陳雪梅 劉秋江

肛裂是指發(fā)生在肛管齒狀線以下皮膚的缺血性潰瘍，多呈縱向梭形，其主要臨床表現(xiàn)有便血、便秘及便時周期性疼痛等癥狀，約90%裂口多數(shù)位于肛管的后正中線上，但有25%以上女性、8%男性患者的裂口位于肛管前正中[1]。據(jù)流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，我國肛裂發(fā)病率約2.0%，占肛腸疾病的12.0%左右[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究主要認(rèn)為肛裂是因肛門內(nèi)括約肌痙攣造成肛周微循環(huán)欠佳，從而導(dǎo)致缺血—痙攣—缺血，最終形成肛管或肛緣的皮膚呈縱向橢圓形或梭性的缺血性潰瘍[3]。目前認(rèn)為急性肛裂的首選治療方法仍為保守治療，如局部封閉法、肉毒素注射療法、擴(kuò)肛法等；若保守治療無效或慢性肛裂者則采取手術(shù)治療，手術(shù)方法有肛裂切除術(shù)、肛門后部內(nèi)括約肌切斷術(shù)、肛門側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)、皮瓣移植術(shù)、縱切橫縫法等[3-4]。但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，患者常難以忍受其苦楚，且肛門作為相對隱私的部位，大多患者仍諱疾忌醫(yī)，另外，結(jié)合現(xiàn)代社會生活的快節(jié)奏特性，沒有足夠的住院時長，肛裂患者多選擇早期保守治療。且有研究表明患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，如李玨等[5]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，位居前5位的并發(fā)癥分別為：疼痛、排便困難、尿潴留、局部水腫和出血。而中醫(yī)治法以“辨證論治，調(diào)和陰陽”為原則，以其獨特的理法方藥及簡便廉效的用藥特點，為肛裂治療提供更多方法。本文主要是通過溯源肛裂的病因病機(jī)，以近5年的文獻(xiàn)作為支撐，來闡述肛裂的中醫(yī)治療。

1 中醫(yī)溯源肛裂病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)“肛裂”病名的明確記載，但可歸屬于“痔病”“脈痔”“腸痔”“鉤腸痔”等范疇。在《諸病源候論》中記載：“肛邊生瘡，癢而復(fù)痛，出血者，脈痔也”[6]。闡述了肛裂時瘡口可伴有疼痛、瘙癢和出血的癥狀。后又有《扁鵲心書》提道：“此由酒肉飲食太過，致經(jīng)脈解而不收，故腸裂而為痔?！辈粌H指出因飲食不節(jié)致經(jīng)脈瘀滯，肛周皮膚失于濡養(yǎng)而致肛裂，還闡述了肛裂反復(fù)或不愈會導(dǎo)致痔的并發(fā)癥。后《外科大成》中有言：“鉤腸痔，肛門內(nèi)外有痔，折縫破爛，便如羊糞，糞后出血穢臭大痛?！辈粌H論述了肛裂的病變部位在肛門，還指出了肛裂時可見便后疼痛、大便秘結(jié)、出血等癥狀。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛裂多因腸燥津虧，或血熱腸燥而導(dǎo)致大便干結(jié)，引得排便時須得努掙，從而引起肛門皮膚裂傷甚則出血，而后外感六淫乘虛而入皮膚經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致肛門局部皮膚經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，運行不暢，“不通則痛”，發(fā)為疼痛；氣血不行無以化生新肌，瘡口不愈而成肛裂。

1.1 血熱腸燥

《醫(yī)宗金鑒》中言：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也”[6]。多因平素喜食辛辣之品，而致胃腸積熱損傷津液，無水行舟故而大便干結(jié)，排便努掙時易引起皮膚裂傷出血，正如《醫(yī)法圓通》中言：“因陽火而致者，或平素喜食厚味、醇酒、椒、姜，一切辛辣之物，熱積腸胃，從下發(fā)泄。肛門乃屬下竅，終非時刻大開，熱邪下趨，發(fā)泄不暢，蘊積而痔乃生焉?！?/p>

1.2 陰虛津虧

《醫(yī)法圓通》中言：“因陰火而致者，或由房勞過度，君火下流，前陰發(fā)泄不暢，直逼后陰，蘊積也能生痔。又或火病，用心過度，憂思過度，元氣虛極，渙散欲從下脫而不得即脫，蘊積亦能生痔。”素體有血虛或陰虛之患耗損津液，或房勞過度耗傷陰精，或情志過極損傷五臟元氣，故而腸道失于濡養(yǎng)致大便干結(jié)，排便努掙進(jìn)而損傷肛門皮膚；而陰血不足無以化生新肌，則瘡口不易愈合。

1.3 濕熱下注

《馮氏錦囊秘錄》中言：“痔漏之源，受病者燥氣也。為病者濕熱也。由乎酒色過度，濕而生熱，充于臟腑，溢于經(jīng)絡(luò)，墜于谷道。左右沖突為痔，雖見癥于大腸，實陰虛而火實所致”。平素飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，損傷脾胃失于運化，濕濁內(nèi)蘊化熱，流注于肛周經(jīng)絡(luò)，而后經(jīng)脈不暢肛周皮膚失于濡養(yǎng)，遇大便干結(jié)時則亦損傷肛門皮膚。

1.4 氣滯血瘀

《諸病源候論》中言：“諸痔皆由傷風(fēng)，房室不慎，醉飽合陰陽，致勞擾血氣，而經(jīng)脈流溢，滲漏腸間，沖發(fā)下部”。“蓋熱則血傷，血傷則經(jīng)滯，經(jīng)滯則氣不營運，氣與血俱滯，乘虛而墜入大腸，此其所以為痔也?！蓖飧辛?、飲食不節(jié)、房事不節(jié)、血熱腸燥均可使氣血運行不暢，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀，故而氣血瘀滯于肛周而發(fā)病，正如“諸瘡原因氣血凝結(jié)而成”[7]。

著名明代外科學(xué)家陳實功在《外科正宗》中闡述了痔的發(fā)生不僅與飲食不節(jié)、情志不調(diào)有關(guān)，還與久坐、負(fù)重、遠(yuǎn)行及房事不節(jié)等關(guān)系密切[7]。現(xiàn)代也有學(xué)者認(rèn)為體質(zhì)是一個重要的致病因素，劉震等[8]認(rèn)為隨著人們生活水平的提高及嗜食肥甘厚味的飲食特點，濕熱質(zhì)在致病中占據(jù)越來越重要的地位，特別是消化系統(tǒng)疾病。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服

前人的臨證經(jīng)驗及大量的臨床研究為中藥內(nèi)服提供了強(qiáng)有力支撐，陳實功亦有言“外科者不可不兼明內(nèi)科”。中藥內(nèi)服以行氣活血、潤腸通便為主，使得氣行則血行，使得氣平則血平，從而緩解肛門內(nèi)括約肌的高肌張力狀態(tài)。根據(jù)肛裂的病因病機(jī)大致可以分為以下證型：濕熱下注、血熱腸燥、陰虛津虧及氣滯血瘀，可分別用四妙丸、涼血地黃湯、潤腸丸、六磨湯化裁辨證論治，使得人體氣血調(diào)達(dá)，陰陽自和。

黃繼承[9]認(rèn)為肛裂的病機(jī)在于腸燥便結(jié)，故多選用清熱涼血、潤腸通便等功效的中藥，通過觀察自擬止痛潤腸湯治療肛裂的臨床效果，研究表明自擬止痛潤腸湯能夠明顯改善患者的疼痛和便血的臨床癥狀及提高患者的生活質(zhì)量。金杰等[10]認(rèn)為肛裂與內(nèi)括約肌高肌力狀態(tài)有關(guān)，故選用芍藥甘草湯緩急止痛，且認(rèn)同芍藥、甘草用量為4∶1甚或5∶1時對痛性痙攣有更好的治療效果，隨機(jī)將84例慢性肛裂患者分組，對照組予肛裂側(cè)切術(shù)治療，觀察組給予芍藥甘草湯治療（生白芍60 g，威靈仙9 g，延胡索9 g，炙甘草15 g），研究表明雖然芍藥甘草湯在治愈率和復(fù)發(fā)率未達(dá)到手術(shù)治療的效果，但未引起手術(shù)治療可能帶來的括約肌損傷及避免了術(shù)后失禁的可能性，費用更為經(jīng)濟(jì)實惠，對于老人、產(chǎn)婦等肛裂患者臨床上仍然值得推廣。

2.2 熏洗坐浴

中藥熏洗坐浴療法是將中藥加水煎煮或中藥顆粒直接用開水沖泡后，高溫時利用蒸氣熏蒸患處，待溫度下降后再對患處進(jìn)行洗浴的一種治療方法。肛門的解剖結(jié)構(gòu)特殊，此法不僅可使藥物的有效成分直達(dá)病所，加快黏膜對藥物吸收利用，還可以使得患處在藥液的溫?zé)嶙饔眉按碳は聰U(kuò)張局部血管，改善微循環(huán)，緩解缺血痙攣，促進(jìn)組織細(xì)胞代謝，減輕疼痛和水腫[3]。

付軍[11]認(rèn)為肛裂多因肛周氣血受阻運行不暢所致，故通過對60例肛裂患者進(jìn)行臨床觀察，對照組予聚維酮碘溶液熏洗治療，研究組予芪倍湯熏洗治療，治療后兩組的疼痛積分均得到改善，但研究組的治療有效率（96.7%）高于觀察組（83.3%），且研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于觀察組，研究表明芪倍湯治療肛裂可減輕患者疼痛且副作用小，值得臨床推廣。鄭蘭等[12]認(rèn)為肛裂應(yīng)治以清熱解毒、活血止痛，故通過對122例肛裂患者進(jìn)行臨床效果觀察，WM組予以常規(guī)西醫(yī)療法（口服頭孢拉定膠囊與高錳酸鉀溶液熏洗），TC組予以苦參湯熏洗法，研究表明苦參湯熏洗法治療肛裂可以直接作用于病灶，不僅能明顯改善患者的疼痛、便血癥狀及生活質(zhì)量，且能縮短裂口愈合時間。

2.3 栓劑納肛

栓劑納肛是將中藥栓劑塞入肛管中，在體溫的作用下自行融化，不僅可以減少對胃黏膜和腸道的刺激，直接作用于患處黏膜以保護(hù)創(chuàng)面，且可以延緩藥物的作用時間，臨床上常用的中藥栓劑有普濟(jì)消毒栓、九華痔瘡栓等，主要起到清熱解毒、消腫止痛、活血生肌的作用。

林奇等[13]引用《傷寒論》的古法蜜煎導(dǎo)栓與馬應(yīng)龍痔瘡栓隨機(jī)對照分組治療小兒肛裂，研究結(jié)果表明蜜煎導(dǎo)栓不僅可以改善肛裂的臨床癥狀，還可以提高大便的通暢度，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，加快創(chuàng)面的愈合，值得臨床推廣。

2.4 膏藥外涂

膏藥外涂是將中藥膏劑直接涂抹于患處傷口的一種治療手法，和栓劑納肛的優(yōu)勢相似，均可以直接作用于創(chuàng)面且保護(hù)創(chuàng)面。此外，膏藥外敷亦能持續(xù)作用于創(chuàng)面，保持創(chuàng)面的濕性環(huán)境，不僅利于肉芽組織生長，還可避免傷口粘連，減輕疼痛，促進(jìn)傷口快速愈合[14]。從中醫(yī)學(xué)角度分析，膏藥外涂與瘡瘍古法“煨膿長肉”的機(jī)理類似[15]。

劉震等[16]認(rèn)為肛裂多因濕熱下注、氣滯血瘀，故應(yīng)用復(fù)方麝香愈肛膏治療肛裂，全方標(biāo)本兼治，共奏清熱解毒、活血止痛之功以達(dá)斂瘡生肌之效。王添花等[17]將80例肛裂術(shù)后患者隨機(jī)對照分組，對照組予緩瀉劑和高錳酸鉀坐浴，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用濕潤燒傷膏，濕潤燒傷膏具有清熱解毒、活血止痛、去腐生肌等功效，研究結(jié)果表明針對肛裂患者應(yīng)用濕潤燒傷膏，不僅可以有效緩解患者疼痛，促進(jìn)裂口愈合，且并發(fā)癥少，安全性高。

2.5 針灸療法

關(guān)于針灸療法治療痔病的記載最早可見于皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》：“痔痛，攢竹主之；痔，會陰主之……痔篡痛，承筋主之”。針灸療法是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)辨證論治和整體觀念，利用四診合參、八綱氣血辨證、經(jīng)絡(luò)理論和臟腑理論，通過辨證來確定對應(yīng)的處方配穴，促使臟腑陰陽氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通達(dá)，以期達(dá)到扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實的目的。應(yīng)用針灸療法（如耳穴埋豆、埋線療法）治療痔病，可以調(diào)和臟腑陰陽、補(bǔ)虛瀉實，促進(jìn)肛周的氣血經(jīng)絡(luò)運行，從而改善肛周微循環(huán)，加快炎癥及水腫消退，同時還能提高機(jī)體的免疫力[18]。

鄧輝等[19]采用耳穴壓豆治療90例慢性肛裂術(shù)后疼痛，研究表明慢性肛裂術(shù)后予耳穴壓豆鎮(zhèn)痛，不僅操作方便、高效，而且無明顯副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。鄧松華等[20]將60例Ⅰ、Ⅱ期肛裂患者隨機(jī)分為埋線組和西藥組，研究結(jié)果表明埋線組不僅疼痛持續(xù)時間及降低率均優(yōu)于西藥組，且相對于西藥組復(fù)發(fā)例數(shù)更少。于麗等[21]對70例肛裂患者采用小針刀治療，治愈有68例，好轉(zhuǎn)2例，未愈0例，治愈率為97.1%，且7～10 d患者均痊愈出院，5個月后隨訪無復(fù)發(fā)。研究結(jié)果表明小針刀治療肛裂不僅可以縮短住院時長，更有療效佳、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、傷口愈合快等優(yōu)點。小針刀是介于手術(shù)治療與保守治療之間，基于中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)的原理并加以改進(jìn)，在切開性手術(shù)方法治療的基礎(chǔ)上，予以結(jié)合傳統(tǒng)針刺而形成的一種療法，對病變部位進(jìn)行切割、剝離組織以達(dá)到治療效果。

2.6 聯(lián)合治療

聯(lián)合治療能夠?qū)煞N及以上的治法結(jié)合，以增強(qiáng)效果、縮短病程。如觀察應(yīng)用中藥熏洗聯(lián)合小針刀治療肛裂患者的臨床效果，研究均表明中藥熏洗聯(lián)合小針刀術(shù)治療不僅可以促進(jìn)肛裂傷口的愈合，還可以縮短傷口的瘢痕長度，減輕疼痛，還具有損傷小、出血少的特點[22-23]。又如中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合治療（涼血地黃湯聯(lián)合生肌玉紅膏）血熱腸燥型肛裂患者，研究結(jié)果表明涼血地黃湯與生肌玉紅膏聯(lián)合治療不僅可以有效緩解疼痛，還可以減少便血次數(shù)等以提高治療效果[24-25]。秦曉靜等[26]將60例肛裂患者隨機(jī)對照分組，觀察背部穴位挑治法聯(lián)合痔瘡散治療肛裂的效果及其對創(chuàng)面愈合的影響，研究結(jié)果表明背部穴位挑治法聯(lián)合痔瘡散治療肛裂不僅可以顯著改善中醫(yī)癥候，有利于創(chuàng)面愈合，且具有安全和療效較佳的特點。背部穴位挑治法屬于針灸的范疇，通過挑開脊柱旁、靠近下方的痔點和大腸腧以期疏通督脈，推動肛周經(jīng)脈氣血運行，達(dá)到通腑瀉火而止痛止血的作用。

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，肛裂的發(fā)病率也日趨上升。如何有效地緩解肛裂所致的便時周期性疼痛，也成了治療肛裂的著重點。中醫(yī)治療立足于“整體觀念，辨證論治”的理論體系，以其獨特的理法方藥使得肛周氣血調(diào)達(dá)，臟腑陰陽平和。前人的臨證經(jīng)驗和許多的臨床研究表明，中醫(yī)治療在肛裂中不僅可以有效緩解臨床癥狀，還可以通過調(diào)達(dá)氣血減少復(fù)發(fā)率，且中醫(yī)治療具有簡便廉效的用藥特點，具有更廣的適宜人群，值得臨床借鑒與研究。