范燕賓，陳豐毅，李雪博，孫運，趙育潔

(鄭州市心血管病醫(yī)院/鄭州市第七人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)是臨床常見的心律失常類型，可引起心悸、氣短、眩暈等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、休克、心力衰竭等。射頻消融術(shù)是目前臨床治療PAF的常用方法之一，手術(shù)成功率高達(dá)80%[1]。但常規(guī)的射頻消融模式以低功率、長時程消融為主，該模式下造成的損傷灶較深，對鄰近組織的副損傷較大，并能影響肺靜脈隔離的長期耐久性[2]。有研究認(rèn)為，高功率的射頻消融模式的損傷灶淺而寬大，在形成透壁損傷的同時減少對鄰近組織的損傷，配合更短的消融時間不僅能提高射頻效率，同時還能減少消融相關(guān)并發(fā)癥[3]。目前臨床對于高功率消融的消融參數(shù)尚無統(tǒng)一的規(guī)定，其操作窗口窄，消融參數(shù)的微小變化可能對治療結(jié)果產(chǎn)生明顯的影響[4]。損傷指數(shù)(lesion size index，LSI)是利用壓力、時間、電流等參數(shù)量化消融灶的深度和寬度，以指導(dǎo)PAF射頻消融治療，確保安全性和有效性[5]。本研究觀察損傷指數(shù)指導(dǎo)50W功率消融治療對PAF患者氧化應(yīng)激及消融達(dá)標(biāo)時間的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市第七人民醫(yī)院于2019年7月至2022年3月收治的108例PAF患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各54例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《心房顫動管理指南》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲，≤75歲；(3)心房直徑≤55 mm，1種以上抗心律失常藥物治療無效，具有手術(shù)適應(yīng)證；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識不清醒，認(rèn)知障礙；(2)存在心房血栓、先天性心臟病、心力衰竭或合并甲亢、肝腎功能異常等；(3)存在造血、免疫等系統(tǒng)疾病；(4)伴有實體腫瘤，預(yù)計生存期不足6個月；(5)伴有急、慢性感染性疾??；(6)未得到控制的高血壓、糖尿病。本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組患者術(shù)前均進(jìn)行抗凝治療，術(shù)前停藥1 d，禁食禁飲8 h。患者平臥位，行全身麻醉。經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺，置入冠狀竇電極、心室電極標(biāo)測電極，進(jìn)行電生理檢查。經(jīng)右側(cè)股靜脈送入長鞘，穿刺房間隔，給予肝素80～100 U·kg-1，維持術(shù)中基礎(chǔ)活化凝血時間(activated clotting time，ACT)300～350 s。根據(jù)ACT值調(diào)節(jié)肝素用量。采用美國圣猶達(dá)公司三維測標(biāo)系統(tǒng)及環(huán)形電極構(gòu)建左心房及肺靜脈模型。采用美國圣猶達(dá)公司消融導(dǎo)管及射頻消融儀進(jìn)行操作，從左上肺靜脈前壁(嵴部)開始逐點消融，消融目標(biāo)為雙側(cè)肺靜脈前庭隔離。

對照組接受損傷指數(shù)指導(dǎo)下35 W功率射頻消融治療，最高溫度43 ℃，冷生理鹽水灌注速度17 mL·min-1，導(dǎo)管目標(biāo)壓力20～30 g。觀察組接受損傷指數(shù)指導(dǎo)下50 W功率射頻消融治療，最高溫度43 ℃，冷生理鹽水灌注速度25 mL·min-1，導(dǎo)管目標(biāo)壓力10～15 g。兩組消融損傷程度均采用LSI值為參考，通過調(diào)節(jié)壓力和時間維持前壁及頂部LSI值5.0～5.5，左心房LSI值5.5～6.0，后壁及底部LSI值4.0～4.5。術(shù)后口服華法林或達(dá)比加群酯抗凝，胺碘酮或普羅帕酮抗心律失常。射頻消融術(shù)后未恢復(fù)竇性心律者，給予電復(fù)律。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、消融時間、輻射劑量指標(biāo)及3個月后PAF復(fù)發(fā)、房性心律失常、竇性心律發(fā)生情況。

1.3.2手術(shù)前后應(yīng)激因子 于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取兩組患者外周靜脈血標(biāo)本3 mL，置于真空采血管中，1 h內(nèi)離心處理，轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，時長10 min，取血清采用深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司RT-96A型酶標(biāo)儀檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、高敏-C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)。檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒廠家為上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3.3心臟超聲相關(guān)指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后3個月采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組左心房功能指數(shù)(left atrial function index，LAFI)、左心房最大容積(left atrial maximum volume，LAVmax)，左心房排空分?jǐn)?shù)(left atrial emptying fraction，LAEF)、左心房被動排空分?jǐn)?shù)(left atrial passive emptying fraction，LAAEF)、左心房最小容積(left atrial minimum volume，LAVmin)等心臟相關(guān)指標(biāo)。S5-1二維探頭頻率：1～5 MHz。X5-1三維探頭頻率：1～5 MHz。數(shù)據(jù)導(dǎo)入Qlab圖像處理工作站進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、消融時間比較觀察組手術(shù)時間、消融時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、消融時間比較

2.2 兩組應(yīng)激因子比較術(shù)前，兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，(P>0.05)。術(shù)后24 h，兩組應(yīng)激因子水平升高，但觀察組術(shù)后24 h應(yīng)激因子低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激因子比較

2.3 兩組輻射劑量相關(guān)指標(biāo)比較觀察組輻射劑量指標(biāo)，累及皮膚表面入射劑量、計量面積乘積、透視時間、峰值皮膚劑量均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組輻射劑量相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)前，兩組心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組LAFI、LAVmax下降，LAVmin、LAEF、LAAEF升高，觀察組術(shù)后3個月心臟相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組心臟相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組3個月隨訪情況比較采用24 h動態(tài)心電圖復(fù)查的方式實施隨訪觀察，觀察組PAF復(fù)發(fā)、房性心律失常、竇性心律發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組3個月隨訪情況比較[n(%)]

3 討論

房顫屬于快速性室上性心律失常，可分為PAF、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫、永久性房顫等4種類型，PAF屬于房顫早期，部分患者能自行轉(zhuǎn)復(fù)，在這一階段進(jìn)行積極的干預(yù)對患者的預(yù)后有益[7]。目前臨床對于PAF的發(fā)病機(jī)制未能完全闡明，多子波假說、局灶激動假說、轉(zhuǎn)子樣激動學(xué)說的認(rèn)同率較高，還有心房重構(gòu)、自主神經(jīng)系統(tǒng)活化、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常興奮等[8]。射頻消融術(shù)是目前臨床治療PAF的常用方法，閆艷等[9]采用二維斑點追蹤顯像及實時三維成像評價射頻消融術(shù)治療PAF的效果，發(fā)現(xiàn)其可較好地改善患者術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)和功能。LSI和消融指數(shù)是兩個系統(tǒng)工具，消融指數(shù)綜合導(dǎo)管貼靠壓力、功率和消融時間，用于評估消融造成的透壁性損傷。而LSI綜合導(dǎo)管貼靠壓力、消融時間和電流阻抗，更關(guān)注射頻治療的損傷程度。

目前臨床對于射頻消融術(shù)治療PAF的功率尚無統(tǒng)一的規(guī)定，既往以35 W功率射頻消融比較常見[10]。但近年來臨床對于高功率射頻消融的研究比較熱門，姜華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，高功率射頻消融可更好地改善心房顫動患者左心房功能，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險。但該項研究并未對其可能的機(jī)制進(jìn)行探索。本研究發(fā)現(xiàn)，采用LSI指導(dǎo)下50 W功率射頻消融治療者手術(shù)時間、消融時間均短于采用LSI指導(dǎo)下35 W功率射頻消融治療者，累及皮膚表面入射劑量、計量面積乘積、透視時間、峰值皮膚劑量等輻射劑量指標(biāo)均低于采用LSI指導(dǎo)下35 W功率射頻消融治療者。隨訪3個月時，兩組PAF復(fù)發(fā)、房性心律失常、竇性心律發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果提示，LSI指導(dǎo)50 W功率消融治療PAF可縮短手術(shù)時間和消融時間，減少輻射損害，具有更好的短期療效。這是由于射頻消融術(shù)產(chǎn)生的射頻能量可引起組織熱損傷，心肌溫度升高后蛋白質(zhì)變性、脫水、凝固性壞死，從而影響電生理特性而改善PAF。高功率的射頻消融的損傷灶相對較淺，對鄰近組織的損傷較小，配合更短的消融時間可提高射頻效率，同時還能減少消融相關(guān)并發(fā)癥[12]。

已有的研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)是心房顫動的重要發(fā)病機(jī)制之一。射頻消融術(shù)在產(chǎn)生治療效果的同時也會引起組織損傷，加重機(jī)體氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)[13]。TNF-α是一種前炎癥因子，可刺激單核-巨噬細(xì)胞釋放IL-6，兩者相互影響、相互促進(jìn)，引起炎癥反應(yīng)擴(kuò)大[14]。hs-CRP是靈敏的炎癥指標(biāo)，在炎癥、創(chuàng)傷早期即可升高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h，兩組TNF-α、IL-6、hs-CRP等應(yīng)激因子升高，而采用LSI指導(dǎo)下50 W功率射頻消融治療者術(shù)后24 h應(yīng)激因子低于采用LSI指導(dǎo)下35 W功率射頻消融治療者。這一結(jié)果提示，射頻消融術(shù)可引起PAF患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，而LSI指導(dǎo)50 W功率消融治療時造成的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)更加輕微。這與高功率消融模式可產(chǎn)生更多電阻熱，限制傳導(dǎo)熱生成，其引起的損傷灶相對較淺，對鄰近組織的損傷較小有關(guān)。

本研究還通過隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月兩組LAFI、LAVmax下降，LAEF、LAAEF、LAVmin升高，而采用LSI指導(dǎo)下50 W功率射頻消融治療者術(shù)后3個月心臟相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于而采用LSI指導(dǎo)下35 W功率射頻消融治療者。這一結(jié)果提示，LSI指導(dǎo)50 W功率消融治療PAF可更好地改善左心房功能。這是由于高功率消融模式的射頻效率較高，LSI利用壓力、時間、電流等參數(shù)量化消融灶的深度和寬度，對PAF射頻消融治療具有一定的指導(dǎo)性，有助于確保治療安全、有效。

綜上所述，LSI指導(dǎo)50 W功率消融治療PAF可縮短手術(shù)時間和消融時間，減少輻射損害的同時不增加應(yīng)激反應(yīng)，且可改善左心房功能。