宋海馳 胡玉蘭

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 重慶 400030)

肝衰竭(ACLF)的發(fā)病因素較多，包括藥物損傷肝臟、飲食、吸煙等原因，發(fā)生ACLF后需及時(shí)治療，否則會引起感染，其中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的為侵襲性肺部曲霉菌感染(IPA)[1]。ACLF并IPA確診后需及時(shí)治療，否則曲霉菌會迅速侵襲患者的肺部組織，導(dǎo)致患者肺功能障礙，進(jìn)而影響患者呼吸功能，導(dǎo)致呼吸困難、胸部疼痛等癥狀，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。近年來我國推出多種ACLF并IPA的治療方案，不同治療方案都具備同一個(gè)特點(diǎn)，即抗菌消炎且保護(hù)患者肝臟不受損[3]?？ú捶覂?、伏立康唑在ACLF并IPA患者中的應(yīng)用效果良好，兩種藥物均為抗真菌藥物，能夠有效減少ACLF并IPA患者肺組織的病原菌數(shù)量，加快清除病菌，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短患者的康復(fù)時(shí)間[4]。目前臨床對上述兩種藥物在肝衰竭合并侵襲性肺曲霉菌病治療效果的研究報(bào)道較少，因此本研究以60例ACLF并IPA患者為對象，進(jìn)行回顧性分析，展開下述報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性篩選ACLF并IPA患者共60例，分為2組，每組各30例，收治時(shí)間：2021年6月-2022年6月。對照組：男性、女性各18例、12例，年齡最大、最小78歲、33歲，平均(46.35±5.12)歲，體重45-89kg，平均(58.15±2.63)kg，BMI 19-29kg/m2，平均(24.63±1.20)kg/m2，ACLF原因：乙肝、酒精肝硬化、藥物原因各10例；觀察組：男性、女性各17例、13例，年齡最大、最小79歲、34歲，平均(46.38±5.15)歲，體重45-88kg，平均(58.20±2.61)kg，BMI 19-29kg/m2，平均(24.60±1.25)kg/m2，ACLF原因：乙肝、酒精肝硬化、藥物原因各11例、11例、8例?；颊哔Y料齊全，組間數(shù)據(jù)差異甚微(P>0.05)，可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACLF并IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者精神狀態(tài)正常，可與醫(yī)生正常溝通；③患者認(rèn)知功能正常；④患者平素身體健康，否認(rèn)手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管、腦血管疾??；②對本次使用藥物存在過敏反應(yīng)；③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；④不配合治療的患者。

1.2 方法

對照組：注射用伏立康唑(國藥準(zhǔn)字H20058964)單獨(dú)治療，采用靜脈滴注方式。分為初始劑量和維持劑量，初始劑量200mg/次，維持劑量100mg/次，每天用藥1次，控制滴注速度，1h內(nèi)滴完。

觀察組：注射用醋酸卡泊芬凈(國藥準(zhǔn)字H20173019)治療，用藥方式為靜脈滴注。分為初始劑量和維持劑量，首次給藥劑量為70mg/次，維持劑量35mg/次，每天用藥1次，控制滴注速度，1h內(nèi)滴完。

ACLF并IPA患者治療期間，密切監(jiān)測患者的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即處理，實(shí)時(shí)控制靜脈滴注速度，減少患者的不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)用CT檢查ACLF并IPA患者的恢復(fù)情況。顯效：CT檢查顯示感染病灶消失，患者無疾病癥狀，后期未見復(fù)發(fā)；有效：CT掃描顯示，感染病灶縮小至原來的30%-50%；無效：CT顯示病灶面積未變。

(2)肝功能指標(biāo)監(jiān)測：包括TBIL、Alb、INR、Scr。

(3)炎癥因子指標(biāo)監(jiān)測，包括：PCT、WBC、CRP。

(4)統(tǒng)計(jì)患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 療效評估

總有效率相比，組間數(shù)據(jù)差異甚微(P>0.05)。見表1。

表1 療效評估[n(%)]

2.2 肝功能指標(biāo)

TBIL、INR、Alb、Scr水平相比，治療前組間數(shù)據(jù)差異甚微(P>0.05)；治療后觀察組TBIL、INR水平更低，Alb、Scr水平更高(P<0.05)。見表2。

表2 肝功能指標(biāo)

2.3 炎癥因子

治療前WBC、PCT、CRP組間無差異(P>0.05)，治療后兩組WBC、PCT、CRP均降低，組間無差異(P>0.05)。見表3。

表3 炎癥因子

2.4 不良反應(yīng)

總不良反應(yīng)率相比，組間無差異(P>0.05)。見表4。

表4 不良反應(yīng)[n(%)]

3 討論

隨著ACLF患者病情的發(fā)展，機(jī)體腸道屏障被破壞，進(jìn)而出現(xiàn)免疫紊亂、營養(yǎng)不良等癥狀，導(dǎo)致患者免疫功能下降，增加繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。人工肝、血透等方法可用于ACLF患者的治療，不同治療方法的臨床效果有差異，當(dāng)病情發(fā)展到后期，需用影像學(xué)技術(shù)輔助檢查，判斷是否繼發(fā)IPA，若繼發(fā)IPA需配合抗菌治療方案，進(jìn)一步提高ACLF并IPA患者的臨床治療效果[6]。

曲霉菌感染是ACLF的常見繼發(fā)疾病，該菌種為絲狀真菌，在患者免疫功能下降時(shí)，曲霉菌會大量侵襲患者身體，曲霉菌在氣管、肺部組織中大量增殖，最終發(fā)展為IPA。若在抗生素、人工肝等肝臟治療時(shí)不進(jìn)行抗菌治療，會加重肺部真菌感染程度，不利于提高患者預(yù)后。ACLF并IPA患者發(fā)病早期并無明顯癥狀，若晚期確診錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，因此必須早診斷早治療，才能加快患者康復(fù)，防止患者死亡[7]。痰中帶血、發(fā)熱、咯血等是ACLF并IPA患者的典型癥狀，早期CT檢查可見楔形實(shí)變影，少數(shù)患者肺部有“暈輪征”、“月牙征”。

本研究重點(diǎn)分析不同藥物在ACLF并IPA患者中的應(yīng)用效果，卡泊芬凈、伏立康唑治療后得到，觀察組、對照組的臨床療效無差異(P>0.05)，治療后兩組炎癥因子水平均下降(P<0.05)，但兩組WBC、PCT、CRP水平無差異(P>0.05)。由統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可知，伏立康唑和卡泊芬凈治療ACLF并IPA患者的效果均比較理想，能夠快速改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，加快緩解臨床不良癥狀。兩種藥物將患者的不良反應(yīng)控制在安全范圍內(nèi)，服藥安全性高。

卡泊芬凈為半合成的脂肽化合物，靜脈滴注后快速進(jìn)入患者體液，直接作用于3-β-D葡萄糖合成酶，抑制細(xì)胞分解作用，減少3-β-D葡萄糖的合成與分泌，斷掉曲霉菌生長所需的必要營養(yǎng)物質(zhì)，抑制曲霉菌細(xì)胞壁的生長，致使細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)異常，加快細(xì)胞分解，曲霉菌凋亡率提高。本品具有廣泛抗菌作用，對念珠菌、孢子菌等多種真菌均有抑制作用，用于ACLF并IPA的治療，可獲得較為理想的效果。本品進(jìn)入人體后的半衰期時(shí)間較長，最長可達(dá)到11h，藥物長時(shí)間在肺部作用，持續(xù)作用于曲霉菌，細(xì)菌消滅率高?？ú捶覂舭l(fā)揮作用后，可通過水解反應(yīng)將藥物排出體外，安全性較高，且對患者肝臟不產(chǎn)生損傷，有利于保護(hù)患者肝臟功能[8]。但本品使用過程中需注意：環(huán)孢素不能和卡泊芬凈聯(lián)合應(yīng)用；妊娠期患者慎用本品；使用期間需注意監(jiān)測患者的體征變化，實(shí)時(shí)調(diào)整用藥劑量。

伏立康唑的治療效果與卡泊芬凈無明顯差異，是ACLF并IPA患者的首選治療藥物，本品對念珠菌、鐮刀菌屬、曲霉菌等多種真菌均有良好的治療作用。經(jīng)靜脈滴注進(jìn)入人體后，會抑制細(xì)胞色素P450的介導(dǎo)作用，14-α甾醇去甲基化反應(yīng)過程受到限制，進(jìn)而降低麥角甾醇水平[9]。通過上述作用抑制曲霉菌細(xì)菌的合成，起到良好的廣譜抗真菌作用。為保證伏立康唑的治療效果，在用藥期間需要注意：每周對患者的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測，對視覺情況進(jìn)行為期1個(gè)月的檢查，重點(diǎn)關(guān)注患者的視敏度、色覺等指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)視覺功能障礙及時(shí)停止用藥；治療期間密切監(jiān)測患者的肝功能變化，發(fā)現(xiàn)肝臟毒性立即調(diào)整藥物使用劑量，避免藥物持續(xù)損傷肝臟，導(dǎo)致臨床不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

本研究還得到，兩組患者的不良反應(yīng)均在可控范圍內(nèi)，兩種藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)無差異。治療后兩組肝功能指標(biāo)顯示，觀察組TBIL、INR水平更低，Alb、Scr水平更高(P<0.05)，可見卡泊芬凈能夠有效保護(hù)ACLF并IPA患者的肝功能。張聰[11]在報(bào)道中用78例ACLF并IPA患者為對象，分為兩組對照，分別實(shí)施伏立康唑、卡泊芬凈治療，兩組治療后的CRP、PCT和WBC水平均無明顯差異， 伏立康唑組：( 10.58±1.82)x109/L、(1.49±0.41)ng/dL、( 34.88±6.44)mg/L，卡泊芬凈組：(9.74±1.11)x109/L,(1.31±0.33)ng/dL、(35.33±6.37)mg/L。本研究的炎癥因子結(jié)果與上述結(jié)果一致，可見本次所得結(jié)果具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，ACLF并IPA治療中，伏立康唑、卡泊芬凈均能獲得理想效果，患者炎癥反應(yīng)得到控制，但卡泊芬凈對肝功能的保護(hù)作用更強(qiáng)，臨床治療期間，ACLF并IPA的治療需結(jié)合患者特點(diǎn)和需求，選擇合適的治療方案。