左 浩

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 上海

一、引言

在高質(zhì)量發(fā)展過程中，公立醫(yī)院面臨著諸多挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院只有將醫(yī)院戰(zhàn)略、預算管理、績效管理高度協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能在發(fā)展過程中真正實現(xiàn)創(chuàng)新管理與降本增效。以全面預算績效管理為抓手，引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提高質(zhì)量和效率，開創(chuàng)醫(yī)療管理新局面。進行高質(zhì)量醫(yī)療建設(shè)，是增強人民群眾健康獲得感、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要途徑，從而不斷滿足深層次、多元化、全生命周期的健康服務(wù)需求。

國務(wù)院辦公廳于2021年6月4日印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出了公立醫(yī)院應構(gòu)建以云端+實體相結(jié)合的整合型、智慧化、高質(zhì)量的立體健康醫(yī)療服務(wù)體系，必須基于戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度工作目標，合理分配、使用、控制并考核醫(yī)院內(nèi)部各類資源。

全面預算績效管理是預算管理的重要工具。公立醫(yī)院的運行模式由粗獷型，轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣?；資源配置從過去的以“物”為主、以“硬件”投入為主，轉(zhuǎn)向以“人”為主、以“內(nèi)涵”投入為主，對于滿足居民的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，具有重大戰(zhàn)略意義。相關(guān)部門多次強調(diào)了預算績效管理的重要性，不僅是衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面實施預算績效管理的需要，還明確了公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和目標定位。

二、公立醫(yī)院全面預算績效管理的現(xiàn)狀

1.全面預算績效管理機制不健全

在預算申報的初始階段，公立醫(yī)院的預算部門和資金使用單位，在“目標相關(guān)性、政策相符性、經(jīng)濟合理性”的申報過程中，一般采取名目變換、項目拆分等方式申報預算資金。等到預算指標審核下達后，又淡化責任，疏于管理。更有甚者，平時對預算資金的使用計劃和支付進度不關(guān)注，年末突擊花錢。這樣的做法，不僅降低了預算資金的統(tǒng)籌效率，還嚴重影響了醫(yī)院預算執(zhí)行的均衡性。

2.綜合運營管理系統(tǒng)模塊的聯(lián)動性不足

目前，公立醫(yī)院的綜合運營管理系統(tǒng)模塊主要包括：①有效組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動，完成既定戰(zhàn)略目標、提升管理水平，降低經(jīng)營風險，增強整體競爭力的預算管理模塊。②通過醫(yī)院各核算單元的成本構(gòu)成分析，找到成本控制點，增強成本控制意識，提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益的成本管理模塊。③通過計劃、控制、核算、考核和分析，反映醫(yī)院整體的費用支出情況，實現(xiàn)降本增效的費用管理模塊。④規(guī)范醫(yī)院專項經(jīng)費過程管理，提高醫(yī)院專項項目的管理水平與應用價值的專項管理模塊。

其中，針對財務(wù)數(shù)據(jù)處理的及時性和準確性而言，尚未真正實現(xiàn)模塊間的有機聯(lián)動。醫(yī)院在進行預算填報時，預算管理人員仍然需要從各個運營管理模塊中取值，并進行相應的預算數(shù)據(jù)處理。但是該類數(shù)據(jù)處理過程，往往會因為操作人員對預算管理不了解，導致相關(guān)預算績效數(shù)據(jù)缺乏說服力。

3.未配備專職人員

當前，公立醫(yī)院從管理者到普通醫(yī)護人員，普遍認為預算管理是財務(wù)部門的工作職責，相關(guān)職能部門沒有積極參與和配合。在預算管理工作過程中，公立醫(yī)院未配備專職人員。每年由財務(wù)部門牽頭，相關(guān)職能部門按照要求提交預算材料，最終由財務(wù)部門統(tǒng)一填報提交。

全面預算管理與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃緊密相連，因此，預算管理對專業(yè)技術(shù)能力具有高標準與嚴要求。臨時的、非專業(yè)的工作人員，由于預算專業(yè)能力不足，容易出現(xiàn)一些問題。比如，預算指標定義不科學，預算管理模式落后，預算編制不符合醫(yī)院的長期發(fā)展戰(zhàn)略等。

4.共性指標設(shè)置不完善

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院在設(shè)置預算績效指標時，常常將《國家衛(wèi)生健康委部門預算績效管理暫行辦法》的績效自評表中的相關(guān)指標，作為醫(yī)院預算績效指標設(shè)置的依據(jù)。

公立醫(yī)院按照預算目標與實際情況，對預算績效指標進行分類。一級指標包括資金使用、醫(yī)療績效和醫(yī)療滿意度。二級指標包括數(shù)量、質(zhì)量、及時性、成本效益、社會效益、經(jīng)濟效益、生態(tài)效益、可持續(xù)發(fā)展和服務(wù)對象滿意度。三級指標則會根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營理念、管理風格和行為方式進行設(shè)置。

但是，不同的醫(yī)療機構(gòu)，相應的價值觀、指導思想、經(jīng)營理念、管理風格和行為方式存在差別，也會對預算資金管理造成影響，導致預算績效指標的互認互通機制不完善。

5.績效評價結(jié)果應用不足

目前，部分公立醫(yī)院不太重視績效評價結(jié)果的有效應用。預算績效評價結(jié)果并未用于預算調(diào)整、預算優(yōu)化、預算安排、人員激勵、問責監(jiān)督等方面，導致全面預算績效管理工作成效不佳。

此外，績效評價結(jié)果與下一年預算安排的聯(lián)系不足。公立醫(yī)院應該進一步擴大績效評價結(jié)果的應用范圍，充分發(fā)揮全面預算績效管理的積極作用。

6.預算績效評價流于形式

按照《上海市市級財政政策預算績效管理辦法（試行）》的管理要求，績效評價結(jié)果必須定期報送主管單位；主管單位在接收到績效評價結(jié)果后，使用偏離值測算等方法，對公立醫(yī)院績效評價結(jié)果進行核查。

目前，部分公立醫(yī)院僅僅將績效評價結(jié)果報送主管單位，對后續(xù)的考評反饋未能及時關(guān)注，造成預算績效評價流于形式。

三、公立醫(yī)院全面預算績效管理的優(yōu)化措施

全面預算績效管理是公立醫(yī)院績效管理的重要組成部分，結(jié)合預算目標和績效目標，將績效管理理念貫穿預算編制、預算執(zhí)行和預算監(jiān)控的全過程，實現(xiàn)預算管理與績效管理的有機融合。公立醫(yī)院實施全面預算績效管理，還需要做好以下幾個方面的工作。

1.設(shè)置科學合理的績效目標

第一，績效目標應該與業(yè)務(wù)工作充分結(jié)合，防止績效目標由某一部門單獨制定，脫離工作實際；對沒有設(shè)置和上報績效目標的項目，不進行預算資金分配。

第二，結(jié)合“業(yè)財融合”及醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標，設(shè)置績效目標。公立醫(yī)院在設(shè)定績效目標時，應該融入“讓患者信賴，讓員工接受，讓社會滿意，讓同行尊重”的價值理念。

第三，公立醫(yī)院可以結(jié)合“投入、過程、履職、效益”等階段，分層次設(shè)置績效目標。

2.加強信息化建設(shè)

公立醫(yī)院在開展全面預算績效管理的過程中，需要建立智能化、集成化、高質(zhì)量的信息管理系統(tǒng)。公立醫(yī)院應從技術(shù)、設(shè)備、環(huán)境、服務(wù)等方面，推進信息化建設(shè)，加強信息技術(shù)應用，實現(xiàn)數(shù)據(jù)協(xié)同，推進公立醫(yī)院管理變革。通過數(shù)字化轉(zhuǎn)型，進一步擴大工作范圍，充分利用醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理的信息數(shù)據(jù)，盤活信息資源，推進公立醫(yī)院運營管理數(shù)字化系統(tǒng)建設(shè)。

一方面，通過各管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通，提升財務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障成本效益核算的精準度。另一方面，全面預算績效管理嵌入了預算績效目標設(shè)定、預算績效監(jiān)控、預算績效評價、績效評價結(jié)果應用等模塊，推進全面預算績效管理的集成化、智能化。

3.設(shè)置獨立的績效管理部門

公立醫(yī)院開展全面預算績效管理，需要設(shè)置單獨的管理部門，確保全面預算績效管理的獨立性?？冃Ч芾聿块T制定預算績效管理體系，完善績效目標，開展績效評價和績效培訓，對預算績效管理各個環(huán)節(jié)進行全過程監(jiān)控。

預算績效管理具有專業(yè)性強、復雜度高的顯著特點，涵蓋了各項業(yè)務(wù)工作。因此，公立醫(yī)院需要單獨設(shè)立績效管理部門?？冃Ч芾聿块T由醫(yī)院管理層直接領(lǐng)導，組織財務(wù)部門、計算機信息中心、資產(chǎn)管理處、學科規(guī)劃處、人力資源處、科技發(fā)展處、醫(yī)務(wù)處、護理部、審計科等多部門，協(xié)同開展全面預算績效管理工作。

此外，公立醫(yī)院應聘請專家或獨立的第三方機構(gòu)，依托醫(yī)院全面預算管理一體化系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實現(xiàn)全面預算績效管理的信息化、智能化。第三方機構(gòu)需要提升預算績效管理能力，進一步優(yōu)化預算協(xié)議，不斷提高資源配置和使用效率。

4.完善預算績效監(jiān)控及評價機制

公立醫(yī)院開展預算績效監(jiān)控及評價，通過了解預算資金使用情況及取得的成果，結(jié)合績效目標、預算監(jiān)督和績效評價的監(jiān)控機制，總結(jié)資金管理經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)資金管理中存在的問題，提高預算資金使用效益，加強預算支出規(guī)范化管理，完善支出項目和資金使用的預算績效管理辦法。在預算績效監(jiān)控及評價過程中，當績效目標存在較大偏差、績效評價結(jié)果不客觀時，應該及時進行監(jiān)測和干預，確?？冃繕隧樌瓿伞?/p>

公立醫(yī)院的預算績效監(jiān)控主要分為兩個層次：①預算部門和資金使用單位按照醫(yī)院預算績效管理的相關(guān)要求，參照預算績效管理制度，及時監(jiān)管項目的執(zhí)行過程、資金支出情況、資金使用情況。②績效管理部門全程跟蹤各預算項目的績效目標完成進度?？冃Ч芾聿块T需要結(jié)合各部門的績效目標，針對預算執(zhí)行進度、預算支付管理、實地驗證及績效運行信息收集等進行重點監(jiān)控，對預算部門和資金使用單位的預算績效情況進行有效管理。通過識別風險問題，督促預算部門和資金使用單位及時采取行動，確保不偏離績效目標。

公立醫(yī)院的預算績效評價分為三個階段：①預算部門和資金使用單位的績效自評。②績效管理部門對預算執(zhí)行進度、績效目標實現(xiàn)程度進行評價。③委托獨立第三方機構(gòu)，對公立醫(yī)院的績效評價結(jié)果進行復核。

公立醫(yī)院需要結(jié)合整體發(fā)展規(guī)劃，建立績效目標體系，運用精確計量和界定標準相結(jié)合的績效評價方法，建立預算績效評價模型，避免指標設(shè)置、權(quán)重設(shè)置過程中的含糊不清現(xiàn)象，提升預算績效評價的及時性、前瞻性、完整性、準確性。

5.強化績效評價結(jié)果應用

第一，公立醫(yī)院需要落實全面預算績效管理的主體責任，將績效評價結(jié)果應用納入工作范圍，提升預算績效管理的精細化水平，發(fā)揮績效評價結(jié)果的約束和激勵作用。

第二，績效評價結(jié)果涉及下一年度的預算資金分配情況。對于績效評價結(jié)果優(yōu)異的部門和項目，下一年度可以適當增加預算資金；對于績效評價結(jié)果較差的部門和項目，應該及時查找問題，分析原因，采取有效措施，制訂整改計劃，同時適當削減下一年的預算資金。

第三，公立醫(yī)院需要及時公布績效評價結(jié)果。根據(jù)上級主管部門的部署和要求，公立醫(yī)院需要在統(tǒng)一的財政平臺及醫(yī)院網(wǎng)站，公開績效評價結(jié)果。在公眾和醫(yī)院工作人員的共同監(jiān)督下，不斷完善醫(yī)院管理制度，提高財務(wù)管理質(zhì)量，推進全面預算績效管理工作。

四、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院開展全面預算績效管理，不僅可以提高醫(yī)療資源的使用效率，還可以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足深層次、多樣化、全生命周期的健康服務(wù)需求，履行公共衛(wèi)生職能。全面預算績效管理是一項非常專業(yè)的工作，公立醫(yī)院應該予以重視。

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院全面預算績效管理仍然存在一些問題，各部門需要增強預算績效管理意識，設(shè)置獨立的績效管理部門，完善管理制度和工作流程，設(shè)計科學合理的績效指標，加強績效評價結(jié)果應用，進一步提升公立醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化水平。同時，建立一體化、智能化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)體系，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。