劉曉菡

(商丘市第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476100)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，宮縮乏力是引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因，可導(dǎo)致產(chǎn)婦于產(chǎn)程早期就缺乏分娩動力，易被臨床誤診為假臨產(chǎn)而忽略治療，故產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也相對較高[1]。相關(guān)研究指出，產(chǎn)婦一旦確診宮縮乏力性產(chǎn)后出血，可導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血以及多器官衰竭，嚴(yán)重者甚至病死，威脅產(chǎn)婦生命健康[2]。而初產(chǎn)婦因缺乏經(jīng)驗(yàn)，在分娩過程中易出現(xiàn)恐慌、緊張等負(fù)性情緒，過度緊張不僅會消耗產(chǎn)婦大量體力，還會導(dǎo)致子宮收縮乏力或產(chǎn)道裂傷，從而增加初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，及早明確單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生的高危因素十分必要。鑒于此，本研究著重分析單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取商丘市第四人民醫(yī)院2018年3月至2022年3月收治的655例單胎足月初產(chǎn)婦作為研究對象。655例初產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均(28.32±3.21)歲；孕周38～42 周，平均(40.22±1.11)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg·m-2，平均(20.32±1.06)kg·m-2；受教育程度為初中及高中337例，大專及本科318例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月初產(chǎn)婦，且為陰道分娩；②接受宮縮乏力診斷以及產(chǎn)后24 h出血測量；③凝血機(jī)制正常；④依從性良好，能配合完成本次研究調(diào)查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝、腎等重要器官功能障礙；②產(chǎn)程不順，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；③合并抑郁癥、躁郁癥等精神疾?。虎芎喜⑿牧λソ?、冠心病等心血管疾??；⑤既往存在子宮創(chuàng)傷史；⑥合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等子宮疾?。虎咭騻€(gè)人原因未完成研究。

1.2 單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員于產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩結(jié)束后，將聚血器放置于產(chǎn)婦臀部下方，并將產(chǎn)婦推回病房采用陰墊收集出血量，根據(jù)聚血器內(nèi)的血容量以及吸血紗布質(zhì)量來計(jì)算產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h的出血總量，失血量計(jì)算方式如下：

V=(m1-m2)/1.05ρ。

式中V為失血量(mL)，m1為胎兒娩出后接血紗布濕重(g)，m2為接血前紗布干重(g)，ρ為血液密度(g·mL-1)。

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，將宮底升高，子宮質(zhì)軟，輪廓不清且陰道流血多，在按摩子宮后或使用縮宮劑后，子宮變硬陰道流血減少，判定為子宮收縮乏力，將符合上述癥狀且24 h內(nèi)總出血量>500 mL的產(chǎn)婦，判定為發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，納入發(fā)生組，反之納入未發(fā)生組。

1.3 單胎足月初產(chǎn)婦臨床資料統(tǒng)計(jì)所有產(chǎn)婦臨床資料，主要包括：產(chǎn)婦資料[年齡、分娩前貧血(成年女性血紅蛋白<110 g·L-1)、流產(chǎn)史、妊娠期合并癥(妊娠期高血壓疾病[5]、妊娠糖尿病[6])、第三產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)]、新生兒性別。

2 結(jié)果

2.1 單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生情況655例單胎足月初產(chǎn)婦中有39例產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，發(fā)生率為5.95%。

2.2 單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦臨床資料比較發(fā)生組第三產(chǎn)程時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)生組分娩前貧血、流產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病與未發(fā)生組單胎足月初產(chǎn)婦比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦年齡、妊娠糖尿病、新生兒性別、產(chǎn)鉗助產(chǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血臨床資料比較

2.3 單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生的高危因素的logistic回歸分析將表1中單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生情況作為因變量并賦值，發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0，將表1中單胎足月初產(chǎn)婦比較有差異的變量(分娩前貧血、流產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病以及第三產(chǎn)程時(shí)間)作為自變量并賦值(變量賦值說明見表2)，建立logistic回歸模型，結(jié)果顯示，分娩前貧血、流產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病以及第三產(chǎn)程時(shí)間≥15 min是單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生的高危因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生的高危因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，根據(jù)全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國孕產(chǎn)婦病死率為19.9/10萬，其中產(chǎn)后出血約占孕產(chǎn)婦總病死人數(shù)的1/4，與全球產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比相似，是孕產(chǎn)婦分娩期間病死的首要原因[7]。宮縮乏力是引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因之一，是指產(chǎn)婦在子宮因素、胎兒因素等異常因素的綜合作用下，導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮收縮力強(qiáng)度下降，增加產(chǎn)程時(shí)間，使得產(chǎn)婦體力消耗過大，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)后出血[8]。盡管絕大多數(shù)宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦依靠促宮縮藥物治療可完全控制臨床癥狀，但部分產(chǎn)婦在新生兒娩出后仍會發(fā)生產(chǎn)后出血，在我國產(chǎn)后出血引發(fā)的孕產(chǎn)婦病死原因當(dāng)中，宮縮乏力一直高居首位[9]。655例單胎足月初產(chǎn)婦中有39例產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，發(fā)生率為5.95%，提示單胎足月初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較高。因此，及早明確單胎足月初產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的高危因素十分必要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分娩前貧血、流產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病以及第三產(chǎn)程時(shí)間≥15 min可能是單胎足月初產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。分娩前貧血：單胎足月初產(chǎn)婦處于貧血狀態(tài)下時(shí)，不僅機(jī)體內(nèi)血紅細(xì)胞的攜氧能力減弱，對失血的耐受能力明顯降低，而且還容易導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮肌發(fā)生水腫，降低子宮平滑肌收縮能力，進(jìn)而誘發(fā)宮縮乏力性產(chǎn)后出血[10]。對此，建議加強(qiáng)對初產(chǎn)婦妊娠相關(guān)知識的宣教，一旦發(fā)生貧血，及時(shí)采取干預(yù)措施，對輕中度貧血產(chǎn)婦給予鐵劑、維生素B，對重度貧血產(chǎn)婦給予輸血治療，以緩解貧血癥狀。流產(chǎn)史：流產(chǎn)是一種強(qiáng)制性終止妊娠的醫(yī)療行為，既往存在流產(chǎn)史的產(chǎn)婦，不僅子宮內(nèi)膜相對較薄，子宮肌層存在損傷，還增加了產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且當(dāng)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)，子宮肌層的收縮能力下降，剝離面血竇開放風(fēng)險(xiǎn)增加，從而增加宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。對此，建議孕前進(jìn)行健康宣教，宣傳正確的避孕方法，減少非計(jì)劃性妊娠，以降低流產(chǎn)和刮宮對產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜以及子宮基層的損傷，并根據(jù)患者子宮內(nèi)膜厚度做好產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估，及時(shí)給予能量補(bǔ)充，并適當(dāng)使用催產(chǎn)素，增強(qiáng)子宮收縮。妊娠期高血壓疾?。焊哐獕嚎蓪?dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)血液處于高凝以及濃縮狀態(tài)，引發(fā)血管腔狹窄、小動脈痙攣，并且還可導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮肌發(fā)生滲血和水腫，增加胎盤的剝離和娩出難度[13-14]。此外，高血壓還可導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮肌的正常收縮功能下降，不能及時(shí)收縮影響胎盤附著子宮壁血竇關(guān)閉，從而誘發(fā)宮縮乏力性產(chǎn)后出血。對此，建議加強(qiáng)孕期教育和規(guī)律產(chǎn)檢，通過產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，于分娩前給予拉貝洛爾、硝苯地平等降壓藥物，逐漸降低產(chǎn)婦血壓，從而降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生率。第三產(chǎn)程時(shí)間≥15 min：正常分娩過程中第三產(chǎn)程時(shí)間通常為5～15 min，而超出15 min的產(chǎn)婦體力消耗過大，易導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮肌水腫出現(xiàn)產(chǎn)后宮縮乏力，不僅無法正常地收縮和縮復(fù)，而且無法及時(shí)管壁胎盤附著子宮壁血竇，從而誘發(fā)宮縮乏力性產(chǎn)后出血[15]。對此，建議臨床加強(qiáng)對產(chǎn)婦的產(chǎn)程觀察，在分娩開始時(shí)指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓技巧，準(zhǔn)確把握會陰側(cè)切的時(shí)機(jī)，最大限度恢復(fù)產(chǎn)婦體力，并在第三產(chǎn)程時(shí)協(xié)助胎兒娩出，以縮短第三產(chǎn)程時(shí)長，降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，分娩前貧血、流產(chǎn)史、妊娠期高血壓疾病以及第三產(chǎn)程時(shí)間≥15 min可能是單胎足月初產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的高危因素。未來可考慮根據(jù)上述因素，采取針對性的干預(yù)措施，以降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。