李華霞 來(lái)玉芹

產(chǎn)后缺乳(Postpartum hypogalactia)指的是產(chǎn)婦于哺乳期內(nèi)，乳汁較少甚或全無(wú)，也叫“缺乳”“乳汁不下”或“乳汁不行”。多發(fā)生在產(chǎn)后第2～3天至第7天，嚴(yán)重者整個(gè)哺乳期乳汁均不足，嬰兒的哺育需求不能得到充分保障。研究顯示母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒成長(zhǎng)更為健康，母乳營(yíng)養(yǎng)全面能夠?yàn)閶雰旱纳L(zhǎng)發(fā)育提供充足的營(yíng)養(yǎng)和能量，增強(qiáng)自身的免疫力，提高身體素質(zhì)，提升智力以及減少嬰兒患病幾率，還可以促進(jìn)媽媽與嬰兒產(chǎn)生情感共鳴，加深母子間的情感互動(dòng)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在國(guó)內(nèi)產(chǎn)后1個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率在47%～62%，產(chǎn)后4個(gè)月下降至16.0%～34.4%[1]，下降趨勢(shì)明顯。究其原因，產(chǎn)后乳汁分泌不足是純母乳喂養(yǎng)率下降的重要因素，剖宮產(chǎn)率上升、產(chǎn)后應(yīng)用藥物、營(yíng)養(yǎng)不足、產(chǎn)婦乳房發(fā)育異常、精神緊張等均可導(dǎo)致母乳分泌不足[2]，因此如何提高母乳喂養(yǎng)率是臨床研究的重要課題。

西醫(yī)對(duì)產(chǎn)后缺乳的處理原則主要是母嬰同室，早吸吮，乳頭刺激，排空乳腺，食療配合調(diào)護(hù)。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，充分休息，按需哺乳。刺激催乳素分泌的藥物包括促胃腸動(dòng)力藥(如舒必利、泰必利和留必利等)、催產(chǎn)素、甲狀腺素、絨毛膜促性腺激素、甲氧氯普胺及維生素類等[3]。但此類藥不良作用較大，療效不甚滿意，產(chǎn)婦存在擔(dān)憂心理，依從性較差，故西醫(yī)治療產(chǎn)后缺乳尚未有療效滿意的措施。

中醫(yī)藥治療產(chǎn)后缺乳可以追溯到隋唐時(shí)期，經(jīng)過(guò)幾千年的積累為后世留下大量寶貴經(jīng)驗(yàn)。隨著中醫(yī)藥發(fā)展潮流不斷壯大，國(guó)內(nèi)對(duì)產(chǎn)后缺乳中醫(yī)藥研究如雨后春筍，百家齊放，且中醫(yī)藥具有綠色安全，不良作用小，療效顯著等特點(diǎn)，頗受產(chǎn)婦青睞。眾多的治療方法不外乎內(nèi)治法與外治法，內(nèi)治法如食療藥膳與中藥內(nèi)服，各種各樣的外治法包括針刺、艾灸、推拿、耳穴、中藥外敷、刮痧等。

1 病機(jī)

乳汁不下與人體氣血津液、臟腑氣機(jī)、痰濕密切相關(guān)?！吨T病源候論》有云：“既產(chǎn)則水血俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足，故無(wú)汁也”。《景岳全書(shū)·婦科》總結(jié)：“產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證”?？梢?jiàn)產(chǎn)后百脈空虛，氣血俱虛，津液匱乏，無(wú)法化為乳汁。其次，足厥陰肝經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)循行經(jīng)過(guò)乳房，故肝氣的疏泄不當(dāng)導(dǎo)致氣機(jī)不暢進(jìn)而影響乳汁的化生及運(yùn)行。產(chǎn)婦精神緊張、情志不暢可致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，乳汁運(yùn)行受阻。產(chǎn)婦素體肥胖或進(jìn)食肥甘厚膩，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，聚濕成痰，精微物質(zhì)無(wú)法化生乳汁。總之，此病發(fā)病機(jī)制可歸納為3點(diǎn)：①氣虛不足，無(wú)以化源乳汁，多屬虛證；②肝郁氣滯，疏泄失職，乳絡(luò)不通，乳不得下，多為實(shí)證；③營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，脾失健運(yùn)，脾氣不能生清，反聚濕成痰，壅塞脈道，而致缺乳，多屬虛實(shí)夾雜。

2 中醫(yī)藥療法

2.1 中藥內(nèi)服根據(jù)辨證論治，張燦菊[4]對(duì)于氣血虛弱型的產(chǎn)后缺乳，采用通乳顆粒(人參、當(dāng)歸、黃芪、桂枝、麥冬、穿山甲、王不留行、寇脫、益母草、豬蹄等)治療，乳汁分泌量明顯增多，臨床有效率達(dá)95.31%。劉佩珊[5]將56例產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦(氣血虛弱型)按隨機(jī)盲選法分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，治療組予4個(gè)療程的中藥內(nèi)服——補(bǔ)益氣血通絡(luò)下乳方(四君、四物、路路通、黃芪、王不留行、桔梗、佛手、炮山甲、漏蘆、通草等)，隨癥加減，治療4個(gè)療程后，對(duì)照組的PRL水平、乳量評(píng)分均明顯低于治療組(P<0.05)，對(duì)照組泌乳始動(dòng)時(shí)間晚于治療組(P<0.05)。朱穎教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)肝郁氣血虧虛型產(chǎn)后缺乳患者，治以補(bǔ)益氣血、補(bǔ)腎疏肝，予經(jīng)驗(yàn)方催乳湯(桔梗、當(dāng)歸、路路通、柴胡、煅鐘乳石、漏蘆、小通草各10 g，王不留行、益母草、麥冬、鹿角霜、天花粉、黃芪各15 g，豬蹄2個(gè))，連服3 d，收效甚佳，復(fù)診3次，奶量充足[6]。韓冰教授認(rèn)為產(chǎn)后缺乳的病機(jī)其根在腎，其源在脾，其行在肝，虛者補(bǔ)而通之，以通乳丹調(diào)補(bǔ)沖任氣血，健脾胃以滋化生之源；實(shí)者疏而通之，以下乳涌泉散疏肝解郁，通絡(luò)下乳，如痰濕壅盛者可加法半夏、蒼術(shù)、制南星、陳皮等燥濕理氣消痰[7]。

2.2 中藥外用中藥外洗治療產(chǎn)后缺乳氣血虛弱證也可獲得良好療效，曾欽蘭等[8]運(yùn)用補(bǔ)氣養(yǎng)血洗劑(黃芪、當(dāng)歸、益母草、艾葉、防風(fēng)、丹參、荊芥、桃仁、川芎、紅花、香附、炙甘草等)水煮泡腳，補(bǔ)益氣血，健脾生乳，1次/d，2周為一個(gè)療程，相比對(duì)照組，觀察組的臨床總顯效率顯著升高，而中醫(yī)證候積分顯著降低。韓艷榮等[9]運(yùn)用中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥外敷治療產(chǎn)后缺乳，中藥內(nèi)服予中藥以下乳涌泉散，配合芒硝敷于兩側(cè)乳房，中藥內(nèi)服可養(yǎng)血活血，疏肝解郁，通絡(luò)下乳，芒硝外敷可消腫散結(jié)，通絡(luò)下乳，兩者用藥相得益彰，可興奮腦垂體使其分泌更多的催產(chǎn)素和催乳素，刺激充足的乳汁排出。

2.3 針刺針灸是中醫(yī)療法中不可或缺的一部分，具備溝通臟腑經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、調(diào)和陰陽(yáng)等作用，且具有安全性高、不良作用小、療效顯著、操作便捷等優(yōu)勢(shì)，已較為廣泛地應(yīng)用于臨床產(chǎn)后缺乳的治療。針灸通過(guò)特定腧穴直接刺激相應(yīng)的神經(jīng)纖維，可調(diào)動(dòng)神經(jīng)遞質(zhì)興奮性，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，對(duì)機(jī)體發(fā)出良性的雙向調(diào)節(jié)信號(hào)，促進(jìn)局部組織新陳代謝，最終增加乳汁的分泌量[10，11]。具有通乳作用的穴位很多，如膻中、少澤、乳根、足三里、 中脘、期門(mén)、三陰交、太沖、氣海、涌泉、肝俞、脾俞、下脘、肩井、關(guān)元[12]，可根據(jù)辨證加減變化取穴。運(yùn)用一些特殊方法如調(diào)氣和胃針?lè)ㄖ委煯a(chǎn)后缺乳，從脾胃論治，調(diào)氣和胃，此法安全有效、操作簡(jiǎn)便[13]。腹針運(yùn)用引氣歸元法,針刺雙天樞、雙大橫、雙滑肉門(mén)、雙氣旁、雙氣等穴，治療后乳汁分泌量、乳房充盈度及人工授乳量的積分變化均有明顯變化[14]。陳楓[15]采用針刺聯(lián)合自擬通乳湯加減治療產(chǎn)后缺乳，對(duì)照組治療方案是單純的中藥內(nèi)服(自擬通乳湯),觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺，治療后觀察組乳房充盈度、產(chǎn)婦泌乳量、乳汁質(zhì)量及嬰兒排尿評(píng)分均高于對(duì)照組，可見(jiàn)臨床上對(duì)于產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦予針刺聯(lián)合自擬通乳湯加減治療的療效令人滿意,既能提高其泌乳質(zhì)量,還能改善產(chǎn)婦的臨床癥狀。

2.4 推拿推拿療法在產(chǎn)后缺乳的外治方法中占有舉足輕重地位,推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣行血、平衡陰陽(yáng)的作用，有效改善缺乳的癥狀。通過(guò)經(jīng)絡(luò)辨證及穴位辨證，運(yùn)用揉、按、推、點(diǎn)等手法直接或間接作用于乳房，通過(guò)刺激局部經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸系統(tǒng)，減少泌乳素抑制激素的釋放，可顯著提高產(chǎn)婦血清催乳素水平，從而促進(jìn)乳汁的合成與分泌，并能降低產(chǎn)婦乳房脹痛發(fā)生率[16]。循經(jīng)推拿并重點(diǎn)刺激特定穴位有助于疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，調(diào)理臟腑虛實(shí)，主要經(jīng)絡(luò)如足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、沖、任脈。胡藍(lán)等[17]通過(guò)乳房按摩護(hù)理聯(lián)合艾條懸灸和常規(guī)護(hù)理療法對(duì)900例產(chǎn)后缺乳患者進(jìn)行臨床觀察，觀察發(fā)現(xiàn)按摩聯(lián)合艾條懸灸相比單純常規(guī)護(hù)理，治療后始動(dòng)泌乳時(shí)間更短，泌乳量更多，子宮復(fù)舊情況更佳,奶粉喂養(yǎng)量及次數(shù)均減少。李淑女[18]通過(guò)臨床研究觀察針?biāo)幗Y(jié)合按摩手法對(duì)產(chǎn)后缺乳及相關(guān)癥狀的影響，對(duì)照組予中藥口服 +手法催乳，治療組予中藥口服+手法催乳+針刺，2個(gè)療程后(14 d)，治療組治療氣血虛弱型和肝氣郁滯型產(chǎn)后缺乳的治愈率均高于治療組，可見(jiàn)聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)療法對(duì)增加產(chǎn)后缺乳的泌乳量有理想的療效。

2.5 耳針根據(jù)全息理論，全身的經(jīng)絡(luò)臟腑組織在耳部均有反應(yīng)區(qū)，耳部與十二經(jīng)脈密切相關(guān)。耳穴壓豆可通過(guò)調(diào)控迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，刺激激素分泌，而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)下乳的功效，也因其無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)產(chǎn)婦接受度高。鄧修絢[19]采用耳穴壓豆治療產(chǎn)后缺乳，在耳部胸、肝、內(nèi)分泌、脾、交感穴等反應(yīng)區(qū)上貼王不留行籽，囑咐患者每個(gè)部位按壓1 min以上，每天按壓3～5次自覺(jué)酸脹痛即可，可有效改善產(chǎn)后缺乳情況，提高泌乳量及PRL水平。李梅芳[20]運(yùn)用耳穴壓豆治療產(chǎn)后缺乳也獲得了較滿意的療效，首先在耳穴上尋找敏感點(diǎn)，將王不留行籽粘貼于酸脹痛明顯的位置，保留3 d，每天上下午由患者自行輕壓藥籽各1次，以施壓部位輕度微酸痛感為宜，此療法患者滿意率較高。

2.6 刮痧刮痧具有活血化瘀、益氣扶正、疏肝理氣的作用，故治療產(chǎn)后缺乳肝郁氣滯型效果頗佳,可疏通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，減輕乳房脹痛,縮小乳房硬塊,促進(jìn)產(chǎn)后的乳汁分泌,保證新生兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[21]。林丹等[22]在局部穴位如膻中、乳根、脾俞、肝俞、腎俞、少澤、合谷及足三里等部位進(jìn)行刮痧，或者配合低頻脈沖電治療法疏通乳腺管,有效增加乳汁分泌[22,23]。

3 討論

中醫(yī)藥在產(chǎn)后缺乳研究方面，無(wú)論是臨床研究還是動(dòng)物研究，均取得了較大進(jìn)展，但仍存在較多不足之處。①臨床研究設(shè)計(jì)不夠合理，樣本較少，研究對(duì)象未區(qū)分剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)產(chǎn)婦，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生了一定偏倚性。②缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，觀察指標(biāo)繁多，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。③缺乏后期或遠(yuǎn)期隨訪，無(wú)法了解療效的持久性。④缺乏中醫(yī)藥治療產(chǎn)后缺乳的動(dòng)物研究以及進(jìn)一步的機(jī)制研究，對(duì)于理論研究深度不足。因此，中醫(yī)藥學(xué)者應(yīng)更深入地探尋中醫(yī)藥治療產(chǎn)后缺乳的作用機(jī)制，規(guī)范臨床和實(shí)驗(yàn)研究，掌握科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析，建立健全診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，為臨床提供可靠的理論依據(jù)和科學(xué)指標(biāo)是醫(yī)者共同的愿望。