雷麗敏，郭曉旭，王慧，高國(guó)超，岳松偉，高劍波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450052)

乳腺癌是女性較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的身體健康。國(guó)際癌癥研究所通過(guò)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有效的篩查可將50～69歲女性的乳腺癌死亡率降低約40%[1]。目前，全視野數(shù)字化乳腺攝影(full-field digital mammography，F(xiàn)FDM)仍是乳腺癌篩查的重要手段，但二維攝影時(shí)致密型乳腺的腺體重疊會(huì)降低病變可見(jiàn)度，造成一定程度的誤診或漏診。數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis，DBT)作為一種三維成像技術(shù)，可最大限度地減少重疊效應(yīng)，更好地區(qū)分組織結(jié)構(gòu)[2]，同時(shí)也可重建出融合二維圖像(synthetic 2D，S2D)輔助診斷。越來(lái)越多的研究通過(guò)比較不同人群中應(yīng)用DBT、DBT聯(lián)合S2D以及DBT聯(lián)合FFDM等檢查方案的病灶檢出率、召回率[3-4]，結(jié)果顯示DBT可提高乳腺癌篩查的準(zhǔn)確性，增加病灶的細(xì)節(jié)展示，有效降低召回率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

相比于FFDM，DBT檢查的平均輻射劑量(average glandular dose，AGD)稍增高，因此其能否應(yīng)用于乳腺癌的體檢篩查仍備受爭(zhēng)議，對(duì)患者輻射劑量的評(píng)估以及如何盡可能降低AGD十分重要。本研究通過(guò)收集在常規(guī)乳腺癌篩查中低劑量數(shù)字乳腺斷層攝影與常規(guī)FFDM檢查的相關(guān)參數(shù)信息，比較其與輻射劑量之間的關(guān)系，探討將低劑量DBT應(yīng)用于乳腺癌篩查的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性收集2021年4—6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行DBT乳腺篩查的女性患者608例，其中排除35例既往未行FFDM檢查者、151例FFDM檢查未在特定乳腺機(jī)進(jìn)行者，最終納入422例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)近2 a內(nèi)在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院GE Breast Tomosynthesis SenoClaire數(shù)字乳腺機(jī)至少行1次常規(guī)乳腺X射線檢查，且至今未接受任何治療；(3)圖像質(zhì)量可滿足診斷需求標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期、孕期及備孕期女性；(2)有乳腺手術(shù)史、乳房有假體植入者；(3)不能獨(dú)立配合完成檢查者；(4)其他不適合做X射線檢查者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)(2021-KY-0435-002)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1DBT檢查 使用中國(guó)聯(lián)影公司的uMammo 890i低劑量數(shù)字乳腺攝影機(jī)。在U-View模式下，X射線管在15°±7.5°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，管電壓26～31 kV，自動(dòng)控制管電流，采用自動(dòng)曝光模式，每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光1次，共曝光15次，先后進(jìn)行雙側(cè)乳腺頭尾位(craniocaudal view，CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(mediolateral oblique view，MLO)掃描攝片，將一次旋轉(zhuǎn)曝光所得的薄層圖像自動(dòng)重建為三維斷層影像及合成S2D圖像。

1.2.2既往FFDM檢查 在GE Breast Tomosynthesis SenoClaire數(shù)字乳腺攝影機(jī)上進(jìn)行。選擇2D掃描模式，采用自動(dòng)曝光控制，先后進(jìn)行雙側(cè)乳腺CC位和MLO位掃描。

1.2.3其他資料 收集患者檢查時(shí)的擺位、管電壓(kV)、管電流(mAs)、壓迫力度(N)、壓迫厚度(mm)、AGD(mGy)等信息(DBT檢查的mAs、AGD均為15次投影的總和)，并根據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)乳腺腺體所占比例<25%、25%～50%、50%～75%、>75%將乳腺分為脂肪型(a)、散在腺體型(b)、不均質(zhì)腺體型(c)和致密型(d)，其中，a、b型為非致密型腺體，c、d型為致密型腺體[5]。由2名高年資放射診斷醫(yī)生采用雙盲法對(duì)兩組圖像進(jìn)行主觀質(zhì)量評(píng)分，具體如下[6]：1分，乳腺腺體結(jié)構(gòu)及鈣化顯示不清；2分，乳腺腺體結(jié)構(gòu)顯示不清，鈣化顯示比較清楚；3分，乳腺腺體結(jié)構(gòu)比較清晰，鈣化顯示比較清楚；4分，乳腺結(jié)構(gòu)比較清晰，鈣化顯示清楚；5分，乳腺腺體結(jié)構(gòu)清晰，鈣化顯示清楚。評(píng)分低于3分則不符合診斷要求。

2 結(jié)果

2.1 DBT聯(lián)合S2D檢查與FFDM檢查的圖像質(zhì)量比較在同一乳腺壓迫厚度區(qū)間內(nèi)，2種檢查圖像的圖像質(zhì)量主觀評(píng)分均滿足診斷要求，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 DBT聯(lián)合S2D與FFDM檢查的圖像質(zhì)量比較[M(P25，P75)，mm]

2.2 DBT聯(lián)合S2D與FFDM的輻射劑量及其相關(guān)因素的比較422例患者在DBT和FFDM檢查中，乳腺壓迫厚度之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DBT聯(lián)合S2D檢查時(shí)壓迫力度更小、管電壓更低、管電流較大，輻射劑量更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 DBT聯(lián)合S2D與FFDM檢查的輻射劑量及其相關(guān)因素的比較

2.3 DBT聯(lián)合S2D與FFDM檢查在不同體位時(shí)壓迫厚度與輻射劑量之間的比較DBT聯(lián)合S2D檢查中，CC位與MLO位下的壓迫厚度之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而CC位時(shí)的AGD值較MLO位時(shí)稍低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；FFDM檢查中，CC位時(shí)壓迫厚度及AGD值均較MLO位小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。FFDM檢查在CC位下壓迫厚度低于DBT聯(lián)合S2D檢查，在MLO位下壓迫厚度高于DBT聯(lián)合S2D檢查；而FFDM檢查的AGD值在2種體位下均高于DBT聯(lián)合S2D檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 DBT聯(lián)合S2D與FFDM檢查不同體位下壓迫厚度與輻射劑量之間的比較

2.4 DBT聯(lián)合S2D與FFDM檢查在不同壓迫厚度下輻射劑量之間的比較兩種檢查的AGD值均隨乳腺壓迫厚度的增加而增大，在同一壓迫厚度區(qū)間內(nèi)，DBT聯(lián)合S2D檢查的AGD值均低于FFDM檢查，壓迫厚度<30 mm時(shí)，兩檢查的AGD值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.407)；壓迫厚度≥30 mm時(shí)，在任一區(qū)間內(nèi)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。兩組AGD值差值及降低百分比隨壓迫厚度增加依次為0.02 mGy(2.94%)、0.13 mGy(13.13%)、0.09 mGy(8.04%)、0.08 mGy(6.34%)、0.25 mGy(16.78%)和0.44 mGy(24.17%)。

表4 DBT聯(lián)合S2D與FFDM檢查在不同壓迫厚度下輻射劑量之間的比較

2.5 壓迫厚度、腺體密度分型及曝光參數(shù)與AGD值之間的相關(guān)性DBT聯(lián)合S2D檢查中的AGD與管電流量(r=0.970，P<0.001)、管電壓(r=0.494，P<0.001)、壓迫厚度(r=0.536，P<0.001)呈強(qiáng)或中度正相關(guān)，與腺體分型(r=0.237，P<0.001)呈輕度正相關(guān)，與壓迫力度無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.010，P=0.696)；FFDM檢查中的AGD與管電流量(r=0.725，P<0.001)、管電壓(r=0.438，P<0.001)、壓迫厚度(r=0.933，P<0.001)呈強(qiáng)或中度正相關(guān)，與壓迫力度(r=0.131，P<0.001)呈輕度正相關(guān)，與腺體分型(r=-0.029，P=0.271)無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)圖1。

圖1 DBT聯(lián)合S2D檢查和FFDM檢查中AGD與乳腺壓迫厚度之間的關(guān)系

3 討論

乳腺組織對(duì)X線檢查十分敏感，國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)對(duì)乳腺組織危害的權(quán)重系數(shù)(組織權(quán)重因子)從60號(hào)報(bào)告的0.05提高到了103號(hào)報(bào)告的0.12[7]。因此在檢查過(guò)程中保證圖像質(zhì)量的前提下，應(yīng)盡可能地降低攝片的輻射劑量。本研究首次使用中國(guó)聯(lián)影uMammo 890i低劑量數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)，對(duì)既往2 a內(nèi)在GE Breast Tomosynthesis SenoClaire乳腺機(jī)上行FFDM檢查的患者進(jìn)行雙體位DBT聯(lián)合S2D檢查，結(jié)果表明，DBT聯(lián)合S2D圖像與FFDM圖像質(zhì)量相當(dāng)，可滿足診斷要求；在更小的壓迫力度下，DBT檢查時(shí)輻射劑量較FFDM檢查時(shí)更低，均低于美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)制定的標(biāo)準(zhǔn)，即乳腺每次曝光劑量均<3 mGy[8]。

本研究中DBT聯(lián)合S2D檢查時(shí)，CC位和MLO位下乳腺壓迫厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AGD值差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但平均值分別為1.08 mGy、1.12 mGy，相差僅0.04 mGy，CC位降低約3.47%；而FFDM檢查時(shí)，CC位和MLO位下乳腺壓迫厚度分別為47.14 mm、53.34 mm，AGD值分別為1.14 mGy、1.27 mGy，CC位較MLO位的壓迫厚度和AGD降低值及百分比分別為6.2 mm(11.62%)、0.13 mGy(10.24%)，基本呈等幅度降低，這可能是FFDM檢查中MLO位時(shí)受胸大肌影響較大的緣故。與Teoh等[9]的研究結(jié)果相似，該研究中FFDM檢查時(shí)CC位的AGD值比MLO位降低20%，而DBT檢查時(shí)僅降低3%。兩研究結(jié)果均表明DBT檢查中AGD受體位影響較小，但該研究中DBT檢查輻射劑量高于FFDM檢查。此外，由于CC位的輻射劑量總是小于MLO位，建議進(jìn)行局部點(diǎn)壓放大或穿刺活檢時(shí)盡可能在CC位上進(jìn)行。

進(jìn)一步比較不同壓迫厚度下DBT聯(lián)合S2D和FFDM檢查的輻射劑量，發(fā)現(xiàn)AGD均隨壓迫厚度的增加而增大。當(dāng)壓迫厚度<30 mm時(shí)，2種檢查方法的AGD值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)壓迫厚度≥30 mm時(shí)，DBT聯(lián)合S2D檢查的AGD值總是低于DBT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ΔAGD隨壓迫厚度的增加先減小后增大(2.94%～24.17%)。當(dāng)壓迫厚度<60 mm時(shí)，ΔAGD值在30～<40 mm區(qū)間范圍內(nèi)最大；當(dāng)壓迫厚度≥60 mm時(shí)，AGD值、ΔAGD值均隨壓迫厚度的增加而增大。可能是由于兩檢查在不同設(shè)備上進(jìn)行，其檢查時(shí)的參數(shù)設(shè)置、使用的探測(cè)器類型、不同靶/濾板組合及圖像重建算法等存在差異[10-12]。Asbeutah等[13]在同一設(shè)備上進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，隨壓迫厚度的增加，F(xiàn)FDM檢查和DBT檢查總AGD值之間的百分比差異較為恒定，為33.3%～45.5%，但該檢查為FFDM雙體位投照與DBT單體位投照(CC位)比較，因此DBT檢查時(shí)AGD值更低，若DBT進(jìn)行雙體位投照，AGD仍高于FFDM檢查，且雖然已有研究表明單體位DBT投照或可作為一種獨(dú)立檢查方式[14]，但不同設(shè)備之間可能存在差異，Asbeutah等[13]研究并未評(píng)估DBT的診斷效能。

本研究的局限性在于，基于2臺(tái)不同的設(shè)備進(jìn)行DBT與FFDM檢查輻射劑量的比較，不同的探測(cè)器類型、靶/濾板組合等可能會(huì)造成偏倚，但對(duì)同一批未經(jīng)任何治療的患者在不同設(shè)備進(jìn)行檢查，更突顯低劑量DBT的價(jià)值優(yōu)勢(shì)，后續(xù)會(huì)在同一設(shè)備上針對(duì)更多參數(shù)繼續(xù)深入研究；其次，由于主要針對(duì)體檢篩查者，診斷陽(yáng)性率較低，未進(jìn)一步評(píng)估DBT檢查對(duì)細(xì)小病灶的可見(jiàn)性等，今后仍有許多值得深入研究的方向。

綜上，國(guó)產(chǎn)數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)(中國(guó)聯(lián)影uMammo 890i)在DBT檢查中，圖像質(zhì)量可滿足診斷要求，且輻射劑量較常規(guī)FFDM檢查稍降低，同時(shí)可通過(guò)減小壓迫力度減輕患者痛苦，在乳腺癌篩查中具有良好的應(yīng)用前景。