錢偉峰

長興縣人民醫(yī)院 浙江 湖州

近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，公立醫(yī)院尤其是三級公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴張，醫(yī)院每年采購的貨物、服務(wù)、工程類項目少則幾百項，多則上千項，如何對這些業(yè)務(wù)進行全過程監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)院的采購行為，降低廉政風(fēng)險，同時兼顧效率，保障醫(yī)院的正常運行，已經(jīng)成了醫(yī)院質(zhì)量管理的一個重要課題。在這個過程中，醫(yī)院內(nèi)審部門可以發(fā)揮審計監(jiān)督職能，發(fā)揮審計人員的主觀能動性，通過應(yīng)用系統(tǒng)的、規(guī)范的方法，幫助醫(yī)院規(guī)避采購風(fēng)險、提高采購效率。內(nèi)審部門要合理地爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的授權(quán)，大膽地將審計工作前移，探索如何將內(nèi)審工作貫穿各類采購業(yè)務(wù)的整個流程中，包括采購授權(quán)、采購準(zhǔn)備、招標(biāo)投標(biāo)、合同訂立、合同執(zhí)行、合同付款等。在這一過程中，可以依托經(jīng)濟合同管理，開展采購業(yè)務(wù)的全過程監(jiān)督。

一、采購業(yè)務(wù)風(fēng)險的分析

1.采購程序容易違規(guī)

通常情況下，公立醫(yī)院多個科室承辦不同的采購業(yè)務(wù)，采購的貨物、服務(wù)、工程類項目復(fù)雜、種類繁多、涉及面廣，監(jiān)管往往浮于表面。有些承辦科室經(jīng)辦人員對采購政策和院內(nèi)制度、采購程序不熟悉，存在著違規(guī)采購的風(fēng)險。

2.資金利用效率不高

領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足，有些公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)更注重醫(yī)院規(guī)模，忽視了效益分析，現(xiàn)代經(jīng)營管理理念不深，結(jié)果可能會導(dǎo)致采購項目價格虛高，部分設(shè)施設(shè)備閑置或者利用率不高，造成公立醫(yī)院集體資產(chǎn)的浪費或損失。

3.經(jīng)濟合同審查缺位

有些醫(yī)院簽訂經(jīng)濟合同時，印章管理員并不核實合同內(nèi)容，也不關(guān)注“三重一大”授權(quán)，只要看到分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，甚至只要相關(guān)科室負(fù)責(zé)人出面即可蓋章。另外還有個較大的風(fēng)險是忽視與招投標(biāo)文件的一致性，這樣的模式下存在極大的合同簽訂風(fēng)險。

4.合同簽訂不及時

有些業(yè)務(wù)承辦部門對經(jīng)濟合同業(yè)務(wù)執(zhí)行期限不重視，特別是有服務(wù)期限的，很容易發(fā)生已經(jīng)超出服務(wù)期限仍在服務(wù)，但是還沒有續(xù)簽新合同的情況。一旦在此期間出現(xiàn)問題或者重大事故，很容易導(dǎo)致雙方扯皮，以致影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展。

而有些業(yè)務(wù)承辦部門合同管理意識不強，在沒有簽訂經(jīng)濟合同的情況下，就讓對方單位承擔(dān)相應(yīng)工作，付款時才與對方單位簽訂合同。一旦發(fā)生糾紛，沒有正式的合同作為依據(jù)，容易導(dǎo)致雙方各執(zhí)一詞，可能會給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失與不良社會影響。

二、管理制度體系的建立

1.建立健全制度體系

制度化管理有利于醫(yī)院運行的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、效率化，降低決策失誤率。內(nèi)審部門可以根據(jù)本單位實際，建立健全本院的《經(jīng)濟合同管理制度》，可以使用經(jīng)濟合同專用章，由內(nèi)審部門來保管并簽章，以制度的形式將醫(yī)院的經(jīng)濟合同運行流程固定下來，做到合同管理規(guī)范化、執(zhí)行程序標(biāo)準(zhǔn)化。

內(nèi)審部門牽頭制定采購制度。可以參照采購和招標(biāo)等相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，對醫(yī)院各科室涉及采購的規(guī)章制度進行評估和分析，并提出意見和建議，促使醫(yī)院內(nèi)部涉及采購的規(guī)章制度都符合相應(yīng)法律法規(guī)。再按照法律法規(guī)和院內(nèi)規(guī)章制度，設(shè)計流程，開展醫(yī)院采購業(yè)務(wù)的監(jiān)督、指導(dǎo)與管理。

2.強化制度執(zhí)行落實

為了將制度落到實處，就需要所有經(jīng)辦人員對相應(yīng)法律法規(guī)、院內(nèi)規(guī)章制度都了解熟悉。內(nèi)審部門可以組織醫(yī)院采購業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員、科室負(fù)責(zé)人等進行采購與招標(biāo)法律法規(guī)、院內(nèi)采購制度、合同會簽流程等的培訓(xùn)，強化制度落地與執(zhí)行，促使院內(nèi)各項貨物、服務(wù)、工程類采購業(yè)務(wù)的規(guī)范化。同時，可以建立獎懲機制，對違規(guī)情況進行獎懲，增強制度約束力。

三、項目準(zhǔn)備階段的監(jiān)管

1.加強采購授權(quán)管理

科室一般根據(jù)職能劃分開展采購業(yè)務(wù)，涉及重大事項的，需要相應(yīng)科室在開展業(yè)務(wù)前，取得醫(yī)院最高決策機構(gòu)（黨委會）一事一議集體討論通過的授權(quán)文件。內(nèi)審部門在審查合同、給經(jīng)濟合同簽章時，需要根據(jù)醫(yī)院科室職能劃分來判斷相應(yīng)采購業(yè)務(wù)是否在科室授權(quán)范圍內(nèi)，發(fā)現(xiàn)涉及“三重一大”的需要核查相關(guān)部門是否取得最高決策機構(gòu)（黨委會）的授權(quán)，若能提供，方予合同審查或簽章。通過這一環(huán)節(jié)的控制，可以確保醫(yī)院重大經(jīng)濟事項均經(jīng)過了集體決策。

2.推進采購信息公開

通過采購方式的審核，可以不斷推進各類采購信息公開。目前，醫(yī)院的大部分藥品和醫(yī)用耗材都已列入政府集中招標(biāo)采購目錄，內(nèi)審部門要關(guān)注各個合同后面涉及的采購方式，此外還有很多自行采購的設(shè)備、物資及其他工程、服務(wù)、維保等項目，科室有很大自由裁量權(quán)。尤其是限額以下貨物服務(wù)工程類的直接采購，則可能存在很大的腐敗隱患，也可能導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)流失。關(guān)于這點，內(nèi)審部門可以通過經(jīng)濟合同管理和全院性采購制度的制定，要求相關(guān)職能科室公開采購信息，否則可以在合同會簽階段予以退回。這樣做，可以有效降低醫(yī)院廉政風(fēng)險，也可以有效降低醫(yī)院采購成本。如某醫(yī)院通過醫(yī)院官網(wǎng)，每年公布限額以下標(biāo)準(zhǔn)的采購信息近百條，這些采購信息瀏覽量高的都上萬點擊數(shù)，有效實現(xiàn)了陽光采購。

3.提前參與招標(biāo)投標(biāo)

在磋商或談判時，供應(yīng)商為了中標(biāo)，在合同金額之外，也會提出一些額外的優(yōu)惠條件，如質(zhì)保期延長、配件或材質(zhì)升級等。內(nèi)審部門通過參與招投標(biāo)階段的監(jiān)督，及早介入，可以有效獲取相關(guān)信息，在后面的合同會簽審查階段，逐一對應(yīng)核查，可以督促這些優(yōu)惠條件以書面文本形勢予以明確，避免后期發(fā)生扯皮等現(xiàn)象。

4.監(jiān)控資金使用效率

通過項目論證與效益分析，提高資金使用效率。醫(yī)院對重大項目投資應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，內(nèi)審部門可以根據(jù)院部授權(quán)，要求相關(guān)科室對重大投資項目進行論證，論證記錄作為合同會簽附件。也可以要求設(shè)備科等科室建立機制，要求臨床申請設(shè)備時提出效益分析，合同會簽時提供。相關(guān)效益分析記錄，可以作為設(shè)備使用情況的考核依據(jù)和今后該科室申請設(shè)備的評估依據(jù)。

四、合同簽訂環(huán)節(jié)的監(jiān)管

1.主導(dǎo)合同審查簽章

合同具有法律效應(yīng)，經(jīng)濟合同是指除勞動合同以外的，與其他平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。事實上，經(jīng)濟合同一經(jīng)雙方簽字蓋章就生效，即具有法律效應(yīng)，醫(yī)院必須承擔(dān)相應(yīng)付款義務(wù)，不受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的意志或者審批權(quán)限所限制，必須依法付款。如果經(jīng)濟合同管理不規(guī)范，簽訂隨意，會使醫(yī)院陷入經(jīng)濟糾紛風(fēng)險、法律訴訟風(fēng)險。因此，醫(yī)院的經(jīng)濟合同簽署必須得到重視和專門管理，內(nèi)審部門可以要求這方面的授權(quán)，開展經(jīng)濟合同的管理，醫(yī)院內(nèi)所有經(jīng)濟合同，都需要經(jīng)內(nèi)審部門審查合格后由內(nèi)審部門簽章。

2.落實經(jīng)濟合同會簽

醫(yī)院經(jīng)濟合同審批管理涉及多個部門，在經(jīng)濟合同審批中合理設(shè)置相應(yīng)的會簽流程，如我們可以設(shè)置承辦科室―內(nèi)審部門―財務(wù)科或總會計師―授權(quán)范圍內(nèi)分管領(lǐng)導(dǎo)或主要負(fù)責(zé)人的逐級審批流程，明確各自的權(quán)責(zé)。根據(jù)采購文件和醫(yī)院實際，可以提出授權(quán)分管領(lǐng)導(dǎo)簽約的金額標(biāo)準(zhǔn)，報經(jīng)醫(yī)院最高決策機構(gòu)（黨委會）討論通過后以制度形式明確，可以有效保護醫(yī)院的合法利益，保證醫(yī)院各項經(jīng)濟活動高效運作。

經(jīng)濟合同會簽流程可以整理成會簽單，在此過程中，可以充分發(fā)揮信息化作用，利用OA/釘釘?shù)绒k公軟件，實現(xiàn)信息化審批。一方面能加快審批效率，避免因一個負(fù)責(zé)人出差或者有事不在無法審核簽字。另一方面，后期一旦發(fā)生經(jīng)濟合同糾紛，電子會簽流程也可以作為追責(zé)的依據(jù)。

3.加強合同文本審查

在公立醫(yī)院經(jīng)濟合同的會簽過程中，首先要核對的是采購活動中相關(guān)招標(biāo)文件、投標(biāo)文件（包括技術(shù)標(biāo)、商務(wù)標(biāo)），以及開標(biāo)過程中可能有的談判記錄，承諾書等，這些資料是訂立經(jīng)濟合同技術(shù)參數(shù)的重要依據(jù)。結(jié)合這些資料，內(nèi)審部門在進行經(jīng)濟合同文本的審核時，尤其要注重以下幾個方面。

雙方主體及內(nèi)容審查。審查雙方主體是否與中標(biāo)通知書一致，采購內(nèi)容、技術(shù)服務(wù)參數(shù)等是否與招標(biāo)文件一致。

文字性的檢查。如可能出現(xiàn)的文字錯誤、語句邏輯混亂、文本中有意含糊用詞等。

金額審查。要注意合同金額、預(yù)付款比例、履約保證金比例、付款方式、付款條件、清單明細(xì)、質(zhì)保期與質(zhì)保金等條款是否與招投標(biāo)文件一致。

雙方權(quán)利義務(wù)審查。根據(jù)采購的貨物、服務(wù)、工程類的具體內(nèi)容，審查雙方的權(quán)利義務(wù)是否對等，是否可能存在對一方的不利條款，出現(xiàn)糾紛的解決方式是否合理有效等。這當(dāng)中，我們也要注意不能只強調(diào)權(quán)利忽視義務(wù)，要綜合評估關(guān)于雙方權(quán)利義務(wù)的條款，能否有效約束雙方正常履行合同。

規(guī)范性審查。要避免一些可能違反相應(yīng)法律法規(guī)的條款，如涉及不正當(dāng)競爭的投放、贈送等。

4.復(fù)核采購項目價格

為了加強對采購價格的監(jiān)管，提高單位資金使用效率，內(nèi)審部門可以抽取部分經(jīng)濟事項，對擬簽訂的合同內(nèi)容進行市場詢價，特別是對于一些限額以內(nèi)授權(quán)直接采購的經(jīng)濟業(yè)務(wù)，發(fā)現(xiàn)合同金額明顯背離市場價的，給相關(guān)科室予以提醒和建議，甚至將合同退回承辦科室不予簽章。內(nèi)審部門也可以建立機制，直接采購的物資，要求采購科室在合同會簽時提供通用物品市場價格調(diào)研結(jié)果表，如參照天貓、京東等平臺中的同類產(chǎn)品價格。

內(nèi)審部門尤其需要關(guān)注投標(biāo)報價中的差異化報價陷阱，很多供應(yīng)商在投標(biāo)報價中，會預(yù)估項目中的易損耗部分或者易變更部分，將這部分價格報高，其他部分降低報價的方式，使得總價可以中標(biāo)。若醫(yī)院后期未發(fā)現(xiàn)，則可能按原投標(biāo)價繼續(xù)采購易耗品，導(dǎo)致醫(yī)院利益損失。這時就需要內(nèi)審部門及時提醒采購科室，采取單項重新議價或刪項重新采購的方式維護醫(yī)院利益。通過這一環(huán)節(jié)的控制，可以降低采購價格虛高的風(fēng)險。

5.落實財務(wù)會簽聯(lián)審

預(yù)算是一個會計年度內(nèi)以科室為單位又整合到一起的醫(yī)院具體行動計劃，體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和預(yù)測、決策，反映了醫(yī)院在一個會計年度的資源配置狀況和經(jīng)營活動的詳細(xì)安排。嚴(yán)格的預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行管理體系，能讓醫(yī)院始終有健康的現(xiàn)金流，有效確保醫(yī)院經(jīng)濟活動的有效運行。因此，財務(wù)部門也要加入合同會簽流程中，側(cè)重有無預(yù)算，合同金額及付款方式等，能更好地把控醫(yī)院經(jīng)濟活動，合理控制支付進度，保證現(xiàn)金流穩(wěn)定。

6.做好合同歸檔管理

目前，還有部分公立醫(yī)院沒有將合同統(tǒng)一歸檔，而是由各個科室分散管理，這種情況下，一方面，可能會出現(xiàn)歷年合同的丟失風(fēng)險，特別是出現(xiàn)糾紛時如果發(fā)現(xiàn)合同丟失了，會讓醫(yī)院陷入比較被動的局面。另一方面，因為有些尚在有效期內(nèi)尚未支付完全的合同沒有精確統(tǒng)計，可能會影響醫(yī)院管理層對后續(xù)資金支付情況的決策。

而由內(nèi)審部門統(tǒng)一歸檔，可以完善合同保管與合同分析，可以采用信息化手段，將經(jīng)濟合同按一定的編碼順序和規(guī)則存檔，便于后續(xù)查找各個科室的每一份合同，可以及時對快到期合同進行提醒，也有利于對醫(yī)院整體的采購業(yè)務(wù)進行數(shù)據(jù)分析。

五、合同履行過程的監(jiān)管

1.審查財務(wù)付款明細(xì)

合同付款時，財務(wù)部門要核對合同標(biāo)的、付款單位名稱、賬號等重要內(nèi)容，按合同約定的付款方式和付款條件進行付款。內(nèi)審部門也要根據(jù)實際情況，經(jīng)風(fēng)險評估后有選擇性地抽查部分經(jīng)濟合同的付款明細(xì)，核實付款條件是否滿足、付款方式是否正確，強化資金支付環(huán)節(jié)的監(jiān)管。在這一環(huán)節(jié)，只要設(shè)置財務(wù)部門只對會簽審查完并由內(nèi)審部門蓋章的合同進行付款，設(shè)置辦公室不再對經(jīng)濟合同簽章，再定期進行抽查，就可以掌握醫(yī)院所有的經(jīng)濟合同，降低風(fēng)險。

2.加強基建項目審計

近幾年各地公立醫(yī)院大力開展基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，由于基建工程項目的復(fù)雜性與特殊性，雙方基本上或多或少會簽署一部分變更聯(lián)系單，最終結(jié)算價往往與合同價有差異，因此，由醫(yī)院內(nèi)審部門出面，對接有資質(zhì)的審計中介，在基建項目通過驗收后，負(fù)責(zé)該項目的結(jié)算審計，避免基建自己委托第三方審計自己，可以有效降低內(nèi)控風(fēng)險。

3.強化及時簽約監(jiān)管

內(nèi)審部門在簽章并存檔經(jīng)濟合同時，可以通過合同起始日期與簽約日期的比較，詢問查看簽約時項目是否完成等，來核實簽約是否及時。對于簽約不及時的情況，可以通過會議通報，加入科室考核等方式督促承辦科室及時簽約，完善內(nèi)部控制，降低風(fēng)險。

4.監(jiān)督重點項目履約

內(nèi)審部門在評估經(jīng)濟合同重要性及執(zhí)行復(fù)雜程度后，可以針對性地開展采購相關(guān)的重點科室或重點業(yè)務(wù)的專項審計，審查采購程序的合規(guī)性，合同執(zhí)行的符合度，經(jīng)濟業(yè)務(wù)的效益分析，發(fā)現(xiàn)問題的，給出意見和建議并持續(xù)跟蹤整改情況，情節(jié)嚴(yán)重的，還需要進行通報，直至提請領(lǐng)導(dǎo)班子進行處分。與傳統(tǒng)審查審計不同，經(jīng)濟合同管理的運行模式有三點優(yōu)勢。一是針對性更強，內(nèi)審部門可以根據(jù)存檔的合同目錄，評估出那些金額重大或者履約更復(fù)雜的項目進行重點審計。二是很難被蒙蔽，被審計單位或科室想要隱藏有問題的業(yè)務(wù)活動變得非常難，反而會引起審計人員的警覺。三是可以隨時抽查運行情況，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的隱患，實現(xiàn)事中干預(yù)。

目前審計開展最多的，都是事后審計，然而到了這個階段，即便查出什么問題，對相應(yīng)人員進行了追責(zé)，但是可能造成的損失已無法避免，也很難挽回，甚至可能需要單位花更多的精力去解決后遺癥，減少不利影響。因此，如果我們能將內(nèi)審工作前移，貫穿整個采購業(yè)務(wù)，可以有效避免可能出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，降低醫(yī)院出現(xiàn)風(fēng)險的概率。

通過預(yù)算管理、成本控制、規(guī)范采購及授權(quán)審批控制等方面有機結(jié)合，形成嚴(yán)謹(jǐn)而高效的內(nèi)部控制體系，以合同管理作為承接網(wǎng)絡(luò)，可以有效完善內(nèi)部控制，提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平。同時，通過對歷年合同檔案的信息化管理，對醫(yī)院各條線采購業(yè)務(wù)的歷年數(shù)據(jù)進行分析比對，整理成大數(shù)據(jù)，可以有效分析醫(yī)院經(jīng)濟運行情況，為醫(yī)院發(fā)展提供決策依據(jù)。