文 吳作志 張曉峰

驗(yàn)光師經(jīng)常會(huì)遇到這樣的問(wèn)題：同一個(gè)近視患兒，不同的驗(yàn)光師檢查會(huì)出現(xiàn)不同的驗(yàn)光結(jié)果。有人認(rèn)為這是一種正常情況，但筆者認(rèn)為這種觀點(diǎn)是不正確的。近視患兒應(yīng)該如何驗(yàn)光？?jī)和曭?yàn)光的終點(diǎn)在哪里？筆者在此提出一個(gè)精準(zhǔn)驗(yàn)光公式：精準(zhǔn)驗(yàn)光=檢影驗(yàn)光+主覺(jué)驗(yàn)光+試鏡架技術(shù)+最好視力的終點(diǎn)，供行業(yè)人士參考。

按照精準(zhǔn)驗(yàn)光公式進(jìn)行驗(yàn)光，結(jié)合所探討的近視驗(yàn)光終點(diǎn)判斷，即可得出個(gè)性化的驗(yàn)光處方，該方法能有效延緩兒童近視加深，為近視防控作出貢獻(xiàn)。對(duì)于睫狀肌麻痹快速散瞳驗(yàn)光的兒童，建議第二天按照精準(zhǔn)驗(yàn)光公式進(jìn)行復(fù)驗(yàn)。

驗(yàn)光是眼科學(xué)與視光學(xué)臨床實(shí)踐中主要的檢查手段之一，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是對(duì)人眼屈光狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)與測(cè)量的方法，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、多程序的臨床診斷過(guò)程。驗(yàn)光在光學(xué)上的定義為：讓光線通過(guò)被檢眼眼前的校正鏡片后，在被檢眼視網(wǎng)膜上形成共軛像的過(guò)程。但現(xiàn)實(shí)中僅達(dá)到這樣的目標(biāo)是不夠的，因?yàn)轵?yàn)光的對(duì)象是人，而不僅是眼球，所以驗(yàn)光的根本目的是保證患者在視力清晰的同時(shí)，又能持續(xù)用眼而無(wú)任何不適。由此可見(jiàn)驗(yàn)光的重要性和科學(xué)性。

為什么針對(duì)相同屈光不正的患者，不同的驗(yàn)光師會(huì)驗(yàn)出不同的結(jié)果呢？目前普遍采用的驗(yàn)光方法大多還是電腦驗(yàn)光，根據(jù)電腦驗(yàn)光的結(jié)果再插片驗(yàn)光，未對(duì)驗(yàn)光終點(diǎn)進(jìn)行精確判斷，所以會(huì)出現(xiàn)驗(yàn)光結(jié)果不同的情況。按照精準(zhǔn)驗(yàn)光公式須分三步走：檢影驗(yàn)光、主覺(jué)驗(yàn)光、試鏡架技術(shù)。

1 檢影驗(yàn)光

檢影驗(yàn)光是一門藝術(shù)，也是驗(yàn)光師必備的一項(xiàng)實(shí)踐技能。我們用檢影鏡照亮被檢眼后，觀察被照亮的眼底視網(wǎng)膜的反射光，該反射光通過(guò)眼睛的各種屈光介質(zhì)時(shí)，因折射聚散度發(fā)生改變，根據(jù)其聚散度的改變情況，從而判定被檢眼的屈光狀況。檢影技術(shù)好的驗(yàn)光師甚至可以不用進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光，就可以得出精確的屈光度，這也是檢影驗(yàn)光的魅力所在。檢影驗(yàn)光作為一種可靠的客觀驗(yàn)光方法，不需要詢問(wèn)被檢者，只需要驗(yàn)光師通過(guò)檢影鏡“看”出患者真實(shí)屈光度。但目前能熟練掌握檢影驗(yàn)光技術(shù)的驗(yàn)光師并不多，能精確進(jìn)行檢影驗(yàn)光的就更少了。其實(shí)檢影驗(yàn)光非常簡(jiǎn)單，它的本質(zhì)是尋找遠(yuǎn)點(diǎn)。檢影驗(yàn)光可歸納為一句話：“影動(dòng)順動(dòng)加正鏡逆動(dòng)加負(fù)鏡直至找到中和”，然后反復(fù)練習(xí)，就可以極其快速地檢出患者的真實(shí)屈光度。

2 主覺(jué)驗(yàn)光

目前國(guó)際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)光設(shè)備是綜合驗(yàn)光儀。主覺(jué)驗(yàn)光是讓患者對(duì)驗(yàn)光綜合儀上的每一微小變化作出反應(yīng)，由于這一方法特別強(qiáng)調(diào)患者的主觀反應(yīng)，所以稱之為主覺(jué)驗(yàn)光。

驗(yàn)光師需要規(guī)范地按照主覺(jué)驗(yàn)光流程進(jìn)行驗(yàn)光。因?yàn)閷?duì)驗(yàn)光終點(diǎn)的判斷不夠精確，所以不同驗(yàn)光師主覺(jué)驗(yàn)光會(huì)有不同的結(jié)果。近視驗(yàn)光的終點(diǎn)在哪里？終點(diǎn)指標(biāo)有三個(gè)：一是最好視力的終點(diǎn)；二是小而黑的終點(diǎn)；三是紅綠雙色試驗(yàn)。

最好視力的終點(diǎn)采用霧視技術(shù)（fogging technique），通過(guò)在被檢眼前加一定度數(shù)的正鏡片，使被檢眼的調(diào)節(jié)處于放松狀態(tài)，以達(dá)到用最高度數(shù)的正鏡片或最低度數(shù)的負(fù)鏡片，使被檢眼獲得最好的矯正視力的方法，即最正之最佳視力（maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）。教科書(shū)上寫(xiě)到，如果達(dá)到1.0或以上，即達(dá)到了終點(diǎn)，臨床上往往以1.0作為終點(diǎn)。由于每個(gè)患者視功能不同，屈光度不同，矯正鏡片產(chǎn)生的球差和散光像差不同，最好的矯正視力也不同，我們不應(yīng)以1.0作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)提倡個(gè)性化矯正，驗(yàn)光終點(diǎn)可以是1.2、1.5，甚至是2.0。因此，臨床上近視足矯不應(yīng)該是統(tǒng)一矯正到1.0，而是矯正到患者的最好視力，此時(shí)的驗(yàn)光處方是該患者個(gè)性化的精準(zhǔn)屈光度。小而黑的終點(diǎn)是指在達(dá)到最好矯正視力后，增加-0.25D，視標(biāo)沒(méi)有變清晰，反而變得小而黑了，因此不接受該鏡片增加-0.25D，達(dá)到終點(diǎn)。紅綠雙色試驗(yàn)的終點(diǎn)判定尚有爭(zhēng)議?！禖linical Procedures for Ocular Examination》一書(shū)中指出，單眼MPMVA和雙眼MPMVA中，最理想的紅綠雙色試驗(yàn)終點(diǎn)是紅綠一樣清晰。在無(wú)法達(dá)到這種情況時(shí)，均采用當(dāng)紅色半視標(biāo)較清晰時(shí)，加-0.25D變?yōu)榫G色半視標(biāo)清晰（one into green）作為終點(diǎn)。筆者認(rèn)為兒童近視驗(yàn)光的終點(diǎn)應(yīng)緊抓最好視力的終點(diǎn)，小而黑終點(diǎn)和紅綠雙色試驗(yàn)終點(diǎn)均作為參考。臨床上筆者的經(jīng)驗(yàn)是達(dá)到最好視力的終點(diǎn)時(shí)，紅綠雙色試驗(yàn)一樣清晰或綠色半視標(biāo)略清晰。

3 試鏡架技術(shù)

這一步主要包括試鏡架技術(shù)和處方的確定，不僅是一種檢查或測(cè)量的技能，而是經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)判斷的有機(jī)結(jié)合。把主覺(jué)驗(yàn)光的結(jié)果放在試鏡架上讓患者試戴，看是否達(dá)到最好的矯正視力，以及是否需要微調(diào)，一般是±0.25D屈光度的微調(diào)，然后再次進(jìn)行雙眼平衡。

例1：

男患兒，8歲

主訴：

看黑板不清1年余

既往史：

1周前曾驗(yàn)光

OD：-1.50D=1.0

OS：-1.75D=1.0

未配鏡

此次檢查：

VAsc：OD：0.3，OS：0.2

主導(dǎo)眼：

右眼

檢影驗(yàn)光：

OD：-2.00D=1.5

OS：-2.25D=1.5

綜合驗(yàn)光儀主覺(jué)驗(yàn)光

OD：-2.00D=1.5

OS：-2.25D=1.5

此時(shí)雙色試驗(yàn)紅綠平衡。通過(guò)試鏡架技術(shù)驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)雙眼各增加-0.25DS球鏡矯正視力均可達(dá)到2.0，此時(shí)雙色試驗(yàn)綠色半視標(biāo)略清晰。再增加-0.25D球鏡視標(biāo)變小而黑。本著精準(zhǔn)驗(yàn)光、防控近視的目的，最終給出驗(yàn)光處方為：

OD：-2.25D=2.0

OS：-2.50D=2.0

該患兒的驗(yàn)光終點(diǎn)為單眼矯正視力2.0，之所以能到達(dá)如此高的矯正視力，一是患兒沒(méi)有散光像差，二是患兒視覺(jué)敏銳度即黃斑部視錐細(xì)胞的功能可以達(dá)到2.0的矯正能力。雙色試驗(yàn)綠色略清晰，亦可給出此處方。

例2：

男患兒，9歲

主訴：

半年前更換周邊離焦鏡片，要求復(fù)查。

既往史：

雙眼高度近視伴散光，半年前為控制近視更換周邊離焦鏡片。

驗(yàn)光處方為：

OD：-6.25DS/-1.00DC×180=1.0-

OS：-6.00DS/-1.00DC×180=1.0

此次檢查：

VAcc：OD：0.6，OS：0.8

主導(dǎo)眼：

左眼

檢影驗(yàn)光：

OD：-7.50DS/-2.00DC×180=1.2-

OS：-6.50DS/-2.00DC×5=1.2

綜合驗(yàn)光儀主覺(jué)驗(yàn)光：

OD：-7.50DS/-2.00DC×178=1.2-3

1.2行視標(biāo)有3個(gè)辨識(shí)困難。

OS：-6.50DS/-2.00DC×2=1.2

此時(shí)雙色試驗(yàn)紅綠平衡。通過(guò)試鏡架技術(shù)驗(yàn)光發(fā)現(xiàn)右眼增加-0.25D球鏡1.2行視標(biāo)能輕松且完全辨識(shí)，此時(shí)雙色試驗(yàn)綠色半視標(biāo)略清晰。左眼再增加-0.25D球鏡視標(biāo)變小而黑。本著精準(zhǔn)驗(yàn)光、防控近視的目的，最終給出驗(yàn)光處方為：

OD：-7.75DS/-2.00DC×178=1.2

OS：-6.50DS/-2.00DC×2=1.2

該患兒的驗(yàn)光終點(diǎn)為單眼矯正視力1.2，雙眼矯正視力1.5，更換了周邊離焦鏡片。

臨床上，偶爾會(huì)遇到檢影驗(yàn)光和主覺(jué)驗(yàn)光不一致的情況，筆者建議在檢影驗(yàn)光的基礎(chǔ)上花更多的時(shí)間在綜合驗(yàn)光儀上做主覺(jué)驗(yàn)光，最終處方以主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)合試鏡架技術(shù)驗(yàn)出的結(jié)果為準(zhǔn)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，患兒初次配鏡或更換新眼鏡時(shí)，個(gè)性化、精準(zhǔn)化的驗(yàn)光處方由于視覺(jué)清晰度極高，大腦需要適應(yīng)從模糊像變?yōu)榍逦跋竦倪^(guò)程；同時(shí)，由于凹透鏡出現(xiàn)視物縮小變形等球差效應(yīng)、散光像差引起的曲線效應(yīng)、鏡片周邊出現(xiàn)棱鏡像差引起的泳動(dòng)效應(yīng)，易引起患兒的不適，眼睛和大腦需要適應(yīng)數(shù)天到數(shù)周，應(yīng)提前告知家長(zhǎng)，以免引起投訴。如患兒初次試戴出現(xiàn)不適，可適當(dāng)降低度數(shù)，適應(yīng)后再盡快更換個(gè)性化、精準(zhǔn)化的驗(yàn)光處方。

驗(yàn)光具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性，是視光工作的核心和重點(diǎn)，也是視功能評(píng)價(jià)的重要手段。按照精準(zhǔn)驗(yàn)光公式，可以為患兒提供精準(zhǔn)的個(gè)性化的驗(yàn)光處方。