王文濤，秦紹杰，雷汶璐，郭燕，祁紹艷，劉小軍

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450014)

腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure，IAP)是指腹壁與內(nèi)臟之間相互作用而產(chǎn)生的腹腔內(nèi)的壓力。成年人IAP范圍為 0～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重癥患者由于液體潴留、腹部手術(shù)、使用呼吸機等原因，通常導致IAP高于正常值，一般在5～7 mmHg[1]。腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)指IAP持續(xù)或反復增高≥12 mmHg，是由腹腔內(nèi)容物數(shù)量體積的增加或氣體、液體等異物聚集，導致腹壁張力增加，進而引起腹腔及全身生理功能紊亂，甚至器官功能受損或衰竭的一種危重征象[2-3]。常規(guī)治療利用負壓吸引原理，通過胃腸減壓可將胃腸道內(nèi)聚集的氣體和液體吸出以降低腹部及胃腸道壓力，改善腹腔內(nèi)血液循環(huán)[4]，但排出異物不完全，臨床療效不理想。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)通過緩慢且持續(xù)過濾作用，可將體內(nèi)及第三間隙過多的積液排出至體外，同時還具有清除炎癥因子、調(diào)節(jié)血管通透性功能[5]，其輔助傳統(tǒng)常規(guī)治療可減少腹腔內(nèi)積液，進一步降低IAP?；诖耍狙芯繉BP聯(lián)合常規(guī)治療應用于IAH患者中，并探討其對患者器官功能、腹腔內(nèi)壓及胃腸道功能等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2019年1月至2021年12月于鄭州大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的86例IAH患者的臨床資料，其中對照組40例，男23例，女17例，年齡41～59歲，平均(50.30±4.69)歲，發(fā)病時間6～21 h，平均(12.88±4.23)h。觀察組46例，男24例，女22例，年齡33～64歲，平均(48.24±8.00)歲，發(fā)病時間7～18 h，平均(12.76±2.79)h。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成、發(fā)病時間上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臨床患者納入標準：(1)符合IAH相關(guān)診斷標準[6]；(2)膀胱內(nèi)壓水平持續(xù)或反復病理性升高幅度≥12 mmHg；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)機械通氣呼氣末正壓>10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)；(2)因腹部腫瘤、妊娠等因素引起的腹部高壓；(3)近期存在激素類藥物治療；(4)病情惡化，預計生存期限<1周。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 接受傳統(tǒng)常規(guī)治療，包括常規(guī)吸氧、禁食水、胃腸減壓、灌腸通便、肛管排氣、腸外營養(yǎng)、糾正酸堿失衡、早期靜脈應用抗生素避免感染、鎮(zhèn)靜肌松藥應用等措施。根據(jù)病情需要，可采取經(jīng)超聲引導行腹腔穿刺防止引流管充分引流。若保守治療無效，可采用外科手術(shù)方式降低腹壓，清除壞死組織，腹部存在積液放置引流管。手術(shù)多采用通過劍突-恥骨中段剖腹探查減壓手術(shù)，腹部最好保持開放，多采用暫時性閉合技術(shù)，從而提供足夠的減壓和組織灌注。

1.2.2觀察組 聯(lián)合應用CBP治療，使用的血液凈化機為德國費森尤斯4008S。建立股靜脈體外循環(huán)進行血液凈化治療。血液凈化治療選用模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)。置換液的配方：注射用水500 mL，生理鹽水2 000 mL，500 g·L-1葡萄糖6 mL，250 g·L-1硫酸鎂2 mL，50 g·L-1碳酸氫鈉130 mL，100 g·L-1氯化鉀6 mL，每隔20～35 h 1次。置換液流速1 000～6 000 mL·h-1，血流量200～300 mL·h-1，每日連續(xù)24 h。針對無明顯抗凝禁忌的患者可給予肝素抗凝治療，針對存在出血傾向或有明確抗凝禁忌的患者可采用無肝素透析治療。其間密切監(jiān)測患者動脈血氣分析、血壓、氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征，及時調(diào)整電解質(zhì)、碳酸氫鈉水平和每小時的脫水量。

1.3 觀察指標兩組患者在治療前和治療后1周進行統(tǒng)計臨床觀察指標。

1.3.1器官功能 序貫性器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)[7]，包括呼吸、凝血、循環(huán)、肝功能、神經(jīng)、腎功能6個方面，每日評估時應采取最差值，6個器官，每項0～4分，總分0～24分，分數(shù)越高提示預后越差。急性生理與慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE Ⅱ)評分[8]，包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分3個維度，評分均為患者入ICU后24 h內(nèi)評價的最低分值。生理評分0～60分；年齡評分0～4分；慢性健康評分0～7分；理論得分0～71分。分數(shù)越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。于治療前后，統(tǒng)計SOFA和APACHE Ⅱ評分。

1.3.2腹腔內(nèi)壓力和腹腔灌注壓 經(jīng)膀胱測量被世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會推薦為IAP測量的金標準[9]。其方法是患者平臥，在無菌操作的情況下，經(jīng)尿道、膀胱插入特制尿管，排空膀胱后調(diào)節(jié)三通，使50～100 mL的無菌生理鹽水經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)，然后夾住尿管，再調(diào)節(jié)三通使尿管和大氣相通，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)0點，測得水柱的高度即為IAP測量值，正常成人的IAP多為2～7 mmHg。腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)等于平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)與IAP之差。于治療前后，采取IAP、膀胱壓檢測儀(廣州恒愛醫(yī)療投資管理有限公司，京械注準20162210079)直接測量IAP和APP，每隔6 h測1次，取平均值。

1.3.3胃腸道功能 記錄患者胃腸功能恢復時間、胃腸功能評分和出現(xiàn)胃腸道癥狀例數(shù)。胃腸功能恢復標準[10]：腹脹減輕或消失、腸道蠕動，開始排氣排便、腸鳴音恢復正常。胃腸功能評分：觀察并記錄患者體征，其中禁食、胃腸減壓及腸鳴音微弱各計1分，未測聽到腸鳴音、腹痛、便秘、腹脹、反流、尿潴留各計2分，共計15分，評分越高表示胃腸道癥狀越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 器官功能治療后，觀察組SOFA、APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者器官功能比較分)

2.2 IAP治療后，觀察組IAP低于對照組，觀察組APP高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腹腔內(nèi)壓水平比較

2.3 胃腸道癥狀經(jīng)治療，觀察組胃腸功能評分低于對照組，胃腸功能恢復時間短于對照組，胃腸道癥狀出現(xiàn)例數(shù)少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者胃腸道癥狀對比

3 討論

腹腔作為一個相對封閉的環(huán)境，正常生理狀態(tài)下IAP平均為0或接近0[11]，任何腹腔內(nèi)容量增加均可引起IAP升高，導致腹壁張力增加[12]，且其危害范圍不限于腹腔，還可通過造成腹部器官缺血缺氧而生成大量自由基等直接或間接途徑對機體多個系統(tǒng)和器官產(chǎn)生危害，致死率較高[13-14]。傳統(tǒng)常規(guī)治療通過胃腸減壓、糾正酸堿失衡，雖在降低腹腔壓力、維持內(nèi)環(huán)境平衡方面取得一定成就[15]，但介于IAH造成血流阻力增加，進而影響腎臟等腹腔器官血液灌注，導致腎功能受損，腎小球濾過率下降，排出多余物質(zhì)，效果不理想。而CBP利用血漿吸附、緩慢超濾、高通量透析、腎臟替代等多項技術(shù)進行治療，通過模仿并替代人體腎功能，并以體循環(huán)血液凈化模式連續(xù)性吸附體內(nèi)有毒物質(zhì)并排出體外[16]，或許能夠彌補傳統(tǒng)常規(guī)治療的不足。

IAH是IAP急劇升高進而引起腹腔內(nèi)和腹膜后器官血流量下降，使肺、腎等多個器官和呼吸、循環(huán)等多個系統(tǒng)均產(chǎn)生不良影響的一類綜合征[17]，以APP、IAP為主要表現(xiàn)，嚴重威脅患者的生命安全。其中，腹壓升高促使膈肌上抬，導致心室舒張末期容積和心室順應性下降，致使心臟射血分數(shù)下降，影響血液循環(huán)，腎血流量也會相應減少，進而影響腎功能，還可造成肺實質(zhì)壓縮，肺泡擴張阻力上升，肺毛細血管氧運輸量下降，誘發(fā)呼吸功能障礙。因此，通過了解患者IAP和器官功能有助于了解疾病控制效果[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組SOFA、APACHE Ⅱ評分及IAP、APP水平相較于對照組降低，提示2種方案聯(lián)合能夠有效改善腹腔壓力，促進各器官功能恢復。傳統(tǒng)常規(guī)治療通過糾正電解質(zhì)紊亂，改善肺泡換氣減少與通氣/血流比例失調(diào)，預防呼吸中樞功能障礙，有效緩解因缺血缺氧引起的H+增高，進而避免H+競爭性抑制鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合使得心肌收縮力減弱，增加心輸出量，還可促進腎上腺素活性，擴張外周血管，降低腹腔壓力，使得APP水平下降。CBP利用其超濾功能及正負電荷相互作用，不僅可排出體內(nèi)及第三間隙積液，還具有清除炎癥遞質(zhì)、細胞因子以及調(diào)節(jié)血管通透性的效果，從而降低毛細血管的滲透和IAP水平，選擇性吸附血液內(nèi)毒物或炎癥因子，恢復正常體溫和呼吸頻率，避免炎癥遞質(zhì)擴散造成低血壓性休克和器官衰竭，降低SOFA評分。相較于常規(guī)治療，CBP能替代腎功能以改善內(nèi)環(huán)境，維持液體負平衡，有效減輕水腫及滲出癥狀，降低腹腔壓力效果更佳。同時，通過清除心肌抑制因子而促進心肌功能恢復，提高射血分數(shù)；通過清除肺間質(zhì)內(nèi)過多水分改善肺功能；通過提高心臟射血分數(shù)可提高腎等多個腹部器官血液灌注，改善腎功能，預防非蛋白氮水平顯著上升而出現(xiàn)不良情況，改善預后[19]。

胃腸道是IAH影響最早、最敏感的器官之一，多與IAH造成腸系膜靜脈壓力較大，致使胃腸道水腫及靜脈高壓有關(guān)，導致胃腸道黏膜屏障受損及胃腸功能受損[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組胃腸功能評分低于對照組，胃腸功能恢復時間短于對照組，胃腸道癥狀數(shù)量低于對照組，提示2種方案聯(lián)合能夠改善胃腸道癥狀，改善預后。傳統(tǒng)常規(guī)治療通過禁食水、胃腸減壓，利用負壓吸引或虹吸原理，通過胃管將聚集于胃腸內(nèi)過多的液體和氣體，更利于減輕胃腸道內(nèi)壓力和張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，還可通過腸外營養(yǎng)幫助患者維持良好的營養(yǎng)狀況，有效促進胃腸功能恢復。但CBP能夠清除的大量細胞因子和代謝產(chǎn)物以提高腹部器官血流動力學，降低腸系膜靜脈壓力，恢復腸道血流，進而減輕腸道水腫，修復腸道屏障。同時，CBP緩慢、連續(xù)地清除多余水分和溶質(zhì)，更符合生理狀況，不易引起應激反應，減少腹部器官損傷，促進患者胃腸功能恢復。但本研究仍有一些不足之處：因不同體位對IAP也有一定影響，而本研究未對此方面進行探討，后續(xù)研究將關(guān)注不同體位對IAP變化的影響。

綜上所述，CBP可有效清除機體過多的水分和溶質(zhì)，對腹腔壓力的降低和腹部器官血流及功能的恢復均有顯著效果。