賈冬冬，黃 波，劉英鋒

(江西中醫(yī)藥大學，南昌 330026)

六經(jīng)提綱旨在提示一經(jīng)主證之辨證要領，并非包攬所有，但臨床實際面對紛繁多樣的病情，如何使用才能發(fā)揮好提綱的指導性作用？劉英鋒教授認為，應在正確認定六經(jīng)生理實質與各經(jīng)病證常變的基礎上，首先準確理解條文本義，進而采取以常衡變的思維，才能更有效地發(fā)揮并拓展提綱在六經(jīng)辨證中的指導與啟迪作用。

1 從六經(jīng)生理實質看病證分類常變

基于姚荷生先生“六經(jīng)乃是以陰陽氣化為核心，以營衛(wèi)氣血津液精神為功用載體，以臟腑經(jīng)絡體竅為結構支撐的六大生理體系”學術認識，不難理解各經(jīng)在不同病因作用下，都有可能產(chǎn)生其系統(tǒng)內(nèi)所含之經(jīng)氣、經(jīng)臟、經(jīng)脈、精氣、形骸、苗竅等異常改變，因而也都有可能形成表里、寒熱、虛實等不同的病理證候[1]。

但由于各經(jīng)系統(tǒng)在臟腑經(jīng)絡、精氣體竅上的具體生理基礎不同，尤其在陰陽氣化屬性上的各自偏向，使各經(jīng)病證在表里寒熱虛實等病機變化上，具體內(nèi)涵各不相同，進而在發(fā)病證型上形成各有所主的傳變勢態(tài)，即六經(jīng)病證各有主證與變證，臨證辨治應當建立既知守常之法又懂通變之例的辯證思維觀念。

2 從六經(jīng)提綱探求主證辨證要點

提綱條文以“××之為病”之口吻，正是要表述或強調(diào)該經(jīng)發(fā)病，多數(shù)會以何種特殊病象出現(xiàn)的大概率、趨勢性為特點。因此，提示的是該經(jīng)主證的主要現(xiàn)癥要點，這些現(xiàn)癥要點一般都具有出現(xiàn)概率高與反映特質強的雙重特點，否則要么不具有使用的普遍性，要么不具有鑒別的獨特性，都不能起到辨證指引的作用。所以在提綱條文中，并不會把本經(jīng)的所有現(xiàn)癥都堆入其中，更不會兼涉變證的表現(xiàn)，而是要精選出較為關鍵的指征，作為其相對普適有效(而不是絕對包容所有)的辨證要點。以下對各經(jīng)提綱的大義解析及疑惑所在試做具體例舉。

2.1 太陽病提綱

2.1.1 大義解析 “太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。這一條提示太陽經(jīng)主證風寒外襲其經(jīng)脈膚表、郁阻營衛(wèi)運行的主要現(xiàn)癥，突出了太陽經(jīng)病變主表、主寒、主實的發(fā)病特點及趨勢。

“太陽之上，寒氣主之”。太陽主營衛(wèi)，為人身之藩籬，故外寒侵襲首犯太陽之表，其中“惡寒”即顯其寒氣有余的病因本質，是衛(wèi)外之氣不得伸張的結果；“脈浮”反映正氣欲外達于表以抗邪的病機勢態(tài)，“頭項強痛”反映太陽經(jīng)脈及其循行地界為寒邪收引所閉阻的病位特點。因此，大凡太陽表寒實類的病變主證必常凸顯這些特征，如麻黃湯證、桂枝湯證等皆屬此類，而太陽溫病等不在此列。

2.1.2 疑惑所在 發(fā)熱為太陽經(jīng)主證的常見之癥，之所以未列入太陽病篇提綱條文中，此是因為太陽病雖多有發(fā)熱且出現(xiàn)概率較高，但由于三陽為病都會發(fā)熱，因而不具有彰顯太陽經(jīng)特質的特點，起不到鑒別診斷的作用。

2.2 陽明病提綱

2.2.1 大義解析 “陽明之為病，胃家實是也”。本條提示陽明主證燥熱內(nèi)盛、腑氣壅實的主要病機，突出了陽明病變主里、主熱、主實的發(fā)病特點及趨勢。

“陽明之上，燥氣主之”。“胃家”即胃腸里腑之統(tǒng)括(《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：大腸小腸皆屬于胃)?！皩崱闭咧^邪氣盛，于“胃家實”則包括無形之熱盛與有形之燥結兩種狀態(tài)。因此，大凡陽明里熱實類的病變主證，多會歷經(jīng)這類反應，如白虎湯證、承氣湯證等皆屬此類，而陽明中寒、陽明發(fā)黃等不在此列。

2.2.2 疑惑所在 六經(jīng)提綱唯此一經(jīng)以病機之意曲示征象，此是因為陽明主里，而手足兩陽明經(jīng)胃腸并重，若選擇脈癥表述則會顧此失彼，難得全面概括，故特以意象病機以啟諸征可能，如身熱汗出、口渴心煩、腹脹滿痛、大便不通等。

2.3 少陽病提綱

2.3.1 大義解析 “少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。本條提示少陽主證火氣上炎、熏灼清竅的主要現(xiàn)癥，突出了少陽病變主內(nèi)外之半、主火郁之熱、主實中夾虛的發(fā)病特點及趨勢。

“少陽之上，火氣主之”，火性炎上，熏擾苗竅，灼傷津液，于口則顯焦苦之味，于咽則顯焦干之感，于目則顯眩動之覺。少陽主樞，口、咽、目三者正合樞機之開闔，亦顯少陽病變多犯表里出入之半的傾向。因此，大凡少陽之半表半里、實熱夾虛之類的病變主證，都會有此機轉的反映，如黃芩湯證、柴胡湯證等皆屬此類，而少陽懸飲、少陽痰痹等不在此列。

2.3.2 疑惑所在 少陽提綱中，之所以無柴胡湯證之特有表現(xiàn)，此是因為小柴胡湯雖為少陽主方之一，但其主治乃少陽傷寒，而六經(jīng)提綱所示乃含六氣為病，非獨傷寒也。少陽提綱即以火氣為本，并非寒氣也。少陽傷寒始于風寒而非火熱，柴胡湯證也因寒風郁火、化熱上沖，才有口咽目癥繼發(fā)出現(xiàn)，故其始發(fā)之癥非主火也，不宜入綱。續(xù)發(fā)之象才顯化火之機，顯示了少陽即便感寒受風，亦然會有隨其主氣而化的發(fā)展趨勢，這也正是柴胡湯證尚可列入少陽主證之列的原由所在。

2.4 太陰病提綱

2.4.1 大義解析 “太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”。本條提示太陰主證寒濕內(nèi)困、脾陽不振的主要現(xiàn)癥，突出了太陰病變主里、主寒、主虛的發(fā)病特點及趨勢。

雖然案例教學法得到相關部門的重視及關注被廣泛應用于實踐領域,但是仍存在案例數(shù)量少及無法滿足教學需求等問題亟待解決[5]。因此在實際教學的過程中,相關部門積極與國家教學出版社及高等院校間溝通交流,組織教師團隊全程參與預防醫(yī)學專業(yè)課程教材中案例編寫工作,以5年制預防醫(yī)學專業(yè)學生為使用主體對象且部分衛(wèi)生管理專業(yè)可使用,除不改變現(xiàn)有教學體制及教學核心內(nèi)容外,著重強調(diào)添加標準化教學案例或真實教學案例,增強學生實踐能力及創(chuàng)新能力,為實現(xiàn)學生能力、素質及知識三者間協(xié)調(diào)發(fā)展提供強有力的支持。此外,增加理論知識向崗位實踐過渡階段知識,力求案例指導教學豐富其原有內(nèi)容。

“太陰之上，濕氣主之”。脾屬土而主大腹，司水谷而主運化，濕盛中滿則氣滯腹脹，寒傷中陽則脾凝腹痛，甚至胃不能納則吐、腸不能別則利，綜合顯示了太陰主證里寒中虛的主證特征，如理中湯證、樸姜夏草參湯證等皆屬此類，而太陰脾約、太陰風溫等不在此列。

2.4.2 疑惑所在 樸姜夏草參湯證之所以也可作為太陰主證，此是因為張仲景凡于提綱條文之下從不列方，是因為符合提綱特點的主證，其具體方證都不止一個。如太陽提綱之下，有麻黃湯、桂枝湯等不同證群，陽明提綱之下有白虎湯、承氣湯等不同證群等，是故太陰提綱之下所主之證又豈會止于一方？理中湯證固然是最為典型的主打方證，但樸姜夏草參湯證也是較為典型的方證之一。所謂脾虛氣滯、水谷不運，同樣會出現(xiàn)提綱提示的現(xiàn)癥特點，只是與理中湯證比較同中有異，理中湯證寒濕較重，因而腹痛、下利、不食突出，樸姜夏草參湯證氣滯明顯，因而腹脹、作嘔、矢氣常有。故用藥上均在溫脾益氣的基礎上，一取姜術力治寒濕，一取樸夏重調(diào)氣機，兩方證可謂互補長短，以應主證變化之偏。

2.5 少陰病提綱

2.5.1 大義解析 “少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。本條提示少陰主證全身虛衰、水火不濟、病重至危的主要現(xiàn)癥，突出了少陰病變主里中至深、主虛中至甚、主寒熱分化的發(fā)病特點及趨勢。

“少陰之上，熱氣主之”。熱氣乃心腎火水互濟蒸騰所成，故其熱氣異常，包括陰不制陽、水不勝火的熱化證，以及陽不制陰、火不溫水的寒化證?！懊}微”乃陽虛氣衰而鼓動無力，主心腎陽氣衰退；“脈細”則陰虛血少而充填不及，主心腎陰血虧虛?！暗隆眲t是精神不振、似睡非睡之狀，其中陽氣衰則欲寐，陰血虧則不得寐。本條欲寐不得之狀，成為陽衰與陰損的共有顯癥，如四逆湯證、黃連阿膠湯證等皆屬此類，而少陰咽痛、少陰熱結等不在此列。

2.5.2 疑惑所在 少陰以正氣不足之脈象與精神不旺之神態(tài)作為提綱凸顯，此是因為脈象與神態(tài)旨在突出提示陰陽氣血衰退的主要病機，反映其正氣先衰使病邪得以直中其“里中之里”至深之地的發(fā)病特點。

2.6 厥陰病提綱

2.6.1 大義解析 “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。本條提示厥陰主證陰陽錯雜，風挾寒熱、乘虛內(nèi)擾的主要現(xiàn)癥，突出了厥陰病變主里夾表、主虛夾實、主寒熱交錯的發(fā)病特點及趨勢。

“厥陰之上，風氣主之”。風者陰陽摩蕩之氣也，若肝木條達、動靜相得則成氤氤摩蕩之和風，能令水火敷勻，血氣周流，即為生生之態(tài)；病則陰陽出入之機不暢，動蕩相爭，風木失其和暢，一轉而為妄動之賊，則令氣血失調(diào)、水火失濟、寒熱逆亂，即成表里寒熱虛實錯雜之病態(tài)。厥陰風氣內(nèi)動，肆消胃津則“消渴”；上行引動沖氣，上沖心包則自覺“氣上撞心”；風挾寒熱糾結于中則“心中疼熱”(心下疼痛厲害，又感覺局部燒灼)；肝風乘脾，消耗營陰，則腹中易饑，然脾氣同傷，虛熱不能消谷，故“饑而不欲食”；而肝風引氣上逆，歷經(jīng)于胃即成嘔逆之勢，若素有蛔內(nèi)伏者也會隨勢吐出，如烏梅丸證等皆屬此類，而厥陰傷寒、厥陰熱利等不在此列。

2.6.2 疑惑所在 烏梅丸證即教材所論的蛔厥證，之所以堪當厥陰主證之大任，是因為烏梅丸一方主治三證。一為厥陰蛔厥證，為本有脾寒膽熱，以致蛔逆入膈，而引發(fā)厥陰氣閉、寒熱錯雜至厥；二為厥陰久利證，為利久傷脾、肝風挾寒、乘勢下迫者；三為厥陰提綱證，為厥陰陰陽動蕩、虛風擾臟者。這三證均屬于厥陰主證的范圍，不過就典型程度而言，則以提綱證為最，乃主中之主證，蛔厥證為次，主中之變證，久利證，其常見性、重要性雖在蛔厥之上，只是病已非單純的厥陰，而已兼涉太陰，屬于兼證的范圍。因此，本文所言之烏梅丸諸證，更強調(diào)厥陰提綱之證。提綱之證看似撲朔迷離，實際正是厥陰虛風、混夾寒熱、內(nèi)擾作怪使然，臨床若善辨識可治之病癥甚多[2]，如消渴、心悸、脘痛、頑瀉乃至氣淋、眩暈、痛經(jīng)、崩漏等，大凡有寒熱錯雜、虛實兼夾者，都有加減活用的機會，因此厥陰提綱證絕非可有可無之“怪”病。

3 參六經(jīng)提綱反觀變證鑒別思路

從上可知，六經(jīng)各經(jīng)為病都會有表里寒熱虛實的諸般變化，但在其豐富多樣的病證變化中，因彼此的關系有主次地位的不同，其證治類型就有主證與變證之分。面對當代臨床雜病多樣化的背景，為更好地發(fā)揮經(jīng)典辨證論治的廣泛作用，則不僅要熟知六經(jīng)病證之常，還要能推衍六經(jīng)病證之變，才能在面對雜病臨證辨治中，達到執(zhí)簡馭繁、常變互鑒、以應萬變的較高境界。循此思維，劉英鋒提出從六經(jīng)提綱條文反觀變證鑒別思路的達變之法，以太陽、厥陰二經(jīng)為例，由提綱的主證現(xiàn)癥特點為參照，從反面尋找與之對待的變證鑒別指標進行部分示范舉例。

3.1 從太陽提綱看其變證之辨

參照提綱“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。太陽主證，風寒表實，營衛(wèi)郁滯，麻黃湯類方主之。太陽主證以表、寒、實為其主，以里、熱、虛為其變。如病因起于風熱、風濕，病位結于膀胱小腸之血分，病機為營衛(wèi)浮越及氣血津液等虛證。

3.1.1 太陽變證 風熱表實，營衛(wèi)浮越，癥見發(fā)熱不惡寒、咽痛頭不痛、口微渴者，銀翹散類方主之。

3.1.2 太陽變證 風濕表虛，營衛(wèi)不榮，癥見惡風不發(fā)熱、頭痛強幾幾、脈反沉者，瓜蔞桂枝湯類方主之。

3.1.3 太陽變證 熱結膀胱，血分瘀阻，癥見發(fā)熱不惡寒、小腹急結、小便自利者，桃核承氣湯類方主之。

3.1.4 太陽變證 濕熱內(nèi)蘊，阻滯膀胱，癥見發(fā)熱不惡寒、小腹急脹、尿頻灼痛者，八正散類方主之。

3.2 從厥陰提綱看其變證之辨

參照提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。厥陰主證，陰陽錯雜，風挾寒熱，乘虛內(nèi)擾，烏梅丸類方主之。厥陰主證以里中夾表、寒熱交錯、虛中夾實為其主，以純粹的表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證為其變，如病因純寒或純熱，病位在表之經(jīng)脈苗竅，病機為純實無虛。

3.2.1 厥陰變證 血虧受寒，凝滯經(jīng)脈，癥見惡寒肢逆、腰腹拘痛、余無內(nèi)證、脈細欲絕者，當歸四逆湯類方主之。

3.2.2 厥陰變證 感寒郁火，搏于咽喉，癥見惡寒發(fā)熱、咽痛唾膿、手足厥逆、脈寸旺尺衰者，麻黃升麻湯類方主之。

3.2.3 厥陰變證 純陰無陽，肝寒上逆，癥見四肢逆冷、嘔吐清涎、頭痛巔眩者，吳茱萸湯類方主之。

3.2.4 厥陰變證 純陽無陰，肝熱下迫，癥見身熱口渴、下利膿血、肛門墜脹者，白頭翁湯類方主之。

以上僅根據(jù)《傷寒論》有限內(nèi)容，對部分變證進行對待舉例。由于主證與變證是相對于彼此在本經(jīng)病機中主次地位而形成的，因此常變之中還有相對的常變，主次之中還有各自的主次。主證雖然經(jīng)常出現(xiàn)但種類卻并不多，變證雖然各自出現(xiàn)的比例不高，但其差異變化種類卻豐富多樣。因此，我們先抓其主證，可解決辨證中的經(jīng)常性、一般性、重點性的問題，但絕不能滿足于此，更不能以常代變，而應該舉一反三，衡常以權變，拓展辨證視野，豐富診治思路，真正達到張仲景所述之“尋余所集，思過半已”，向姚荷生主張之“寒溫溝通，內(nèi)外統(tǒng)一”的學術境界邁進，不斷解決臨床雜病中出現(xiàn)的特殊性、復雜性、疑難性病癥的診治難題。