張競云 田旭東 雒佳 楊鵬飛 賞莉

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指機體胃、十二指腸內(nèi)容物突破抗反流屏障返流入食管、口腔、咽喉及氣道導致食管炎及食管以外組織損害的病變。嚴重者可引起胃食管黏膜的病變引起癌前病變或是惡性腫瘤[1-3]。GERD作為一種全球性疾病，流行病學研究表明GERD在全球的發(fā)病率高達20%。在我國的發(fā)病率約為3.1%[4]。近年來隨著我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展、飲食形態(tài)的改變及快節(jié)奏工作方式的進一步普及，GERD的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響著GERD患者的生活質(zhì)量，巨大的經(jīng)濟投入及沉重的家庭負擔，導致GERD成為我國目前面臨的重大社會公共問題。目前關(guān)于GERD的流行病學、病理生理學、基礎及臨床研究均取得了實質(zhì)性進展，但由于患病人群對該病的重視程度不夠，不糾正不良生活方式、不遵醫(yī)囑服藥、抑酸不充分等原因的影響下，據(jù)估計該病的發(fā)病率會持續(xù)升高。因此，如何有效防治該病成為醫(yī)學界亟須解決的科學難題。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展及可信度的逐漸提高，中醫(yī)藥防治GERD方面展現(xiàn)了獨特優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療GERD效果確切，筆者以中醫(yī)理論為指導，結(jié)合現(xiàn)階段研究成果，從理論淵源、辨證分型、臨床治療三方面的研究現(xiàn)狀進行探討，以期對未來中醫(yī)藥治療GERD提供借鑒。

1 中醫(yī)對GERD的認識

GERD的臨床表現(xiàn)以反酸、胃灼熱、上腹痛及上腹部燒灼感等。中醫(yī)學中雖無GERD的病名，但關(guān)于其類似病癥卻自古有之?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T嘔吐酸，暴迫下注，皆屬于熱”，為關(guān)于該病最早的闡述，后世醫(yī)家又提出“吞酸”“噎嗝”“食管癉”等病癥范疇名，且臨床表現(xiàn)與該病較為類似[5]?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧迪t氣立孤危……非升降，則無以生化收藏”，脾者后天之本，脾氣主升以運化水谷精微上行；胃者水谷之海，胃氣主通降以使水谷及殘渣下行；脾胃一升一降維持機體正常的運轉(zhuǎn)[6]?！毒霸廊珪罚骸肮史膊⊥趟嵴?，多見飲食不快，……豈非脾氣不強，胃脘陽虛之病，而猶認為火，能無誤乎？”認為脾胃虛損，運化水谷精微能力下降，食積而為酸為腐引起GERD[7]?！端貑栃C原病式·六氣為病·吐酸》中云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。提示該病的發(fā)生與肝膽密切相關(guān)[8]?；颊咔橹静凰?，引起肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，橫逆侮脾；或患者平素脾胃虛弱，肝氣反胃，導致清陽不升、濁陰不降，反而上逆，侵犯食管誘發(fā)反酸、胃灼熱之癥狀。虞摶曰：“吐酸者，吐出酸水如醋……一遇上升之氣，則痰與水并出”。《古今醫(yī)鑒》說：“飲食入胃，被濕熱郁遏……故作酸也”[9]。脾胃虛損者無力運化水濕，濕邪聚與體內(nèi)而形成痰飲；痰飲之邪上犯進入食管而形成該病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。GERD患者平素飲食不節(jié)、起居勞逸不當傷及脾胃日久，久病體虛導致風寒濕熱等外邪入侵進一步加重該病的發(fā)生發(fā)展[10]。綜上所述，中醫(yī)學以整體觀思想為指導進行辨證論治，認為GERD是一種涉及多器官、多臟腑的病變。其發(fā)生與脾胃虛損、氣郁痰阻、正虛邪侵有關(guān)，其中脾胃虛損為主要病因，氣郁痰阻為關(guān)鍵因素，正虛邪侵為重要病因。

2 辨證分型

目前關(guān)于GERD的中醫(yī)辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的標準。2020年中華中醫(yī)藥學會脾胃分會制定的GERD指南中將其分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡、寒熱錯雜六大證型[10]。趙悅佳等[11]通過總結(jié)王彥剛教授基于個人辨證論治GERD的多年經(jīng)驗認為，其主要分為肝胃郁熱傷陰及肺胃郁熱傷陰兩大基本類型。王天龍[12]依據(jù)多年的個人臨床經(jīng)驗及文獻資料的查證，認為該病主要分為肝胃不和、脾胃濕熱、痰氣郁結(jié)胸膈及脾胃虛寒四大證型。張坤漓[13]基于數(shù)據(jù)挖掘王鳳云教授治療GERD的臨床經(jīng)驗研究，根據(jù)對698例患者的臨床資料進行分析及總結(jié)后共得到肝胃郁熱、氣郁痰阻、脾虛濕熱、中虛氣逆、膽熱犯胃、肝胃不和證、寒熱錯雜及瘀血阻絡八大證型。筆者認為該病在不同的階段、不同的地域及不同的氣候條件下有著不同的臨床癥候特點，因此各醫(yī)家診療GERD時在中醫(yī)“整體觀念、辨證論治”思想的指導下更應遵循“因地制宜、因時制宜、因人制宜”的診療原則，依據(jù)患者當時的臨床表現(xiàn)與自身多年的臨床經(jīng)驗相結(jié)合，而不應拘泥于課本、指南，臨證求變、辨證施治，方能取得良好的療效。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 經(jīng)典方劑

中醫(yī)基于辨證論治的理論原則，針對GERD的不同證型，針對不同的病程，針對不同人群的體質(zhì)特點個性化施治，發(fā)展出大量中醫(yī)經(jīng)典方劑。近年來研究結(jié)果表明旋覆代赭湯、柴胡疏肝散、左金丸、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯等在治療該病時療效顯著。孫敘敏等[14]觀察柴胡疏肝散合旋覆代赭湯加減治療伴焦慮、抑郁的胃食管反流病的臨床療效，結(jié)果表明在西藥治療的基礎上聯(lián)合柴胡疏肝散及旋覆代赭湯可以促進胃黏膜恢復，減輕患者抑郁及焦慮的不良情緒，其機制可能與節(jié)神經(jīng)肽因子和抑制促炎因子的表達有關(guān)。朱淑云等[15]研究發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散聯(lián)合左金丸可以升高血清中胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）的表達水平及降低血管活性腸肽（VIP）水平，改善患者胃腸激素的表達水平，從而達到治療GERD的目的。張輝凱等[16]以半夏厚樸湯聯(lián)合西藥干預GERD患者3周后，發(fā)現(xiàn)患者血清中胃促生長素、胃泌素及腸道菌群中雙歧桿菌、乳酸桿菌的表達水平明顯升高而腸球菌、腸桿菌的水平降低，提示半夏厚樸治療GERD的作用機制可能與調(diào)節(jié)血清胃腸激素水平、改善腸道菌群分布有關(guān)。李玉芳[17]研究發(fā)現(xiàn)六君子湯聯(lián)合旋覆代赭湯能夠通過增強Cajal間質(zhì)細胞 （interestitial cells of Cajal，ICC）中Ca2+濃度，從而提高ICC活性，這可能是治療GERD的作用機制。屈盼盼[18]研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合西藥可以通過降低反流性疾病問卷（RDQ）和胃食管反流病問卷（GERDQ）評分，改善患者的臨床表現(xiàn)且不良反應較小，值得臨床推廣。中醫(yī)經(jīng)典方劑遵循“整體觀”“辨證論治”的治病理念，同時臨床醫(yī)生根據(jù)患者當時不同證型進行適當加減，方能體現(xiàn)中醫(yī)藥治療GERD的特色且取得了滿意的療效。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)家驗方

中醫(yī)學歷經(jīng)數(shù)千年的傳承與發(fā)展，在治療GERD的病因病機、辨證論治方面積累了豐富的理論及實踐經(jīng)驗?，F(xiàn)代醫(yī)家在傳承在古代醫(yī)家治療該病基礎之上，同時根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗所創(chuàng)立的經(jīng)驗方在治療該病時亦取得了良好的療效。張偉等[19]使用膽胃方干預十二指腸食管反流（duodenoesophageal reflux，DER）大鼠模型，發(fā)現(xiàn)其可以有效改善管組織蛋白酶激活受體-2（PAR-2）及E-鈣黏蛋白的表達從而改善食管黏膜炎癥，提示膽胃方治療GERD可能通過改善食管黏膜損害發(fā)揮治療作用。沈晨等[20]使用調(diào)肝理脾方干預GERD患者4周后，發(fā)現(xiàn)患者下食管括約?。↙ES）靜息壓力、遠端收縮積分（DCI）、IEM無效吞咽的百分比較治療前明顯好轉(zhuǎn)，提示調(diào)肝理脾方治療GERD的作用機制可能與提高食管廓清功能和改善抗反流屏障有關(guān)。孫永順等[21]研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾降逆方可以有效改善GERD患者明顯改善患者的臨床癥狀、食管黏膜炎癥和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。郭麗等[22]觀察胃安散治療肝胃郁熱型GERD患者的臨床療效，結(jié)果表明胃安散通過改善臨床癥狀及胃鏡下修復效果均較為確切，且散劑攜帶方便，服用方法簡單，患者依從性較好，治療后生活質(zhì)量有較大提升。翟付平等[23]使用蒲苓連夏方治療GERD患者29例，發(fā)現(xiàn)蒲苓連夏方可以通過改善痰熱郁阻型難治性GERD患者胃酸指標及各項中醫(yī)癥候，明顯緩解抑郁情緒，且指標、癥狀改善及療效均顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

3.3 中成藥

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，中藥煎煮時間過長且不宜攜帶及保存等不足逐漸凸顯，與之相比，中成藥是以中藥材為原料，以中醫(yī)理論為指導，結(jié)合現(xiàn)代制藥技術(shù)制成的中藥制品，口服中成藥便于攜帶保存、服用不受場地設備、醫(yī)護技術(shù)條件的限制，從而受到人們的青睞[24]。GERD患者常因服藥依存性較差導致病情遷延反復難愈，因此中成藥在治療GERD方面優(yōu)勢明顯。劉成義等[25]觀察舒肝解郁膠囊治療GERD的臨床療效，結(jié)果表明在西藥的基礎上聯(lián)合舒肝解郁膠囊可以有效改善患者反酸、胃灼熱及咽部不適感等臨床表現(xiàn)且不良反應較少，值得臨床推廣。王婧[26]研究發(fā)現(xiàn)枳術(shù)寬中膠囊聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑及氟哌噻噸美利曲辛片能更好地改善非糜爛性胃食管反流病患者臨床癥狀，緩解其焦慮抑郁狀態(tài)，且不良反應少，安全性良好。薛國丹[27]觀察達立通顆粒聯(lián)合法莫替丁治療GERD的臨床療效，經(jīng)過8周治療后發(fā)現(xiàn)，達立通顆粒聯(lián)合法莫替丁治療胃食管反流病可有效改善患者臨床癥狀，有利于食管動力改善，降低酸反流達到治療GERD的目的。陳翠等[28]研究發(fā)現(xiàn)康復新液可以通過改善患者潰瘍愈合時間及反酸、嘔吐等臨床癥狀的時間，達到治療GERD的目的。

3.4 針灸治療

雖然針灸療法治療GERD的作用機制尚不明確，但相關(guān)研究結(jié)果證明通過對患者進行針灸治療后患者的食管括約肌壓機及自身抗反流機制得到加強，同時患者的臨床癥狀得到一定改善。針灸療法因其本身操作簡便，痛苦小等優(yōu)勢，易被患者所接受，因此針灸療法在治療GERD方面具有廣闊的應用前景。王雨玉等[29]研究發(fā)現(xiàn)，針對寒熱錯雜型GERD患者以足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞、公孫等為主穴同時配合辨證選穴可以通過改善下食管括約肌靜息壓（LESP）、上食管括約肌靜息壓（UESP）、下食管括約肌長度（LESL）等胃動力學指標，達到治療GERD的目的。王雪嬌等[30]采用五經(jīng)配伍調(diào)氣法治療GERD肝胃不和型，結(jié)果表明五經(jīng)配伍調(diào)氣法針刺可以通過調(diào)控患者血清饑餓激素（Ghrelin）、VIP的變化情況，以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）的表達水平，改善患者體內(nèi)的炎癥狀態(tài)及臨床表現(xiàn)治療GERD。唐娟等[31]觀察針刺足三里治療GERD的相關(guān)情況，實驗結(jié)果表明針刺足三里可以抑制模型大鼠胃泌素分泌，緩解胃腸道麻痹，促進胃腸功能的恢復，達到治療GERD的目的。齊建華等[32]研究結(jié)果表明升陽益胃針法可以改善GERD患者胃食管反流癥狀的同時對于伴有精神狀態(tài)異常的相關(guān)癥狀也具有較為明顯的改善作用。郭文宣等[33]基于數(shù)據(jù)挖掘針刺治療GERD的取穴規(guī)律，結(jié)果表明針刺治療GERD以局部取穴、循經(jīng)取穴為主，配合特定穴。

4 小結(jié)與展望

GERD的發(fā)生發(fā)展與胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙、食管清除功能障礙及食管抗反流功能削弱密切相關(guān)。近年來，伴隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化事業(yè)的不斷發(fā)展，結(jié)合現(xiàn)代科研方法，中醫(yī)藥在治療GERD的研究方面取得了一定的成果。同時隨著精準醫(yī)療模式與個體化精準治療模式的逐漸發(fā)展。中醫(yī)藥治療GERD的作用機制正在逐步闡明，使中醫(yī)藥在治療GERD方面體現(xiàn)出療效確切，治療方式多樣，不良反應小等優(yōu)勢逐漸凸顯。但與此同時，中醫(yī)藥在治療GERD方面仍存在一些亟須解決的問題：中醫(yī)藥在治療GERD方面雖療效確切，但目前尚未形成統(tǒng)一的辨證分型，其診斷及療效的判定未形成標準化的規(guī)范；目前關(guān)于中藥及針灸療法治療GERD的作用機制尚不明確，缺乏相應的基礎研究進行闡明從而為臨床應用提供支撐；中醫(yī)藥治療GERD的相關(guān)循證醫(yī)學研究與分析較少且臨床的病例觀察數(shù)及隨訪時間存在不足，導致中醫(yī)藥治療GERD科學性及說服力存在一定的限制。

面對上述中醫(yī)藥治療GERD的不足，在今后的研究中應加強基礎理論、實驗研究及臨床研究相結(jié)合，完善對GERD病因病機、辨證分型的研究，制定規(guī)范化的療效標準；其次，加強中醫(yī)藥治療GERD的基礎研究，明確中藥及針灸療法治療該病的作用機制，為臨床指導及規(guī)范用藥，提供理論依據(jù)；再者，以大樣本、多中心循證醫(yī)學研究及科學合理的臨床實驗設計，增強中醫(yī)藥治療GERD臨床療效的說服力；此外充分挖掘我國豐富的中藥資源，結(jié)合分子生物學、現(xiàn)代藥理學及網(wǎng)絡藥理學等現(xiàn)代技術(shù)手段，尋找多靶點、多效應、療效好，易被患者接受的新藥，從而讓中醫(yī)藥在治療GERD方面煥發(fā)新的光彩。