王照迪，樊志鵬，葉 瑩，江 泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

宮腔黏連綜合征(intrauterine adhesions,IUA)是指子宮內(nèi)膜基底層損傷和(或)感染后子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙導(dǎo)致宮腔部分或全部閉鎖[1]，簡稱為宮腔黏連。本病是宮腔操作，如早孕期進(jìn)行的人流手術(shù)、診刮等常見并發(fā)癥。在手術(shù)過程中，刮宮過深、吸宮時(shí)間過長、負(fù)壓過高等操作均可造成子宮內(nèi)膜及基底層的破壞，造成子宮內(nèi)膜機(jī)能受損，子宮內(nèi)膜修復(fù)異常致宮腔黏連，進(jìn)而宮腔局部甚至全部閉鎖，其突出表現(xiàn)為月經(jīng)量少[2]，嚴(yán)重的會(huì)引起閉經(jīng)、卵巢早衰、流產(chǎn)、不孕等，危害較大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般對于有生育要求且有明顯癥狀的患者，治療首選方案為宮腔黏連分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物輔助治療。但術(shù)后有高達(dá)62.5%的患者發(fā)生再次黏連，特別是重度宮腔黏連，可能需行多次宮腔黏連分離術(shù)治療[3]；術(shù)后常規(guī)主要以采用雌孕激素建立人工周期療法，以促進(jìn)人工流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜的修復(fù)為主[4]。但迄今為止對于雌激素使用方式和合理劑量及風(fēng)險(xiǎn)等尚未完全統(tǒng)一，同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期大劑量的雌激素刺激子宮內(nèi)膜會(huì)增加內(nèi)膜癌變等風(fēng)險(xiǎn)[5]。中醫(yī)治療可避免宮腔鏡分黏后的再次損傷，尤其對于輕-中度宮腔黏連療效較佳，對于重度宮腔黏連也可以中西醫(yī)結(jié)合避免多次分黏加重創(chuàng)傷。

1 病機(jī)述要

宮腔黏連屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，古籍醫(yī)書并沒有明確闡述。后世中醫(yī)在治療月經(jīng)量少時(shí)也鮮少對宮腔黏連這一疾病進(jìn)行合理的中醫(yī)機(jī)理分析和治療。筆者認(rèn)為，西醫(yī)診斷為宮腔黏連，實(shí)為子宮內(nèi)膜損傷，此為中醫(yī)胞宮之膜，必須立足于胞膜損傷進(jìn)行辨治方能獲效。江泳教授根據(jù)多年臨床積累，不斷錘煉本病的中醫(yī)病機(jī)，認(rèn)為胞膜絡(luò)阻、津血失養(yǎng)、肝脾失調(diào)為本病的共性病機(jī)。

1.1 胞膜絡(luò)阻是為核心

張景岳《類經(jīng)》注：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。蓋膜猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)系薄筋，皆謂之膜，所以屏障血?dú)庖?。凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分，血?dú)獗鼐?，故又謂之膜原。[6]”葉天士《臨證指南醫(yī)案》中云：“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”[7]，提到脈絡(luò)縱橫交錯(cuò)，無處不到，遍及全身?？梢娊钅に笍V泛，為臟腑之間氣血津液匯聚通行之處，由脈絡(luò)充養(yǎng)。女子胞膜亦屬筋膜，布于胞宮，賴膜中脈絡(luò)充養(yǎng)津血，參與維持女子胞宮生理功能，調(diào)暢經(jīng)血、孕育胚胎等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，宮腔黏連多由宮腔操作后的外源性損傷所致，中醫(yī)認(rèn)為屬于外傷直損胞膜血脈，血溢脈外，離經(jīng)之血積聚成瘀，漸阻胞膜血供，日久入絡(luò)。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所言：“久則血傷入絡(luò)”，導(dǎo)致胞膜絡(luò)阻，胞膜失養(yǎng)，繼發(fā)經(jīng)血失約、經(jīng)血難下。

1.2 津血失養(yǎng)，黏連難解

中醫(yī)認(rèn)為津液和血同屬人體陰液，均源于飲食精氣，并能相互資生、相互作用，故謂津血同源，血中載津，津能盈血。如《靈樞·決氣》[8]曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，二者不僅在生理上相互作用，在病理上也相互影響。宮腔黏連后，胞膜絡(luò)阻，一方面阻斷血脈繼續(xù)濡養(yǎng)胞膜，另一方面已經(jīng)形成的黏連損傷也賴津血充養(yǎng)，方能恢復(fù)生機(jī)。如干涸之土地，干凝之膠水也需津液灌溉，方能恢復(fù)潤澤流暢。如果不即時(shí)充養(yǎng)津血，黏連之胞膜即如無水之木必難逢春。如清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云：“夫血猶舟也，津液水也，醫(yī)者于此，當(dāng)知增水行舟之意。[9]”此外，津血失養(yǎng)，血中乏津，必然血行不暢，血行瘀滯加重胞絡(luò)絡(luò)阻。

1.3 肝脾失調(diào)，筋膜失濡

女子胞宮為奇恒之腑，主經(jīng)孕又名血室、血臟等，具有藏泄雙重功能。氣血充盈，胞膜充養(yǎng)，胞絡(luò)通暢，則經(jīng)水調(diào)暢，易于孕育胞胎?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循陰股，入毛中，過陰器，抵少腹，挾胃，屬肝?！备沃鞑匮漯B(yǎng)脈絡(luò)；肝司疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，使全身氣血運(yùn)行通常有序，下注胞宮，以維持胞宮正常生理。同時(shí)《素問·痿論篇》[10]曰：“肝主全身之筋膜。”此外，《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“脾稱濕土,土濕則滋生萬物,脾潤則長養(yǎng)臟腑。[11]”脾為后天之本，主司氣血津液化生和布散，一方面為肝之藏血載津提供原料，一方面其布散津液功能也能助肝之津血運(yùn)達(dá)胞絡(luò)。若肝脾失調(diào)不能藏血載津，失于疏泄布散，胞膜津血無以滋養(yǎng)調(diào)達(dá)，也會(huì)加重胞絡(luò)黏連。

2 立法處方

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)”，強(qiáng)調(diào)絡(luò)阻在血病久病中的重要性，故治療本病當(dāng)以通絡(luò)為第一要?jiǎng)?wù)且需直達(dá)胞膜，暢行胞膜之絡(luò)阻。同時(shí)，充養(yǎng)津血，助供血之源；并配調(diào)肝健脾，使肝脾調(diào)和，藏載有序，疏布有常，更有利于胞膜復(fù)舊。故設(shè)“通絡(luò)分黏”為主，佐以“生津養(yǎng)血，調(diào)暢肝脾”的治療法則，貫穿宮腔黏連的治療全程；并精選藥物擬定基礎(chǔ)方，命名為“通絡(luò)分黏湯”：蟬蛻15～30 g，皂角刺15～30 g，全蝎3～9 g，北沙參15～20 g，生地15～20 g，黨參30～40 g，雞血藤20～30 g，青皮15～20 g，郁金20～30 g，益母草15～20 g，紅曲6～12 g，丹參10～30 g。此為單日用量，根據(jù)病情輕重調(diào)整用藥劑量，病輕藥輕，病重藥重。方用蟬蛻、皂角刺、全蝎等通絡(luò)分黏，直達(dá)病所；北沙參、生地、雞血藤、黨參等生津養(yǎng)血；青皮、郁金、益母草、紅曲、黨參、丹參等調(diào)暢肝脾。同時(shí)結(jié)合患者月經(jīng)周期、證型等靈活加減，隨證治之。

3 方藥特色

3.1 通絡(luò)分黏，專藥專用

江泳臨床診治中強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，在查閱大量古籍和臨床反復(fù)實(shí)踐過程中，篩選出“蟬蛻、皂角刺”這一藥對直達(dá)病所，通絡(luò)分黏。筆者統(tǒng)計(jì)了2018年1月1日至2019年12月31日江泳門診診治的宮腔黏連患者中，蟬蛻使用率高達(dá)91%。蟬蛻又名蟬甲、知了皮、蟬衣、仙人衣等，是蟬科昆蟲動(dòng)物黑蚱若蟲羽化時(shí)的脫落殼，其味咸、甘，性寒無毒，山東、江蘇、河南等地盛產(chǎn)，其中以山東為主[12]。首載于《名醫(yī)別錄》曰：“蚱蟬味甘，無毒，主治驚悸……主小兒病，女子生子不出，灰服之，主久痢。[13]”《雷公炮制藥性解》記載：“主催生、下胎衣、通乳汁。[14]”2007年楊瑜青等實(shí)驗(yàn)證實(shí)，蟬蛻水煎劑具有興奮未孕大鼠離體子宮平滑肌的作用，主要表現(xiàn)在增強(qiáng)其收縮波持續(xù)時(shí)間、收縮張力及子宮活動(dòng)力，且隨煎劑濃度越高其興奮子宮平滑肌的時(shí)間也不斷延長，興奮子宮平滑肌助子宮內(nèi)膜不斷再生和修復(fù)[15]。江泳常以重用蟬蛻(單日用量15～30 g)通絡(luò)分黏，效果頗佳，為治療胞膜絡(luò)阻的要藥、專藥。同時(shí)輔以皂角刺(單日用量10～15 g)，其性辛散溫通，藥力銳利能直達(dá)病所，外邪阻絡(luò)未成能消已成可潰。對于重度宮腔黏連患者常加入全蝎(單日用量3～9 g)，全蝎味咸、辛、有毒，強(qiáng)化通絡(luò)分黏之功。

3.2 生津養(yǎng)血，切忌溫燥

胞宮、胞膜、胞絡(luò)均有賴津血濡養(yǎng)方能氣血暢行，修復(fù)黏連，防止復(fù)黏。因此，精選生津養(yǎng)血之品至關(guān)重要。其一，生津養(yǎng)血藥多選主入肝脾之品，可兼顧調(diào)暢肝脾，布散津液；其二，生津之品要兼顧能入血分，養(yǎng)血中之津；其三，養(yǎng)血之品不能過于溫燥，以免耗傷津血，避免滋膩，需補(bǔ)中有通。故常用生地、北沙參、黨參，生地甘涼柔潤，養(yǎng)血中之津；北沙參、黨參甘潤生津，健脾布津；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黨參具有益氣養(yǎng)血的作用[16]。精選雞血藤、紅曲甘潤不膩，養(yǎng)血補(bǔ)血而不燥化，兼能暢達(dá)血行。

3.3 調(diào)暢肝脾，兼顧津血

雖然肝脾失調(diào)自當(dāng)調(diào)暢肝脾，但選藥時(shí)需注意三點(diǎn)。一部分疏肝之品易于損伐津液陰血，如葉天士曾謂柴胡：“劫肝陰”[17]，調(diào)暢肝脾需避免疏散辛竄太過耗傷津液；二是病位為胞絡(luò)屬血分，故不能只選擇疏散氣機(jī)之品，當(dāng)兼顧血分“行血中之氣”。青皮和郁金皆入肝經(jīng)，一散肝中之氣機(jī)，一行血中之氣，氣血兼顧，疏肝行氣。丹參苦寒，能祛瘀消癥，為活血調(diào)經(jīng)之要藥，常謂“以丹參一物而有四物之功，補(bǔ)血生血，功過歸(當(dāng)歸)、地(地黃),調(diào)血斂血，力堪芍藥；逐瘀生新，性倍川芎”[18]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參中含有的丹參素、丹參酮ⅡA磺酸鈉具有抗凝、抗血小板聚集及促進(jìn)纖維蛋白降解等作用[19]；三是調(diào)脾助運(yùn)須兼顧津液，不能過于溫燥，故常重用黨參。黨參味甘性平，既能助運(yùn)脾氣，以促津液布散濡養(yǎng)胞膜，還能生津。如《本草正義》記載：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃、潤肺生津，健運(yùn)中氣生津……補(bǔ)中州而潤澤四隅。[20]”

4 典型病案

賴某，女，36歲，2019年4月14日初診：主訴月經(jīng)量少8月余，患者于2017年8月10日順產(chǎn)二胎后，產(chǎn)后宮內(nèi)殘留、惡露不盡，曾先后于2017年8月12日和8月15日行清宮術(shù)。2018年9月復(fù)來月經(jīng)，后期3～7 d量極少，西醫(yī)診斷宮腔黏連，因患者已育二胎，囑其觀察未予治療。期間多處中醫(yī)治療乏效。

刻診：末次月經(jīng)2019年3月10日經(jīng)期僅為1 d，量極少，色淡，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔黃，脈弦滑有力，暫不生育，避孕中。辨證屬胞膜絡(luò)阻、津血失養(yǎng)，治法通絡(luò)分黏、生津養(yǎng)血、行氣活血。處方：通絡(luò)分黏湯化裁：青皮30 g，郁金60 g，北沙參30 g，黨參60 g，丹參60 g，雞血藤40 g，蟬蛻30 g，皂角刺30 g，全蝎12 g，淮山藥40 g，益母草40 g，紅曲18 g，生地40 g，3劑水煎服，每2 d 1劑。此時(shí)月經(jīng)將至，加強(qiáng)其行氣活血之力，使得經(jīng)血順暢。如青皮、郁金、丹參、益母草等以疏肝活血，引經(jīng)血下行，并略重全蝎加強(qiáng)通絡(luò)之功。

2019年4月21日二診：末次月經(jīng)2019年4月17日至4月19日，量較3月明顯增多，1 d半量正常，經(jīng)血色黯紅，少量血塊，納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅苔薄膩，脈滑，避孕中。此時(shí)月經(jīng)剛凈，故去青皮、丹參、雞血藤、全蝎、益母草、紅曲等行氣活血之品，加二至丸(女貞子30 g，旱蓮草30 g)配仙鶴草30 g，澀養(yǎng)津血，補(bǔ)而不燥；并以白曬參20 g易黨參，強(qiáng)化健脾，以充胞膜?；颊咝纳癫粚?，心火稍重，故加玉竹30 g養(yǎng)心陰、除煩悶；舌苔偏膩?zhàn)糗蜍?0 g、生白術(shù)40 g稍以除濕，3劑水煎服，每2 d 1劑。

2019年4月28日三診：無不適，舌淡紅苔薄白，脈弦。此時(shí)醫(yī)者望聞問切皆無明顯變化，故根據(jù)患者正值排卵期的生理特點(diǎn)，去玉竹、白芍、茯苓、生白術(shù)等健脾生津之品，加杜仲30 g、續(xù)斷30 g、桑寄生40 g、黃芪30 g補(bǔ)腎健脾，調(diào)補(bǔ)沖任；配絲瓜絡(luò)20 g、路路通20 g、土鱉蟲20 g疏肝通絡(luò)，3劑水煎服，2 d 1劑。

2019年5月5日四診：患者無不適，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。此周月經(jīng)將至，經(jīng)血漸充，需強(qiáng)化健脾養(yǎng)血之功，故去杜仲、續(xù)斷、桑寄生、絲瓜絡(luò)、丹參、土鱉蟲等，投“通絡(luò)分黏湯”全方，加肉蓯蓉30 g、炒白術(shù)40 g等充養(yǎng)經(jīng)血，佐桃仁30 g、川紅花20 g以促來潮，3劑水煎服，每2 d 1劑。

2019年5月19日五診：末次月經(jīng)2019年5月16日，2 d量多、色正，輕微痛經(jīng)，舌淡紅苔薄白，脈偏弦滑。在四診基礎(chǔ)上減桃仁、川紅花等活血通經(jīng)之品，如二診一致加二至丸澀養(yǎng)津血，2劑水煎服，每2 d 1劑。

后連續(xù)3個(gè)月在經(jīng)期前2 d起繼服4月14日通絡(luò)分黏湯處方3劑(6 d)，其周期準(zhǔn)，量每2 d偏多，停藥后隨訪3個(gè)月正常。

按：該患者因多次清宮術(shù)破壞胞膜，造成胞膜絡(luò)阻，胞膜修復(fù)障礙，導(dǎo)致月經(jīng)量少。月經(jīng)后期，西醫(yī)診斷明確為宮腔黏連，故緊扣其共性病機(jī)，胞膜絡(luò)阻，津血失養(yǎng)。以通絡(luò)分黏、生津養(yǎng)血貫穿始終，重用蟬蛻、皂角刺、全蝎分黏通絡(luò)，北沙參、生地、黨參、山藥健脾生津，雞血藤、紅曲、當(dāng)歸等養(yǎng)血。此外，重視月經(jīng)各個(gè)周期的生理特點(diǎn)進(jìn)行“隨期論治”。如此病證結(jié)合，分期調(diào)治，切中病機(jī)，收效頗佳。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有豐富的輔助檢查手段，使得現(xiàn)代疾病譜逐漸增加和完善，古法古方(藥)如何治新??？是現(xiàn)代中醫(yī)亟需不斷思考的問題。雖然現(xiàn)代很多疾病在古代沒有明確的典籍記載，但可以將中醫(yī)傳統(tǒng)理論對人體生理病理的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的微觀認(rèn)識(shí)有機(jī)結(jié)合起來，在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新，更好地發(fā)揮古法古方古藥的臨床療效。如宮腔黏連為機(jī)械操作損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致的繼發(fā)疾病，古代雖無具體論述，但結(jié)合中醫(yī)對胞膜津血及肝脾功能的生理病理認(rèn)識(shí)，辨清疾病本質(zhì)，立足于胞膜絡(luò)阻，津血失養(yǎng)，肝脾失調(diào)進(jìn)行辨證論治；以通絡(luò)分黏、生津養(yǎng)血、調(diào)暢肝脾貫穿治療全過程，其療效肯定，不失為中西醫(yī)結(jié)合治療的新思路。