宮 政，馬賽花，王夢瑤，張 靜，竇 真，夏 天

(國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

不孕癥近年來發(fā)病率逐年升高，短短30余年，我國育齡女性不孕不育的發(fā)病率由1980年的2%提升至2018年底的20%，平均每8對夫婦中就有一對夫婦存在不孕不育問題[1，2]。

其中，不明原因不孕癥(unexplained infertility,UI)可占10%～30%[3，4]，其女方排卵正常，雙側(cè)輸卵管通暢，男方精液未見異常，尚無明確有效的治療措施，只能建議患者采用期待療法或建議行輔助生殖技術(shù)[4],是現(xiàn)代生殖領(lǐng)域的疑難性疾病。夏天主任長期致力于不孕癥、反復(fù)種植失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等相關(guān)臨床中醫(yī)診療和基礎(chǔ)研究工作,臨床上總結(jié)發(fā)現(xiàn)對于UI患者從肝論治往往能取得比較滿意的效果，現(xiàn)將治療心得總結(jié)如下。

1 審證求因

如今由于生活方式、生存環(huán)境以及社會(huì)分工的改變導(dǎo)致越來越多的現(xiàn)代女性處于長期高壓力狀態(tài)，打破生殖內(nèi)分泌平衡導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生[5]。在中國“傳宗接代”“無后為大”等傳統(tǒng)思想的影響下，不孕癥患者本就承受著一定的心理負(fù)擔(dān)，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)其中承受中-重度心理壓力的不孕女性高達(dá)66%[6]。人體病變本身就有著從量變到質(zhì)變、從無形到有形、從氣機(jī)運(yùn)行失常到津血代謝失常的自然轉(zhuǎn)變規(guī)律，UI患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查下尚無法找到明確的器質(zhì)性缺陷和檢驗(yàn)結(jié)果的異常，說明此病以氣機(jī)失調(diào)為主，尚未產(chǎn)生有形之實(shí)邪，且在臨床發(fā)現(xiàn)此類患者大多就診時(shí)或無明顯自覺癥狀，詢問病史發(fā)現(xiàn)其多有明顯氣機(jī)失調(diào)之癥，或平素工作與生活壓力較大；或已就診于多家醫(yī)院急于求嗣，焦慮異常；或久查無因，治療的盲目性導(dǎo)致其憂思、焦慮、抑郁等不良情緒更為嚴(yán)重；或求助輔助生殖技術(shù)多次失敗而伴憂慮或抑郁無助。

2 病機(jī)概要

肝主疏泄為氣之主，性喜調(diào)達(dá)、惡抑郁、疏泄暢達(dá)，以柔和為順。抑郁、憂思、焦慮等不良情緒最易傷肝，肝氣不舒，疏泄失司，氣血失調(diào)，血海蓄溢失常，沖任不能相資，以致久不受胎。故《傅青主女科·種子·嫉妒不孕》云：“未有三部脈郁，而能生子也。若三部脈郁，肝氣必因之而更郁，肝氣郁則心腎之脈必致郁之極而莫解……其郁而不能成胎者，以肝木不舒……不能通任脈而達(dá)帶脈……則胞胎之門必閉”[7]，而《濟(jì)陰綱目》亦有：“嬸妾多郁,情不宣暢,經(jīng)多不調(diào),故難成孕”[8]的描述。肝的藏血功能也在生殖系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用，女子以肝為先天?！毒霸廊珪吩唬骸芭右匝獮橛茫鷦t經(jīng)調(diào)而子嗣，身體盛衰無不肇端于此”，婦人經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳皆以血為用”[9]?！秼D人規(guī)》云：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”[10]，故“肝郁”為UI患者的核心病機(jī)，但在臨床上并不止涉及到肝，患者在就診之時(shí)常已發(fā)生臟腑間的傳變，主要涉及肝腎脾。

2.1 子病及母，肝腎血虛

《張氏醫(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血。[11]”肝腎同居下焦，乙癸同源，精血互滋，為子母之臟?！锻饨?jīng)微言》有言：“水生木而郁氣未解……肝不受腎之益……腎既病矣，自難滋肝木之枯，肝無水養(yǎng)，其郁更甚”[12]，正常的腎水會(huì)滋養(yǎng)肝木，但若長期肝郁，肝會(huì)過度消耗腎水易致腎虛。腎主生殖為天癸之源、沖任之本、氣血之根，與胞宮相系，胞脈失養(yǎng)則不能攝精成孕，同時(shí)肝郁易導(dǎo)致肝血不足、血海蓄溢失常難溉胞宮，使胎孕難成。

2.2 木郁乘土，肝脾氣虛

肝郁可以導(dǎo)致不孕，久不受孕亦可是肝郁的加重病因，長期郁怒傷肝，肝失條達(dá)，橫乘脾土，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕壅木郁，又致肝失疏泄，氣血運(yùn)行失常。脾失健運(yùn)，生濕郁熱，濕熱下注，沖任失調(diào)，胎元難安。古語有云：“沖任隸于陽明”?！堆C論》指出：“帶脈下系胞宮……屬于脾經(jīng)”[13]，而肝經(jīng)與沖脈交會(huì)于三陰交，與任脈交會(huì)于曲骨，與督脈交會(huì)于百會(huì)，肝通過沖任督與胞宮相通，若肝脾不和則沖任之脈受損，血海不盈發(fā)為不孕。

3 治法輯要

3.1 調(diào)

飲食習(xí)慣的調(diào)整、生活方式的改善以及適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)是首要的。調(diào)整生活方式要做到勞逸結(jié)合、形動(dòng)而神靜?！秴问洗呵铩み_(dá)郁》云:“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也”[14]，形不動(dòng)則精不流,精不流則氣郁[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于氣血周流。而現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，健康的飲食與合理的鍛煉可以有效地改善不孕癥患者的情緒和幸福感[16]。在運(yùn)動(dòng)方式上，患者選擇以快走、慢跑、瑜伽等緩和的有氧運(yùn)動(dòng)為佳，可以轉(zhuǎn)移注意力疏導(dǎo)情緒，同時(shí)不至于過度勞累；此外還要保持充足的睡眠，不能熬夜，睡前不要玩手機(jī)、電腦等；對于心理負(fù)擔(dān)較重者，鼓勵(lì)夫妻共同參加催眠、沙盤、團(tuán)體心理輔導(dǎo)等活動(dòng)。已有研究顯示，心理干預(yù)對不孕癥患者具有積極作用，有助于減輕患者的消極情緒，緩解其已有的壓力和擔(dān)憂，提高患者的生活質(zhì)量，最終有效改善患者的妊娠結(jié)局[17-19]。

3.2 疏

在用藥組方上，可遵《傅青主女科》中“解肝氣之郁，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之俱舒，所以腰臍利而帶任通達(dá)，不必啟胞胎之門，而胞胎自啟”[7]44為綱，郁解則胎孕自成。但臨床UI患者常呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之態(tài)，因女子特殊的生理特點(diǎn)使其呈“有余于氣，不足于血”的特殊狀態(tài)，又肝體陰而用陽，當(dāng)陰血虧虛且不足以濡潤肝之體則肝用不及，導(dǎo)致肝失疏泄氣機(jī)不暢而成郁，不良情緒導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝郁而氣滯影響它臟，或干擾津血正常運(yùn)行出現(xiàn)痰濕瘀結(jié)等病理產(chǎn)物，故組方應(yīng)兼顧他臟，補(bǔ)瀉兼施。

3.2.1 疏肝補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 臨床中患者常表現(xiàn)為腰膝酸軟，月經(jīng)周期先后不定，量偏少，淋漓不暢或閉經(jīng)，經(jīng)色淡黯或有血塊，經(jīng)行腹痛，或經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，情志抑郁或煩躁易怒，大便正?；蚱?，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治療應(yīng)肝腎同調(diào)，補(bǔ)母泄子調(diào)沖任，補(bǔ)腎疏肝益胞胎。主方以定經(jīng)湯為主方加減：菟絲子 30 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，熟地 15 g，山藥15 g，茯苓15 g，芥穗6 g，柴胡15 g，郁金20 g。兼見腰膝酸軟、怕冷畏寒者加續(xù)斷、杜仲、巴戟天溫腎散寒；兼痛經(jīng)較重者加延胡索、生蒲黃、五靈酯化瘀止痛；心煩口苦、舌苔偏黃者加柴胡、黃芩、法半夏清瀉肝熱；經(jīng)前乳房脹痛明顯者加橘核、青皮、玫瑰花理氣行滯。

3.2.2 疏肝解郁，健脾益氣 臨床患者常表現(xiàn)為少腹脹痛，情緒低落，經(jīng)前乳脹，脘腹脹悶，食后尤甚，納呆乏力，大便不成形；或經(jīng)期腹痛加重，胸脅脹悶或竄痛，善太息，或經(jīng)色淡、質(zhì)稀，帶下量多，色白質(zhì)稀，或經(jīng)行腹瀉，舌苔薄白或膩，脈弦或緩。治療應(yīng)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，主方以開郁種玉湯加減：白芍15 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，丹皮10 g。兼見形體肥胖、胸悶嘔惡、舌苔垢膩者可合用二陳湯系列方加減以蠲化痰濕；兼見納呆、大便稀溏者酌加生黃芪、藿香、芡實(shí)以健脾除濕；兼見腹脹、呃逆矢氣等脾胃氣滯者加木香、砂仁以行氣導(dǎo)滯。

3.3 順

月經(jīng)周期陰陽彼此消長，“有形”與“無形”有序轉(zhuǎn)換，是成功種子育胎的必要條件，因此用藥還應(yīng)順月經(jīng)各期陰陽變化之勢進(jìn)行相應(yīng)加減。月經(jīng)期為祛瘀生新的最佳時(shí)機(jī)，此期重陽轉(zhuǎn)陰，胞宮由滿盈而瀉溢，此時(shí)可加用少腹逐瘀湯因勢利導(dǎo)，以助舊血濁瘀隨之傾瀉而出；經(jīng)后期陽消陰長，陰血在陽氣的溫煦下生長化精，腎水、天癸、陰精、血?dú)獾葷u復(fù)至盛，此時(shí)加用女貞子、旱蓮草、熟地、山萸肉、石斛、麥冬以養(yǎng)血填精，補(bǔ)益沖任，并酌加少量菟絲子、續(xù)斷、鹿角霜、紫石英取其陽中求陰之意；經(jīng)間期為重陰必陽之際，陰陽氤氳之期為樂育之時(shí)，陰轉(zhuǎn)陽、精化氣，此時(shí)加用川芎、丹參、路路通、月季花、橘核理氣活血以助排卵，此時(shí)無錦絲狀帶下者可加入生地、麥冬、玄參以滋陰增液；經(jīng)前期陽長陰消同時(shí)向重陽轉(zhuǎn)化，故應(yīng)保持陽長狀態(tài)，還要注意祛除存留于胞宮的痰脂瘀濁，此時(shí)酌加桑寄生、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、覆盆子、生黃芪、炒白術(shù)、藿香、陳皮、法半夏以助種子安胎。

4 典型病案

患者，女，32歲，2016年12月21日初診：主訴未避孕未孕1年，IVF-ET后胎停育1次。患者2015年5月結(jié)婚，婚后夫婦性生活規(guī)律未避孕未孕。2016年6月于外院因“不明原因不孕”行輔助生殖技術(shù)，取卵12枚，成胚9枚，移植1枚(Ⅱ級胚胎)，孕2月余胎停育，行清宮術(shù)，余凍胚8枚。患者平素急躁易怒時(shí)有焦慮，晚上入睡困難多夢，白日精神萎靡，便干2 d一行，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往月經(jīng)5～7/29～32 d量中，近半年經(jīng)量明顯減少，色黯紅，經(jīng)期腰酸，小腹脹痛不適，經(jīng)前時(shí)有乳房脹痛。末次月經(jīng)2016年12月10日。既往檢查性激素6項(xiàng)、子宮輸卵管造影、男方精液常規(guī)檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷不明原因不孕癥，中醫(yī)診斷不孕癥，辨證屬肝郁血虛證，治以疏肝補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)沖。處方：菟絲子30 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，山藥15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，郁金10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，女貞子20 g，丹參10 g，5劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。同時(shí)囑患者生活調(diào)暢情志，適量運(yùn)動(dòng)。

2016年12月26日二診：現(xiàn)處于經(jīng)間期，患者述服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，自覺心情暢快，精力較前旺盛，然近半年來經(jīng)間期幾乎未見有錦絲狀帶下，舌黯紅苔薄，脈細(xì)弦。中藥處方：菟絲子30 g，鹿角霜10 g，巴戟天10 g，生地20 g，麥冬15 g，玄參20 g，柴胡10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，茯苓15 g，丹參10 g，5劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服，同時(shí)指導(dǎo)患者排卵期同房。

2017年1月3日三診：現(xiàn)處于經(jīng)前期，患者于排卵期同房未避孕。癥見舌紅苔薄，脈略沉。中藥處方：菟絲子30 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，生黃芪20 g，當(dāng)歸6 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，5劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。

2017年1月14日四診：停經(jīng)34 d，自覺乏力腰酸，腰骶下墜感，陰道見少量咖啡色分泌物，無腹痛，舌略紅，苔薄白，脈沉細(xì)滑。查血HCG 952 mIU/ml，中藥治以固腎安胎、益氣養(yǎng)血。中藥處方：生黃芪30 g，菟絲子30 g，續(xù)斷10 g，覆盆子15 g，桑寄生15 g，苧麻根20 g，山茱萸10 g，山藥15 g，女貞子20 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，黃芩6 g，炙甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。用藥后1周咖啡色分泌物消失，乏力腰酸減輕。1月31日經(jīng)陰道超聲示宮內(nèi)早孕，可見胎芽及胎心管搏動(dòng)遂停止用藥。后隨訪足月剖宮產(chǎn)一健康男嬰。

按：患者既往通過男方精液常規(guī)檢查、卵泡監(jiān)測、輸卵管造影、卵巢儲(chǔ)備功能評估等檢查診斷為不明原因性不孕癥。因懷孕心切，不孕1年即求助試管嬰兒技術(shù)，移植后流產(chǎn)以求助中醫(yī)藥治療?；颊咂剿丶痹暌着又笞游此旄斫箲]。近半年月經(jīng)量明顯減少，色黯紅，經(jīng)期小腹脹悶不適，經(jīng)前時(shí)有乳房脹痛，大便干，辨證屬肝郁血虛之證。首診治以疏肝補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)沖，以定經(jīng)湯為主方治療，合丹參以活血助開郁順氣，又因此處與經(jīng)后期合用女貞子、山萸肉以助陰長。復(fù)診正值排卵之際，按照月經(jīng)周期的陰陽消長轉(zhuǎn)化學(xué)說，此時(shí)為重陰必陽，由陰轉(zhuǎn)陽之機(jī)，在心腎陽氣的鼓動(dòng)下出現(xiàn)氤氳狀變化。但該患者近1年排卵期未見有錦絲狀帶下，乃因腎之陰精不足，陰陽轉(zhuǎn)化失利，故中藥給予生地、麥冬、玄參滋陰增液，為免過于滋膩前方去山藥和熟地，加用鹿角霜、巴戟天以“陽中求陰”，鼓動(dòng)腎陽，同時(shí)配川芎行氣助排卵。排卵后順勢利導(dǎo)給予溫腎助陽、調(diào)養(yǎng)沖任之中藥，使沖任氣血盈滿，陽氣陰血皆充盛，為胎元成實(shí)做好物質(zhì)準(zhǔn)備?；颊哂盟幣浜仙钫{(diào)整1個(gè)周期即自然懷孕，免再行輔助生殖技術(shù)。