宋清雅，耿 鑫，楊婧妍，張鐘玥，王蘇晉，吳 煜*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[1]指出，癌因性疲乏（cancer-related Fatigue，CRF）是一種與癌癥或癌癥的治療相關(guān)而與近期活動(dòng)無(wú)關(guān)的身體及情緒上痛苦、持續(xù)、主觀且影響正常功能的感覺(jué)。與一般性疲乏感相比，癌因性疲乏發(fā)生快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，程度重，休息不可緩解。癌因性疲乏的疲勞感很少單獨(dú)出現(xiàn)，常伴隨疼痛、抑郁、壓力感、睡眠障礙或睡眠質(zhì)量差、惡心、營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)失衡、貧血、功能減退等合并癥，以癥狀群的形式出現(xiàn)，較大程度影響患者的生存質(zhì)量，發(fā)病率高達(dá)75%～100%[2]。CRF 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與癌癥治療造成的精神神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、代謝紊亂、炎癥的產(chǎn)生和壓力介質(zhì)的釋放、激素水平變化[3]、貧血、白細(xì)胞減少等密切相關(guān)，腫瘤相關(guān)的惡病質(zhì)和感染等并發(fā)癥亦為疲乏的誘發(fā)因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)輕度CRF 的治療首選非藥物治療，如運(yùn)動(dòng)療法、心理治療、認(rèn)知行為干預(yù)、休息和睡眠、營(yíng)養(yǎng)支持等，中至重度CRF 的治療還需配合藥物治療如精神興奮劑、促紅細(xì)胞生成素、類(lèi)固醇皮質(zhì)激素等[4]。以中醫(yī)為主要組成部分的補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)（complementary and Alternative Medicine，CAM）如中藥、針灸等療法對(duì)CRF 的治療效果越來(lái)越被國(guó)外認(rèn)可，然尚缺乏高質(zhì)量的可靠證據(jù)來(lái)證明其有效性[3]。

根據(jù)其病因、癥狀和體征特點(diǎn)，中醫(yī)將CRF 歸為“虛勞”范疇，是臟腑功能衰退，氣血陰陽(yáng)虛損為特點(diǎn)的慢性虛弱性疾病的證候總稱(chēng)。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝為罷極之本，肝氣虛則肝臟精氣虛損，肝臟升發(fā)、疏泄的功能失職，進(jìn)而導(dǎo)致氣虛血瘀、氣虛血弱，其證型與CRF 所伴隨的疼痛、抑郁、失眠、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)失衡等證型特點(diǎn)相符。然現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)理論中肝臟的論述中常論其氣之有余、陰之不足，而較少論其氣之不足。為了闡明肝氣虛證候與癌因性疲乏所伴隨的病機(jī)與癥狀之間的關(guān)系，本文以肝氣虛證候特征及其證治為線索，借助第5 版《中華醫(yī)典》，以歷代醫(yī)家的著作為依據(jù)，系統(tǒng)挖掘與肝氣虛相關(guān)的論述及醫(yī)案，進(jìn)而挖掘從肝氣虛認(rèn)識(shí)癌因性疲乏的理論依據(jù)，并具體分析肝氣虛證候的治療原則和用藥特點(diǎn)，以期對(duì)開(kāi)拓癌因性疲乏的辨證論治方面的臨床思路有所裨益。

1 肝氣虛證候特點(diǎn)

肝氣虛證候在《靈樞·本神》就有提及：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！薄吨T病源候論》記載：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將補(bǔ)之，是肝氣之虛也，則宜補(bǔ)之?！盵5]因小兒“肝常有余”“肝有相火，有瀉而無(wú)補(bǔ)”等理論對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，且臨床肝氣實(shí)證、肝血虛、肝陰虛證型最為多見(jiàn)，肝氣虛證多被醫(yī)家所忽略。明清時(shí)期隨著肝氣理論的逐漸發(fā)展[6]，肝氣虛證逐漸被醫(yī)家所提及。如明代朱丹溪將婦女妊娠期嗜食酸性食物歸于肝氣虛，《小兒衛(wèi)生總微論方》將肝氣虛與小兒的生長(zhǎng)發(fā)育聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為肝氣怯者常不能行而腳細(xì)。肝氣虛的病機(jī)理論亦逐漸發(fā)展，唐容川言“木之所以克土者，肝血虛，則火擾胃中；肝氣虛，則水泛脾經(jīng)，其侮土也如是，非真肝經(jīng)之氣血有余也”[7]，提出肝氣克脾存在肝氣虛而克脾的情況。有學(xué)者基于古代醫(yī)籍對(duì)肝氣虛證候進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，視物不清、筋攣不遂、胸脅脹痛、膽怯善恐、咳衄、崩漏、抑郁寡歡、易感外邪、善太息、懈怠疲憊、爪甲枯11 個(gè)癥狀占比最高[8]。肝氣通于目，肝和則能辨五色，肝臟精氣不足不能上注于目故可見(jiàn)視物不清；肝主筋榮甲，過(guò)脅肋及少腹，與筋脈拘攣、胸脅脹痛、婦女月經(jīng)不調(diào)、爪甲枯等病癥相關(guān)?！端貑?wèn)》“五十肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”揭示了肝氣虛與膽的虛衰關(guān)系密切。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，肝膽氣虛相兼出現(xiàn)時(shí)，情緒多表現(xiàn)為易恐；肝氣虛弱所致氣血疏泄不暢可致氣郁，癥見(jiàn)抑郁寡歡、善太息；而肝氣虛證作為主要證候時(shí)，氣虛證候可反映在全身[9]，故易感外邪、倦怠疲憊亦較為多見(jiàn)；咳衄、崩漏與肝藏血功能失職有關(guān)。綜上可見(jiàn)，肝氣虛證候與肝所主及開(kāi)竅的組織及器官失養(yǎng)、肝經(jīng)所過(guò)之處的功能失調(diào)、肝疏泄乏力所致的情志善恐或抑郁、肝藏血功能失職所致的出血及升陽(yáng)乏力所致抵抗力下降、疲倦為主的氣虛癥狀有關(guān)。

2 癌因性疲乏證候與肝氣虛證型的相關(guān)性

癌因性疲乏屬于中醫(yī)虛勞范疇，證候主要表現(xiàn)在疲乏、情緒及睡眠不佳、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良4 個(gè)方面。唐容川言：“世上虛癆，多是肝虛。”[7]《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》3 次提及虛勞有關(guān)“諸不足”，表明虛勞久病虛損、牽連他臟、易生他病的特點(diǎn)。從該篇9 首治療虛勞的方劑來(lái)看，其臨床癥狀繁雜而實(shí)則證型較為單一，不外明辨臟腑陰陽(yáng)氣血之偏頗、致病因素及病理產(chǎn)物之有無(wú)，以補(bǔ)為主，兼顧祛邪。以下試從肝氣虛與疲乏、情志、疼痛的關(guān)系及證候特點(diǎn)出發(fā)，試從一元論角度分析肝氣虛證候特征與癌因性疲乏證候的相似之處。

2.1 肝為罷極之本 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言：“肝者，罷極之本。”“罷極”含義有六：一者“罷”字同“?！保鉃槠＞?、疲勞，《說(shuō)文》曰“燕人謂勞曰極”，故罷極即為疲勞，正如《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》所言：“肝主筋，過(guò)勞則運(yùn)動(dòng)乏竭而困倦矣，故云罷極”[10]；二者“罷”應(yīng)作“能”“羆”，“罷極”是耐受能力的象征；三者“罷極”意為“四極”，即四肢，肝主筋，故為四極之本；四者“罷”為松弛，“極”為緊急、拘急，是肝主筋之運(yùn)動(dòng)功能的體現(xiàn)；五者“罷”為現(xiàn)代漢語(yǔ)的免除之意，意為消除疲勞；六者“罷極”作病位及病名解，意為背病。綜上可見(jiàn)，歷代醫(yī)家認(rèn)為肝與人體的運(yùn)動(dòng)、耐勞、消除疲勞的能力相關(guān)?！夺t(yī)鏡·諸氣》言：“肝氣虛，則筋脈不和，頭空少睡?！盵11]人之運(yùn)動(dòng)由乎筋脈協(xié)調(diào)用力，肝藏血者濡潤(rùn)筋脈，提供營(yíng)養(yǎng)及物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄者調(diào)暢氣血，維護(hù)功能，消除代謝產(chǎn)物。“肝虛則生寒”，指肝氣虛者筋脈易為風(fēng)寒所中，如《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·痛痹》：“一婦人臂痛肢攣，不能伸屈，遇寒則劇，脈緊細(xì)，正陳良甫所謂肝氣虛，為風(fēng)寒所中，流于血脈經(jīng)絡(luò)，搏于筋，筋不榮則干急而為痛?！盵12]同時(shí)，肝臟的功能與他臟尤其是脾、腎密切相關(guān)。《血證論》言：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化。”張錫純認(rèn)為，元陰元陽(yáng)虛衰之脫證當(dāng)從肝虛立論，其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載“元?dú)庵闲?，原由肝而敷布，而元?dú)庵厦摚嗉从筛沃栊挂病盵13]829，“凡人元?dú)庵摚悦撛诟巍盵14]2，更加突出了肝氣、肝陽(yáng)在一身元陽(yáng)中的重要地位。

2.2 肝氣虛與情志 肝藏魂，《素問(wèn)·方盛衰論》“肝氣虛則夢(mèng)見(jiàn)菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹(shù)下不敢起”，指出肝氣虛不藏魂而恐懼?！鹅`樞·本神》進(jìn)一步解釋?zhuān)骸案螝馓搫t恐，以肝為將軍之官，肝氣不足，則怯而恐也?！惫矢螝馓摽梢?jiàn)恐懼不安，魂不守舍?！端貑?wèn)懸解》刺法論篇言：“秋刺春分，瀉其肝木，肝氣虛怯，而疏泄太過(guò)，不能藏往，故令人惕然，欲有所為，起而忘之?！盵15]，較前多了健忘的特點(diǎn)。腎虛者主恐，刺瘧篇對(duì)“肝氣虛則恐”作了進(jìn)一步的闡釋?zhuān)骸澳鞠萦谒瑒t意?？謶?，是其肝氣不足”。

肝在氣為語(yǔ)，在液為淚，默默不語(yǔ)、喜悲傷欲哭與肝臟有關(guān)。如《景岳全書(shū)·論虛損病源》指出情志因素可導(dǎo)致肝氣虛證型的產(chǎn)生：“悲哀傷肝，肝氣虛也?！盵16]347確診為惡性腫瘤的患者多對(duì)自己的病情感到抑郁寡歡，甚至擔(dān)憂、焦慮、恐懼、失眠，而癌因性疲乏作為一種自覺(jué)癥狀，這種不良情緒更會(huì)加重患者對(duì)疲乏感的感受?！秶?yán)氏濟(jì)生方·肝膽虛實(shí)論治》指出肝虛寒證型的病因和臨床表現(xiàn)：“謀慮過(guò)制，喜怒不節(jié)，疲勞之極，擾亂其經(jīng)，因其虛實(shí)，由是寒熱見(jiàn)焉。方其虛也，虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹。時(shí)作寒熱，脹滿不食，悒悒不樂(lè)，如人將捕，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，診其脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也。”[17]肝主謀慮，謀慮太過(guò)、疲勞過(guò)極則肝精暗耗，精不化氣，肝氣虛弱，虛寒者脅下堅(jiān)脹，為陽(yáng)虛不得調(diào)達(dá)氣血所致；疏泄失職則寒熱時(shí)作，亦有虛證之偏陰偏陽(yáng)之不同；肝陽(yáng)不能鼓舞胃陽(yáng)腐熟水谷則脹滿不食，肝氣虛者疏泄無(wú)力故見(jiàn)悒悒不樂(lè)；肝氣虛則恐，故見(jiàn)如人將捕；肝陽(yáng)不升，不能上輸于目故眼黑生花，視物不明；肝主筋榮爪，而口苦、頭痛、情緒不穩(wěn)、不得太息者，病在肝，以脈測(cè)證，脈沉細(xì)為氣血虛，滑為郁，證屬肝陰陽(yáng)虛，虛郁并見(jiàn)。

綜上，肝氣虛則木陷于水故出現(xiàn)恐懼，肝氣虛失于疏泄導(dǎo)致肝氣郁結(jié)故悒悒不樂(lè)，故肝氣虛與恐懼、抑郁的不良情緒相關(guān)。而惡性腫瘤患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂、部分功能活動(dòng)的喪失、放化療等治療手段所致毒副作用的產(chǎn)生引起的不適等原因均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，這種不良情緒的產(chǎn)生均會(huì)對(duì)疲乏感產(chǎn)生促進(jìn)作用[18]。且憂思過(guò)度、疲勞過(guò)極、生活作息紊亂均會(huì)影響人體的內(nèi)分泌及免疫功能，出現(xiàn)肝氣虛證候，導(dǎo)致機(jī)體激素水平紊亂，免疫監(jiān)視能力降低，對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視、清除能力下降，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。

2.3 肝氣虛與痛證 癌因性疲乏所伴隨的疼痛是因腫瘤本身引起的炎癥、占位、侵犯及牽拉周?chē)M織器官等造成疼痛，可合并出現(xiàn)相關(guān)臟器功能失調(diào)等情況。對(duì)于肝氣虛證候的疼痛特征，不通則痛者多責(zé)之于氣滯血瘀。肝主疏泄而藏血，肝氣虛不能推動(dòng)血行，疏泄乏力，可致氣虛血瘀致疼痛，法當(dāng)疏肝補(bǔ)氣活血。如《醫(yī)宗金鑒》將脅痛在氣者用四君子湯加柴胡、青皮治療，失血過(guò)多虛痛者八珍湯加肉桂以治[19]，八珍湯補(bǔ)氣血，肉桂溫陽(yáng)化氣的同時(shí)，芳香之效又有疏肝之能。不榮則痛者，又如《醫(yī)略六書(shū)》所載“肝氣虛衰，生陽(yáng)不振，故肝血不能榮筋，筋萎不得自收持焉”[20]，指出肝氣虛則肝陽(yáng)不振，不能生血榮筋以司運(yùn)動(dòng)。筋緩者當(dāng)責(zé)無(wú)氣，筋急者可因氣虛或?qū)嵭白铚荒苓\(yùn)血所致。觀之臨床，癌因性疲乏患者多合并血虛，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，且補(bǔ)氣之時(shí)難免溫燥傷陰，故常在補(bǔ)氣升提的基礎(chǔ)上加熟地黃、當(dāng)歸、雞血藤、女貞子、旱蓮草等養(yǎng)血活血。明代張景岳指出，肝腎精氣虛不能化氣，氣虛則血虧，除氣虛外，亦有血虛不榮之疼痛：“凡房勞過(guò)度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然?！盵16]562《醫(yī)學(xué)入門(mén)》[21]指出肝血虛的癥狀為疼痛悠悠不止，且血虛不藏魂可出現(xiàn)善恐、如人將捕之之感，進(jìn)一步將肝與恐的關(guān)系進(jìn)行了延伸。

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良所致的白細(xì)胞、血紅蛋白下降等會(huì)加重疲乏的出現(xiàn)，與癌癥患者癌腫阻滯導(dǎo)致氣滯血瘀不能輸送氣血、機(jī)體氣血虛弱無(wú)力抗邪、陽(yáng)氣生化乏力有關(guān)。張景岳在《景岳全書(shū)》中言：“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯者。倘于此證，不知培氣血，而但知行滯通經(jīng)，則愈行愈虛，鮮不殆矣?！盵16]562《雜病源流犀燭·肝病源流》亦同此理“氣弱之人，脅下痛，脈弦細(xì)”[22]，指出其病因多為勞役怒氣，須標(biāo)本同治，方以八物湯加木香、青皮、肉桂，或用枳實(shí)?？梢?jiàn)肝氣虛、元?dú)馊酢鉁隹芍绿弁?，其治以補(bǔ)氣活血為主。

2.4 肝氣虛與氣血生化 癌因性疲乏以氣虛癥狀為主，表現(xiàn)為不耐疲乏，疲乏感難以緩解。人體之運(yùn)動(dòng)由乎筋骨，《黃帝素問(wèn)直解》言：“肝氣虛，則氣少?！盵23]氣虛多責(zé)之肺、脾、腎三臟，然元?dú)庵闲杏筛蝸?lái)敷布：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄侗静萁?jīng)解》云：“膽者擔(dān)也，生氣之原也，肝者敢也，以生血?dú)庵K也?！盵24]《吳醫(yī)匯講》指出肝陽(yáng)虛弱則脾土健運(yùn)乏力：“肝陽(yáng)虛而不能上升，則胃乏生發(fā)之氣，脾無(wú)健運(yùn)之力。”[25]肝氣不足，則氣血生化乏力，活動(dòng)無(wú)力，不耐疲乏。肝在時(shí)為春，主升發(fā)、調(diào)達(dá)，“氣生于肝脾，肝脾左旋，溫暖而化清陽(yáng)”[26]，肝虛則生化困乏，脾土不運(yùn)，肢冷便溏，肝虛疏泄不及則氣郁，神疲短氣，懶言善太息。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中言：“胃氣、谷氣、元?dú)狻⒓啄懮仙畾?，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也?！盵27]34其在升陽(yáng)順氣湯方解中言：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平、味之薄者，陰中之陽(yáng)，引脾胃清氣行于陽(yáng)道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽(yáng)之氣，以滋春氣之和也；又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實(shí)腠理，使陽(yáng)氣得衛(wèi)外而為固也?！盵27]20-21故肝膽升發(fā)、調(diào)達(dá)的功能運(yùn)行正常，脾胃才能運(yùn)轉(zhuǎn)有力、生化有序。

3 肝氣虛證治

3.1 氣虛者首重益氣，稍佐理氣 宋代陳自明《校注婦人良方》中記載：“一產(chǎn)婦腹中似有一塊，或時(shí)作痛而轉(zhuǎn)動(dòng)，按之不痛，面色萎黃，痛則白，脈浮而澀，余謂此肝氣虛而血弱也，不信，乃用破血行氣，痛益甚，轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)常?！盵28]言其治當(dāng)需補(bǔ)肝，虛回而痛自止。

《難經(jīng)》言：“損其肝者，緩其中?！睆堝a純提倡溫補(bǔ)肝氣，認(rèn)為人參補(bǔ)氣之力勝于黃芪，黃芪升氣之力勝于人參，“大氣陷而氣分之根抵猶未傷者，當(dāng)用黃芪，大氣陷而氣分之根抵兼?zhèn)麚p者，當(dāng)用人參”。而黃芪各臟腑氣虛皆可補(bǔ)，且其性溫而能升，而臟腑之中秉溫升之性者為肝木，有同氣相求之妙，故常以黃芪為補(bǔ)肝之主藥：“凡肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝藥不效，重用黃芪?！庇猪毶僮羯位衾須庵讽樃沃裕寡a(bǔ)而不滯。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載“邑王氏女，年二十余，心中寒冷，飲食減少，延醫(yī)服藥，年余不效，且羸瘦…… 其左脈微弱不起，斷為肝虛證”[14]303，用黃芪24 g 益氣，柴胡、川芎各3 g助肝陽(yáng)疏泄以暢陽(yáng)氣之升達(dá)，使用數(shù)劑而諸病皆愈。以升肝舒郁湯治療肝氣虛弱、郁結(jié)不舒者：“黃芪與柴胡、川芎并用，補(bǔ)肝即以舒肝，而肝氣之陷者可升；當(dāng)歸與乳香、沒(méi)藥并用，養(yǎng)肝即以調(diào)肝，而肝氣之郁者可化?！?/p>

脅疼劇烈之精神昏聵者，張錫純認(rèn)為腦髓神經(jīng)為灰白色筋與肝相關(guān)，治當(dāng)以補(bǔ)助肝氣為主[16]729-730，化郁藥輔之。重用生黃芪健運(yùn)中氣，白芍、玄參柔肝止痛，乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，生麥芽三錢(qián)調(diào)理肝脾之陽(yáng)以助肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)，甘草和中緩急。肝氣虛兼見(jiàn)膽怯善驚、疼痛綿綿不止、視物昏糊、耳鳴者以四君子湯合厥陰病主方烏梅丸等加減?？仓心I陽(yáng)為氣之根，故氣虛不升之重癥在鼓舞肝脾之陽(yáng)上升的同時(shí)亦要注意坎中腎陽(yáng)的充足。烏梅丸溫、清、補(bǔ)、澀同用，方中附子、肉桂、細(xì)辛、干姜、花椒壯陽(yáng)掃陰，散少陰之寒又暖命門(mén)之火，升人身坎中之陽(yáng)以暢達(dá)少陽(yáng)肝木之升發(fā)[29]，烏梅、當(dāng)歸柔肝，使散中有收，黃連、黃柏佐助以防辛溫太過(guò)，合人參、茯苓、白術(shù)又增益氣安神之效。

王旭高治肝法中，補(bǔ)肝氣藥以辛味為主，如菊花、生姜、細(xì)辛之類(lèi)，肝膽之氣的升發(fā)調(diào)達(dá)可恢復(fù)整個(gè)機(jī)體的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，柴胡、防風(fēng)、升麻、菊花、葛根等輕靈之祛風(fēng)藥兼具疏泄氣機(jī)之效，補(bǔ)中有疏，以防呆補(bǔ)，與補(bǔ)益藥相配伍可鼓舞肝臟升發(fā)、疏泄的氣化功能，可視為補(bǔ)益藥的增效劑[30]。喻嘉言認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯中的小劑量升麻、柴胡可升舉上焦心肺所陷之氣，“方中佐以柴胡、升麻二味，一從左旋，一從右旋，旋轉(zhuǎn)于胃之左右，升舉其上焦所陷之氣，非自腹中而升舉之也”，指出補(bǔ)氣之效非腹中升舉，而從中、上二焦升提。喻嘉言認(rèn)為升、柴劑量增加時(shí)才作用于中焦脾臟，“其清氣下入腹中，久為飧泄，并可多用升、柴，從腹中而升舉之矣”，進(jìn)一步反映了治上焦如羽、治中焦如衡的用藥特點(diǎn)。而柴胡更多入肝經(jīng)，升麻更多入肺經(jīng)，脾胃樞紐的正常運(yùn)行依賴于肝生于左、肺降于右的氣機(jī)的調(diào)達(dá)。心、肺所陷之氣依賴于肝、肺氣機(jī)的調(diào)達(dá)及胃陽(yáng)的正常升發(fā)作用，才能散精輸布周身。

現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟認(rèn)為肝體陰為其藏血、藏魂，用陽(yáng)則為其升發(fā)、疏泄、動(dòng)搖的氣分作用。肝寄居腎中真陽(yáng)，寓一陽(yáng)生化之氣，肝陽(yáng)不足則肝魂不振，悒悒不樂(lè)，提出《金匱要略》中原治奔豚病的桂枝加桂湯可作為治療肝陽(yáng)不足的代表方[31]。桂枝性溫而條達(dá)，張錫純謂之降逆氣又可升大氣，而《金匱要略》所言“桂枝”未區(qū)別桂枝和肉桂，肉桂芳香辛溫之性具舒暢肝木之效，可用于治療情志不暢時(shí)，其作用與補(bǔ)中益氣中柴胡、升麻相似，既有疏肝之效，補(bǔ)而不滯邪，又升清氣而不至于壅補(bǔ)，相兼腎陽(yáng)虛衰或上熱下寒等證型時(shí)肉桂尤為適宜。

3.2 酸收為助，滋水生木 《金匱要略》言：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！备螢閯偱K，內(nèi)藏相火，補(bǔ)氣之甘溫升散的藥物及辛散行氣理氣的藥物均有化燥傷陰之弊。喻嘉言在應(yīng)用補(bǔ)氣、行氣中藥的基礎(chǔ)上喜用山茱萸、白芍、五味子、木瓜等藥酸收補(bǔ)陰，一則防止辛溫藥物耗傷陰液，二則酸甘化陰，可補(bǔ)益肝臟、滋水生木。補(bǔ)肝陰的藥物多入腎經(jīng)，又寄寓滋水生木、陰中求陽(yáng)之意。張錫純?cè)谟骷窝运崾諡橹幕A(chǔ)上補(bǔ)肝氣時(shí)常加知母、玄參等甘寒之品，其在升陷湯方論中言“惟其（指主藥黃芪）性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之”，又如升肝舒郁湯中加知母以防黃芪與肝中所寄之相火不宜，治療肝虛作痛的曲直湯以知母瀉熱、山茱萸酸收。肝氣虛重證時(shí)常加山茱萸、龍骨、牡蠣等收斂固澀之性較強(qiáng)的藥物[32]。肝虛為燥熱所傷時(shí)，可參《三因極一病證方論》蓯蓉牛膝湯，以白芍、木瓜酸收補(bǔ)陰，熟地黃、肉蓯蓉、牛膝陰陽(yáng)并補(bǔ)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，甘草調(diào)和諸藥。

3.3 虛寒者辛潤(rùn)暖肝，稍佐甘緩 氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之甚。肝氣虛甚則虛寒內(nèi)生。肝經(jīng)虛寒證除了必見(jiàn)四肢涼、怕冷、筋脈易受風(fēng)寒等癥狀外，常見(jiàn)肝經(jīng)所過(guò)之處筋脈拘急或疼痛，熱敷后可得緩解。肝氣虛見(jiàn)郁滯不散之證，須佐辛味藥散其郁滯?！侗窘?jīng)》之補(bǔ)瀉，肝氣虛則補(bǔ)之以姜、橘，實(shí)則兼顧胃氣。清代林佩琴亦言，營(yíng)絡(luò)虛寒者，需辛溫通絡(luò)、甘緩補(bǔ)虛[33]?？梢?jiàn)辛溫散寒疏肝之時(shí)，須兼顧氣之不足，佐以甘緩。

《絳雪園古方選注》言“其寒熱厥氣犯胃而痛，惟肝藏為最多……但寒厥不以辛散之而以辛補(bǔ)之者，以肝為剛臟，與之辛散剛劑，傷其陰必動(dòng)其厥陽(yáng)，非治也?！盵34]方以肉桂辛溫暖肝陽(yáng)，細(xì)辛“益膽氣以泄肝”，桃仁、山茱萸、柏子仁濡潤(rùn)滋肝陰，兼顧安神，甘草、大棗和胃緩急，全方體現(xiàn)了補(bǔ)肝重在配伍，須辛潤(rùn)入絡(luò)，辛而不燥：“得辛即可達(dá)郁，非必辛散為達(dá)木之郁”，虛寒者適當(dāng)配伍砂仁、紫蘇梗、佛手、厚樸等宣暢氣機(jī)，以助溫肝理氣?！秶?yán)氏濟(jì)生方·五臟門(mén)·肝膽虛實(shí)論治》以柏子仁湯治療“肝氣虛寒，兩脅脹滿，筋脈拘急，腰、膝、小腹痛，面青口噤?！盵17]方以酒當(dāng)歸、防風(fēng)、川芎辛散肝氣之瘀滯以利肝陽(yáng)之舒達(dá)，以炒柏子仁、白芍、茯神補(bǔ)肝柔肝，又可安神，炮附子、細(xì)辛、桂心入少陰溫陽(yáng)散寒以暖肝，助肝陽(yáng)之升發(fā)，炙甘草、生姜護(hù)胃和中。全方辛溫甘潤(rùn)同用，辛散而不燥烈，補(bǔ)陽(yáng)而不瘀滯，符合肝體陰而用陽(yáng)、喜條達(dá)而惡抑郁的生理特性?！镀諠?jì)方·肝臟門(mén)》治肝氣虛寒之桂附湯、白茯苓散、柏子仁散，方義亦同此理。

溫補(bǔ)肝陽(yáng)的藥物選擇上以桂枝、肉桂出現(xiàn)頻次最多。《濟(jì)陰綱目》載干地黃湯治“產(chǎn)后兩脅滿脹，兼除百病”，產(chǎn)后耗傷陰血，兼加血寒之證。方以肉桂心六兩辛溫為君，干地黃、芍藥各三兩滋陰潤(rùn)燥，當(dāng)歸、蒲黃各二兩活血，佐以生姜、大棗、甘草護(hù)胃和中，辛潤(rùn)甘共用，用以“溫肝家血寒之痛”[35]。可見(jiàn)對(duì)肝經(jīng)虛寒者須以肉桂暖肝散寒為主，兼顧補(bǔ)益肝臟陰精，調(diào)暢肝臟氣血，同時(shí)兼顧肝和脾的關(guān)系，甘緩補(bǔ)中，以防木克脾土。戴天章在《重訂廣溫?zé)嵴摗分醒裕骸笆淄飘?dāng)歸四逆湯，其次暖肝煎（當(dāng)歸、甘杞子、赤苓各二錢(qián)，小茴香、官桂、烏藥、沉香各五分）、五物煎（全當(dāng)歸、熟地炭各三錢(qián)，酒炒白芍二錢(qián)，川芎一錢(qián)，蒙自桂五分）?！盵36]當(dāng)歸四逆湯用桂枝，暖肝煎和五物煎用肉桂。桂枝和肉桂有異：桂枝入血分，配伍芍藥又可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，然血熱者不可應(yīng)用；肉桂入氣分，歸脾腎心肝經(jīng)，補(bǔ)火助陽(yáng)力強(qiáng)，又可散寒止痛、溫通經(jīng)脈。茴香、烏藥、沉香溫暖肝陽(yáng)、舒暢肝氣；當(dāng)歸、川芎、白芍行肝血、柔肝陰；枸杞子、熟地黃溫補(bǔ)肝精。三方以溫補(bǔ)為主，助以調(diào)暢肝經(jīng)氣血。

4 小結(jié)

4.1 癌因性疲乏的基本治則 從中醫(yī)經(jīng)典著作《金匱要略》溯源，虛勞病的病機(jī)為臟腑陰陽(yáng)氣血偏頗，主要治則為以補(bǔ)為主，兼顧祛邪。CRF 屬中醫(yī)積聚虛勞范疇，以疲乏程度重且難以緩解為主癥。肝為罷極之本，疲乏及不耐勞力主要責(zé)之于肝，故肝氣虛證可作為CRF 的基本證型之一，其治當(dāng)以扶助肝氣為主，以黃芪為主藥，同時(shí)還須注意CRF 還有久病脾腎兩臟虧虛及痰瘀實(shí)毒的實(shí)邪阻滯的存在。腫瘤實(shí)邪阻滯及情志不舒亦可致肝氣因郁而虛，進(jìn)而導(dǎo)致肝氣及肝陽(yáng)的升發(fā)功能減弱。且放療及化療期間易于出現(xiàn)消化系統(tǒng)及造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)，進(jìn)一步加重氣血損耗，使得血不養(yǎng)肝。肝與脾的關(guān)系最為密切，肝氣疏泄失職、升陽(yáng)乏力可影響脾胃之樞紐的正常運(yùn)行。脾胃又為后天之本，癌癥患者更應(yīng)該注重后天的培補(bǔ)，氣血生化有源則抗邪有力。治療中須兼顧肝、脾、腎三臟喜惡。肝欲散，腎苦燥，脾欲緩，須以辛、潤(rùn)、甘緩為治則，選方當(dāng)辛溫通絡(luò)、甘緩補(bǔ)虛，并根據(jù)惡性腫瘤本虛標(biāo)實(shí)的情況兼顧化痰、活血、解毒、軟堅(jiān)等方式輔助驅(qū)邪，使補(bǔ)而不戀邪，根據(jù)患者所處病期正虛與邪實(shí)的程度確定補(bǔ)益與攻邪的比例。

4.2 具體選藥 具體組方配伍選藥上，CRF 以氣虛為主，首重益氣，以黃芪為主藥，又須少佐少量理氣之品，如柴胡、升麻、麥芽、川芎之類(lèi)，以助肝陽(yáng)的升發(fā)，兼夾疼痛者可選乳香、沒(méi)藥等理氣止痛；辛味藥除理氣、溫陽(yáng)藥外，亦包括活血之品，如桃仁、赤芍、當(dāng)歸、川芎、延胡索、乳香、沒(méi)藥等；潤(rùn)以白芍、當(dāng)歸、山茱萸、柏子仁、地黃、知母、玄參等藥為主，又可佐以茯神安神定志。陽(yáng)虛為氣虛之甚，陽(yáng)虛者須兼顧溫陽(yáng)的同時(shí)又不可太過(guò)溫燥。虛寒者治當(dāng)辛潤(rùn)酸甘同用又有所側(cè)重，散寒者又有溫陽(yáng)散寒、溫經(jīng)散寒、溫通散寒之別。溫陽(yáng)散寒常佐以健運(yùn)脾陽(yáng)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，如白術(shù)、人參、巴戟天、肉蓯蓉等；溫經(jīng)散寒者如當(dāng)歸、桂枝、烏藥等；寒厥甚者則治以溫通，酌加細(xì)辛、桂枝、炮附子等，溫少陰之寒而暢少陽(yáng)升發(fā)之氣。