38］。於丙寅同樣報(bào)道使用物理療法治療下肢丹毒的相關(guān)研究，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合金黃散外敷并輔助威伐光照射，可以有效調(diào)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收［39］。有試驗(yàn)將超聲透藥靶向治療與口服清熱利濕中藥方劑聯(lián)合應(yīng)用治療下肢丹毒，結(jié)果顯示患者臨床癥狀明顯改善，同時(shí)避免了藥物對胃腸道的刺激［40］。顧靜意選擇60例下肢丹毒患者，對照組予頭孢類抗生素加外敷四黃散治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予砭鐮法治療，1周后觀察組患者體溫恢復(fù)及臨床癥狀改善時(shí)間均快于觀察組［41］。有研究顯示中藥內(nèi)服加外用聯(lián)合抗生素治療丹毒，可提高臨床療效，縮短病程，減少復(fù)發(fā)［42-44］。

5 討論與展望

本病因溶血性鏈球菌常存在于皮膚黏膜，使本病易復(fù)發(fā)，長期反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致淋巴水腫并發(fā)感染，最終有形成象皮腿和慢性潰瘍的可能［45］，所以臨床上應(yīng)給予足夠的重視。在此，中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)揮著不可替代的作用。中醫(yī)治療丹毒方法多種多樣。中醫(yī)內(nèi)治可以從根本上調(diào)整患者內(nèi)熱的體質(zhì)，有效改善臨床癥狀和減少復(fù)發(fā)，但部分患者難以接受口服中藥的苦澀，依從性較差。中醫(yī)外治療法的選擇較多，藥效可直達(dá)病所，有起效迅速、安全便捷、患者依從性高等優(yōu)勢，但不能從根本上解決患者內(nèi)熱的病源所在，因此中醫(yī)內(nèi)外兼治才是上策。西醫(yī)治療主要以抗生素為主，雖可以快速控制炎癥和降低體溫，但長期使用抗生素的個(gè)體存在較強(qiáng)的耐藥性，僅依靠西藥很難完全根治；中西醫(yī)結(jié)合治療可以加強(qiáng)療效，縮短病程，提高患者生活質(zhì)量，減少抗生素的使用，達(dá)到取長補(bǔ)短的效果。故臨床上應(yīng)及早根據(jù)患者具體病情選擇適合的治療方法，以控制病情，縮短病程，降低復(fù)發(fā)概率。

目前關(guān)于丹毒治療研究的文獻(xiàn)大多以回顧性研究為主，缺乏系統(tǒng)性前瞻性研究，部分中醫(yī)內(nèi)治、外治方法缺少雙盲的隨機(jī)對照試驗(yàn)，難以突出其治療優(yōu)勢，證據(jù)可信度較低，希望日后能看見更多高質(zhì)量研究。另外糖尿病患者為丹毒的高發(fā)人群，其周圍神經(jīng)病變?nèi)菀滓饘μ弁吹却碳さ牟幻舾?，因此中藥藥浴和中藥濕敷時(shí)藥液溫度過高會造成燙傷，對于血糖控制不佳的丹毒患者針刺治療可能會引起皮膚破潰，加重感染，故針刺不適用于此類患者。近年外科手術(shù)的大量開展使得術(shù)后并發(fā)丹毒的患者比例大幅增加，這可能與術(shù)后傷口出現(xiàn)裂隙或清潔不到位有關(guān)，術(shù)后并發(fā)丹毒患者在治療和護(hù)理上與常規(guī)的丹毒患者有所不同，目前尚缺少系統(tǒng)的針對術(shù)后并發(fā)丹毒的治療的相關(guān)研究。需要醫(yī)者們在后續(xù)的研究中加以完善并改進(jìn)，為糖尿病等特殊人群的丹毒患者提供更安全、行之有效的外治方案。