李 元 李吉鎮(zhèn) 陳漢文 徐 璐 王 娜 董國霞 劉 雷△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272013；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是一種由布尼亞病毒科中的漢坦病毒屬(Hanta viruses，HV)引起的全球性的傳染病。近幾十年來，世界上90%以上HFRS的病例發(fā)生在我國，至今仍是我國較為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生威脅[1]。山東省是中國所有省份中人口第二多的省份，山東省報告的HFRS病例約占全國病例總數(shù)的三分之一[2]。HFRS是以全身小血管廣泛性損害為病理特征，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、休克、充血、出血和腎損害[3]，典型病程有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期。HFRS可引起心腦血管損害，發(fā)生急性心肌梗死和腦卒中的危險性明顯增加[4]。HFRS患者可出現(xiàn)心電圖改變，如T波改變、心動過速、心動過緩和束支傳導(dǎo)缺陷，其中竇性心動過緩較為常見[5]。然而，我國關(guān)于HFRS患者的心臟情況及其影響因素報道較少?，F(xiàn)對濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院HFRS并發(fā)竇性心動過緩患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 2014年1月—2018年12月收入的HFRS患者174例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者均符合我國臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清流行性出血熱 lgM 抗體陽性。2)入院前患者心率在正常范圍內(nèi)，既往無心臟相關(guān)疾病、甲狀腺相關(guān)疾病的病史。3)入院完善心電圖、心臟彩超檢查無器質(zhì)性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)排除藥物等客觀因素對心臟的影響。2)患者臨床資料不完整，死亡及自動出院。其中21例患者 ，4例死亡患者，6例患者既往冠心病病史，3例患者既往房顫病史，3例自動出院患者，4例患者未接受隨訪，臨床資料不完整共7例。共收入HFRS患者153例進(jìn)行最終數(shù)據(jù)分析，男性100例，女性53例，其中38例患者并發(fā)竇性心動過緩(心率<60次/分)，為觀察組。未發(fā)生竇性心動過緩的HFRS患者115例為對照組。數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)是匿名的，數(shù)據(jù)存儲在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中。由于回顧性隊列研究的性質(zhì)，本研究不要求參與者知情同意。這項研究經(jīng)過濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

收集入院時患者基礎(chǔ)資料：性別、年齡、血常規(guī)、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基線資料特征

兩組患者的體溫、血小板計數(shù)、碳酸氫根離子濃度、尿蛋白水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。兩組間電解質(zhì)、心肌酶、肝腎功能等未見明顯差異(P>0.05)。

表1 患者的基線特征

2.2 碳酸氫根離子與竇性心動過緩的關(guān)系

圖1通過曲線擬合觀察到在調(diào)整肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、鈉離子、氯離子、鉀離子、乳酸脫氫酶、血小板計數(shù)、性別、年齡等混雜因素后，碳酸氫根離子濃度與竇性心動過緩呈曲線關(guān)系，并存在一個拐點(diǎn)。在拐點(diǎn)后，碳酸氫根離子濃度在19.8～22mmol/L時，HFRS患者并發(fā)竇性心動過緩發(fā)生的風(fēng)險增高。

圖1 平滑曲線擬合

2.3 碳酸氫根離子濃度與竇性心動過緩的閾值效應(yīng)

當(dāng)調(diào)整混雜因素后，發(fā)現(xiàn)血碳酸氫根離子濃度的拐點(diǎn)為19.8mmol/L，當(dāng)血碳酸氫根離子濃度在19.8～22mmol/L時，血碳酸氫根離子濃度每增加1mmol/L，HFRS患者發(fā)生竇性心動過緩風(fēng)險增加60%(OR=1.6,95%CI1.2～ 2.1,P<0.05)。見表2。

表2 HFRS患者血碳酸氫根離子濃度與竇性心動過緩的閾值效應(yīng)分析

3 討論

HFRS可損害全身各個臟器，以腎、心臟、肝臟損害為主，臨床癥狀較復(fù)雜，少數(shù)患者表現(xiàn)出特異性癥狀，如三痛三紅、皮膚黏膜出血等[6]，故早期階段不具有典型的臨床癥狀，很容易出現(xiàn)漏診和誤診，分析HFRS臨床癥狀和實驗室檢查有重要意義。

德國Daniel Kitterer醫(yī)生發(fā)現(xiàn)80% HFRS患者出現(xiàn)相對心動過緩，但與心血管不良結(jié)果無關(guān)[7]。芬蘭Satu Makela醫(yī)生發(fā)現(xiàn)50%以上的患者在HFRS感染期間出現(xiàn)心臟功能障礙，如心包積液、心肌炎、室壁運(yùn)動異常等，但所有異常表現(xiàn)均在3個月后恢復(fù)正常[8-9]。本研究中24.6%的HFRS患者發(fā)生了竇性心動過緩，這些患者出院時心率均恢復(fù)至62～87次/分，均未發(fā)生心血管不良事件。

HFRS對心臟的損害表現(xiàn)為心臟各個部分的充血、出血，解剖發(fā)現(xiàn)尤其是右心房內(nèi)膜下有大片狀出血[10]，而竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心耳交界處。對于HRFS患者并發(fā)竇性心動過緩的具體原因并不明確，碳酸氫根是血漿當(dāng)中重要的陰離子，也對監(jiān)測患者體內(nèi)酸堿失衡有重要作用，病毒感染導(dǎo)致心肌間質(zhì)充血、出血和水腫，影響心肌代謝、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，可引起心肌興奮性和傳導(dǎo)性異常，從而引發(fā)心律失常。本研究結(jié)果提示血碳酸氫根離子濃度與竇性心動過緩呈非線性關(guān)系，發(fā)生竇性心動過緩的HRFS患者在血碳酸氫根離子濃度、尿蛋白水平、血小板計數(shù)、體溫上明顯高于未發(fā)生心動過緩的患者。由此,將血碳酸氫根控制在19.8mmol/L左右，發(fā)生竇性心動過緩的風(fēng)險最低。

本研究存在一定的局限性，1)本研究以我國確診的HRFS患者為研究對象。因此，研究的普遍性和外推性存在一定的不足。2)數(shù)據(jù)分析提示當(dāng)血碳酸氫根離子濃度<19.8 mmol/L時，血碳酸氫根離子每增加1mmol/L，發(fā)生竇性心動過緩風(fēng)險降低20%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能為由于生活衛(wèi)生條件提高，HRFS發(fā)病率下降，收集病例數(shù)量少導(dǎo)致樣本量少。因此增加樣本量，可減少偏倚。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。