王圓圓 綜述 程 婧 審校

(安徽中醫(yī)藥大學護理學院，合肥 230012)

自我護理(self-care)是指個體為維持生命、健康和舒適而具備的慢性疾病的管理、治療以及改變生活方式的能力[1]。有效的自我護理能力包括自我病情監(jiān)控的能力，維持良好生活質(zhì)量所必需的認知、行為以及情緒反應(yīng)的能力[1]。自我護理需要患者的長期堅持，才能達到良好的疾病管理。堅持自我護理可以顯著降低患者的住院率[2]、發(fā)病率和死亡率[3]以及再住院率，從而提高患者的生活質(zhì)量[4]。但行為改變受多種因素的影響，提高自護能力水平是一個復(fù)雜的目標，簡單告知患者理想的自我護理行為、應(yīng)用常識進行行為改變很難產(chǎn)生滿意的結(jié)果[5-7]。因此，有必要將行為改變干預(yù)建立在經(jīng)過評估的科學模型上。能力、機會、動機—行為模型(Capability,opportunity,motivation to perform a behaviour，COM-B)是目前國外應(yīng)用較為廣泛的行為心理學模型[8]。COM-B模型從能力、機會和動機3個方面說明行為發(fā)生所必需的條件，用于指導研究者理解目標行為并確定行為目標，為干預(yù)設(shè)計立下基礎(chǔ)?，F(xiàn)就COM-B的構(gòu)成、理論基礎(chǔ)及在自我護理領(lǐng)域中的應(yīng)用進行綜述，以期為后續(xù)護理工作中開展個性行為干預(yù)設(shè)計和提高國民自我護理水平有所貢獻和啟發(fā)。

1 COM-B模型

COM-B模型是2011年由Michie等[8]在對行為改變因素進行識別分析中首次提出，主要用于改進干預(yù)設(shè)計和規(guī)劃政策。該模型位于行為改變干預(yù)措施的行為改變輪(Behaviour change wheel，BCW)的中心，通過審查現(xiàn)存的行為干預(yù)框架(如計劃行為理論、健康信念模型、社會認知理論、保護動機理論、自我決定理論、跨理論模型和健康行動過程方法)有用性的基礎(chǔ)上，構(gòu)建的一種新的行為干預(yù)的框架。

2 COM-B模型的構(gòu)成

COM-B模型將行為概念化為交互因素系統(tǒng)的一部分，從能力、機會、動力3個方面解釋行為改變的影響因素。該模型假設(shè)個體要參與特定行為(B)，需要具備身體和心理能力(C)，以通過反思或自主激勵因素(M)來利用社交和身體機會(O)。能力和機會既可以直接影響行為的表現(xiàn)，也可以通過動機對行為形成間接影響。反之，行為也會對3個因素產(chǎn)生影響。見圖1。

圖1 COM-B模型

2.1 能力因素

能力包括個體從事相關(guān)行為的身體能力和心理能力[8]。身體能力是指個體是否擁有執(zhí)行目標行為所必需的知識和技能；心理能力是指個體為完成目標行為而進行的思考、理解和推理的能力。能力與各種情境下的動機和行為有關(guān)[9-11]。在COM-B模型中，能力通過動機的中介作用直接或間接地與行為產(chǎn)生聯(lián)系。

2.2 機會因素

機會是指存在于個人之外的、使行為成為可能或促使行為發(fā)生的外部因素，包括環(huán)境(如時間、資源、地理位置、誘因等)提供的物理機會和文化環(huán)境(如文字、觀念、人際影響、社會文化習俗等)提供的社會機會。在物理機會和社會機會支持的前提下，個體有很大可能去從事相關(guān)的健康活動[12]。一些研究提示機會與行為有關(guān)[10]，然而其他研究認為二者之間無相關(guān)性[11]。在COM-B模型中，能力通過動機的中介作用直接或間接地與行為產(chǎn)生聯(lián)系。

2.3 動機因素

動機包括所有激發(fā)和引導行為的大腦活動的過程，而不僅僅是一個目標和/或有意識的決策，它包括習慣過程、情緒反應(yīng)以及分析決策[8]；動機分為反射性激勵過程(評估和計劃)和自發(fā)性激勵過程(情緒和沖動)，兩者之間存在區(qū)別，前者通過增加知識和理解，引發(fā)對行為目標的感覺來實現(xiàn)，后者通過聯(lián)想學習引發(fā)對行為目標相關(guān)的感覺和沖動。以往已有研究證明[9-10]，動機與個體從事某種行為有關(guān)。Howlett等[13]指出動機與成年人的體育活動行為直接相關(guān)，并在能力、機會和行為之間起部分中介作用。然而，在分析動機和坐姿行為的研究中Howlett表明二者并沒有直接聯(lián)系[11]。在COM-B模型中，動機與行為相關(guān)，并在能力、機會和行為之間起中介作用。

2.4 行為因素

行為是指個體對內(nèi)部或外部事件做出的任何反應(yīng)。行動可以是公開的和直接可測量的，也可以是隱蔽的和間接可測量的[8]。

3 COM-B模型在自我護理行為促進領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀

COM-B模型作為BCW的中心，提供了一種系統(tǒng)和透明的方式來進行行為評估、確定目標行為、選擇干預(yù)功能以及制定基于理論的干預(yù)策略[8]。

3.1 分析自護行為的促進與阻礙因素

Mersha等[14]將COM-B模型應(yīng)用在尼古丁替代療法依從性的研究中，探討患者堅持尼古丁替代療法的促進和阻礙因素。該研究認為有31個因素與該行為有關(guān)，并將31個因素映射到COM-B模型中進行分析發(fā)現(xiàn)，與堅持相關(guān)的最突出的因素是反思性動機，其次是身體能力和自動動機，學者建議從多方面實施行為干預(yù)，納入COM-B模型下分類的因素，以提高戒煙的依從性。Ojo等[15]將COM-B模型用于長期坐在辦公桌前的人群發(fā)現(xiàn)，參與者自知久坐會產(chǎn)生不良后果，但缺乏相關(guān)知識及動力做出行為改變，其中身體和社交機會是關(guān)鍵的影響因素。更有研究者對COM-B模型的實施步驟進行了詳細的介紹。Atkins等[16]將研究分為3個階段以確定導管相關(guān)尿路感染(Catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)常見的障礙和促進因素。首先是確定CAUTI相關(guān)行為的障礙和促進因素，其次統(tǒng)計現(xiàn)存減少CAUTI所采取的護理措施，最后分析現(xiàn)存干預(yù)措施對CAUTI相關(guān)行為的障礙和促進因素的程度。該研究基于COM-B模型層層遞進，深入探究減少CAUTI的行為分析，研究結(jié)果更具有有科學性和可信性。

與國外針對此類研究開展半結(jié)構(gòu)化訪談的形式收集數(shù)據(jù)的方式不同，我國常采用問卷調(diào)查的方式來進行數(shù)據(jù)收集。COM-B模型在2017年由我國學者鄒會靜[17]首次運用在探索慢性心衰患者自護行為阻礙與促進因素中。作者對COM-B模型的3個因素深入研究，最后遴選出7個調(diào)查問卷，通過建造慢性心衰患者自護行為阻礙與促進因素的假設(shè)模型，調(diào)查326例慢性心衰患者探索患者的自護水平，探索自護維持和自護管理的阻礙和促進因素以及能力、機會、動機三者之間的關(guān)系。研究結(jié)果表明，患者普遍存在自護水平低的現(xiàn)象，知識匱乏，信心缺失及心臟功能狀態(tài)是自護行為的阻礙因素，健康素養(yǎng)和社會支持則是促進因素。研究者認為醫(yī)護人員根據(jù)該模型可對患者實施個性化護理干預(yù)，提高患者自護維持和自護管理水平。該結(jié)論和馬春花[18]對中青年高血壓患者自我護理的研究結(jié)果一致。

綜上所述，COM-B模型有助于理解行為，解釋大多數(shù)患者堅持和/或不堅持自我護理行為的原因，以及如何識別行為目標并將其用作干預(yù)的重點，為分析自護行為的促進與阻礙因素提供了科學的理論依據(jù)，使研究的結(jié)果更切合實際，以便之后開展更具有針對性研究。

3.2 指導干預(yù)措施的設(shè)計

COM-B模型的應(yīng)用可以提高改變行為的干預(yù)措施的成功率。Paton等[19]大量檢索糖尿病足自我管理行為和風險行為相關(guān)文獻，通過COM-B模型描述了促進糖尿病足患者自我管理干預(yù)措施的證據(jù)，為開發(fā)自我管理干預(yù)措施提供了有用的基礎(chǔ)。Moore等[20]在COM-B模型的指導下，對糖尿病患者的飲食、身體活動和體重3個方面進行干預(yù)，探討基于COM-B模型設(shè)計的干預(yù)在糖尿病患者進行自我護理的作用。研究結(jié)果顯示，COM-B模型理論指導下的干預(yù)措施可以有效地促進患者的健康行為，提高患者對避免糖尿病并發(fā)癥的動力。Oliver等[21]提取了慢性心衰患者自我護理依從性/不依從性相關(guān)的目標行為，將提取的目標行為映射到COM-B模型中，設(shè)計適合改變的行為改變干預(yù)措施，使用行為改變論來加強自我護理的依從性；最后通過與參與者和實施者協(xié)商，確定日常生活中行為改變的因素來克服在理論產(chǎn)生的干預(yù)措施在日常實踐中的困難。該研究制定出一項詳細的干預(yù)手冊，但暫無進行有效的試驗。國外研究雖指出COM-B模型可指導干預(yù)措施的設(shè)計，但僅局限于理論層面，并未開展相關(guān)的臨床實證研究，缺乏COM-B模型指導干預(yù)措施設(shè)計應(yīng)用的客觀數(shù)據(jù)，無法驗證該干預(yù)措施的有效性，這可能是導致COM-B模型在我國發(fā)展速度緩慢的原因之一。

與國外大量理論研究不同，我國在疫情的影響和大數(shù)據(jù)時代的背景下將COM-B模型理論與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，搭建患者自我護理的健康移動平臺。董忻悅等[22]通過提取行為改變模型中的知識、健康素養(yǎng)和社會支持3個主要因素，針對心力衰竭患者構(gòu)建了包括健康信息傳播、自我管理反饋、護患溝通及門診隨訪模塊4個模塊的健康移動平臺。研究結(jié)果表明，基于COM-B模型的健康移動平臺可以提高心衰患者的知識水平以及自我護理能力；同時，研究者還指出該平臺也可以提高患者服藥依從性。該研究結(jié)果與周丹等[23]在糖尿病患者自我管理平臺研究結(jié)果一致。與前者研究對比，后者搭建的平臺上增加了心理護理相關(guān)內(nèi)容；并對平臺的應(yīng)用和推廣過程中做了詳細的質(zhì)量控制。

3.3 促進行為改變

Maidment等[24]運用COM-B模型作為理論框架，對存在聽力障礙的成年人使用智能聽力設(shè)備的有效性進行評估。研究表明智能聽力設(shè)備提高了患者的交流能力，增強了患者管理聽力損失的能力并為患者提供更多治療的機會。Plow等[25]對COM-B模型應(yīng)用于多發(fā)性硬化癥患者康復(fù)措施分類分析的薈萃分析中指出，基于COM-B模型理論確定的干預(yù)措施是提高患者康復(fù)干預(yù)效果的最佳方式。此外，F(xiàn)élix等[26]通過COM-B模型開發(fā)擬人化的虛擬智能助手，應(yīng)用在老年糖尿病患者服藥依從性方面；研究者通過了解藥物依從性行為，識別現(xiàn)存干預(yù)措施順利研發(fā)出擬人化虛擬助手，該助手可分析用戶的知識水平、自我報告的依從性和管理藥物的自我效能感來提高老年人對口服降糖藥的依從性。國外一項為增加醫(yī)務(wù)人員在疫情期間個人防護意識及行為的研究表明，運用COM-B模型理論設(shè)計調(diào)查問卷及開發(fā)個人防護設(shè)備助手程序確實提高了醫(yī)務(wù)人員防護意識和行為[27]。

4 對COM-B模式的評價

COM-B模型是唯一一個提供系統(tǒng)和透明的方法來確定目標行為和技術(shù)的模型，這些方法被認為是改變行為最有效的方法[8]。該模型同時描述了能力、機會、動機與行為改變之間的因果關(guān)系，它總結(jié)了在行為領(lǐng)域中行為改變所必須的因素；該模型認為行為是包含所有組成部分的交互系統(tǒng)的一部分；改變行為包括改變其中一個或多個，以使行為系統(tǒng)進入一個新的配置，并將其恢復(fù)的風險降至最低[27]。盡管COM-B模型在國外已廣泛用于行為改變影響因素的探索及開發(fā)干預(yù)措施等研究中，但在我國仍處于發(fā)展階段。因此，COM-B模型對我國人群的適用性和有效性仍需進一步研究驗證。

5 小結(jié)與展望

因受多種因素的影響，提高自我護理行為是一個復(fù)雜的過程，如何綜合考慮這些因素是提高自我護理行為中的重要一環(huán)。COM-B模型是指導個體進行自我護理行為改變的重要理論模型，該模型從能力、機會、動力三方面解釋了行為發(fā)生和維持機制，為分析和評價研究對象自我護理能力開辟了新視野，為制定個性化干預(yù)措施開發(fā)了新思路。目前，國外學者多應(yīng)用COM-B模型來探索行為形成原因及該模型指導干預(yù)措施的設(shè)計的可行性分析，臨床實證研究較少；相反，國內(nèi)學者將COM-B模型與我國現(xiàn)狀結(jié)合開發(fā)健康移動平臺，取得了較好的成果，但仍缺少理論的推廣。未來國內(nèi)學者應(yīng)拓展COM-B模型在疾病中的應(yīng)用，理論與實踐雙管齊下，采用層層遞進的科研設(shè)計，探索COM-B模型在提高患者自我護理能力方面的應(yīng)用效果。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。