王艷文，李小會(huì)，陳麗名，屈 杰

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。疾病早期可無(wú)明顯臨床癥狀，或僅見(jiàn)輕度乏困、腰酸腰困、夜尿次數(shù)增多等不適；隨著腎衰竭持續(xù)進(jìn)展，可出現(xiàn)顏面或肢體水腫、氮質(zhì)潴留、代謝性酸中毒、高尿酸血癥、貧血以及全身各系統(tǒng)的功能失調(diào)和并發(fā)癥。CRF 的病因主要有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害、腎小管間質(zhì)疾病等，近年來(lái)糖尿病腎病和高血壓腎損害發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。全球CKD 患者6.975 億[2]，我國(guó)成人CKD 的患病率為10.8%，但知曉率僅為12.5%[3]。CRF 是慢性腎臟病發(fā)展的后期階段，起病隱匿，病程纏綿，易出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，發(fā)展到終末期腎衰竭則需要透析或腎臟移植，使患者、家庭和社會(huì)承擔(dān)了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。因此，定期體檢，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治顯得尤為重要。筆者在跟隨導(dǎo)師臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到“水濕”“濁毒”“瘀血”是CRF 發(fā)生、進(jìn)展的主要病理要素，運(yùn)用“去宛陳莝”理論指導(dǎo)治療慢性腎衰竭可有效提高臨床療效。

1 “去宛陳莝”的理論內(nèi)涵

《素問(wèn)》載：“岐伯曰：治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動(dòng)四極，以復(fù)其形，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟?！睂?duì)于“去宛陳莝”的理解，參照《內(nèi)經(jīng)》，將“去”視為動(dòng)詞，解為祛除、疏理之意?！端貑?wèn)集注》中講到“積”者，謂之宛；“久”者，謂之陳；“腐”者謂之“莝”。《靈樞》《素問(wèn)》中認(rèn)為“宛陳”是固有搭配詞語(yǔ)，不應(yīng)分開(kāi)。宛，可作菀、郁、蘊(yùn)，含義相同，均為阻滯、閉塞之意。宛陳，指瘀血。但也有將“宛陳”二字分開(kāi)來(lái)用，但意思不變。對(duì)于莝字的注解，《康熙字典》：“置莝豆其削。”《說(shuō)文解字》：“莝，斬芻?！薄扒s”，作動(dòng)詞為割草、鍘草之意，作名詞為鍘碎的草、飼料草之意。張景岳、馬蒔等將“莝”視為名詞，意為草莖、陳草，代指體內(nèi)郁積已久的廢物。綜上，原文“去宛陳莝”四字，其字面義為剔除淤積陳腐的碎草，可比喻為去除人體淤積陳腐的物質(zhì)，如水濕、濁毒、瘀血等。

1.1 祛除體內(nèi)郁積之水濕 張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中認(rèn)為：“去宛陳莝”為去除體內(nèi)陳積的水氣，就如斬草一般，漸漸除去。唐·王冰參照全元起注文作“草莝”，而解作去除留滯已久的水物，就像草莖不能久留于身中。兩者觀(guān)點(diǎn)一致?！八疄橹陵?，其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺；水惟畏土，其制在脾”，說(shuō)明水液的代謝是以肺、脾、腎三臟為中樞協(xié)調(diào)完成的，具體表現(xiàn)在肺之宣降水濕，脾之運(yùn)化水濕，腎之溫化水濕，即依靠肺的通調(diào)，脾的運(yùn)化，腎的開(kāi)闔[4]，經(jīng)過(guò)腎陽(yáng)的蒸騰氣化，使下輸膀胱之水濕分清泄?jié)?，清者上輸于肺以宣發(fā)布散周身，濁者化作尿液從膀胱排泄[5]。若腎氣腎陽(yáng)虧虛，開(kāi)闔失司，則水液聚集于體內(nèi)，泛溢肌膚而致水腫。結(jié)合“去宛陳莝”原文，“微動(dòng)四肢”，運(yùn)脾氣也。“溫衣”，暖肺氣也。“開(kāi)鬼門(mén)”，發(fā)表汗也?！皾崈舾?，瀉膀胱也。陳莝去，都腑潔，則五臟濁氣，方可疏滌[6]。具體而言，運(yùn)脾氣，暖肺氣，發(fā)表汗，利小便，均是為了促進(jìn)水液代謝。如漢·張仲景治療水腫，從腰下腫者，則利小便，腰上腫者，則應(yīng)發(fā)汗。在此皆體現(xiàn)“去宛陳莝”之利水滲濕法，上以宣肺利水，中以運(yùn)脾化濕，下以利尿消腫。

1.2 消除體內(nèi)積聚之瘀血 《太素》中對(duì)“去宛陳莝”的解釋曰：“宛陳，惡血聚也。有惡血聚，刺去也。”即脈絡(luò)中若有瘀血積聚，可用針刺除之。《靈樞·九針十二原》曰：“凡用針者，……宛陳則除之，邪勝則虛之?！薄巴痍悇t除之”與“去宛陳”同義?！叭ネ痍悺保挫畛鲅??！皩O絡(luò)水溢則有留血”“血不利則為水，名曰血分”[7]，說(shuō)明惡血阻滯于脈絡(luò)，則血流不暢，血中津液外溢，聚集于肌膚組織間，形成水腫；反之，脈外水液過(guò)多，水濕內(nèi)停，引起組織水腫，使脈管受壓，繼而血行不暢，甚則淤滯成瘀。水和津液屬同一物質(zhì)，津血同源，水血互累，水濕、瘀血存在于整個(gè)病程中，兩者既能致病，又是病理產(chǎn)物。治療上，若單用利水法，則利水后瘀血仍在，水濕亦難盡去，臨床療效不佳。須配用“去宛陳莝”之活血逐瘀法，以促進(jìn)血液流通順暢，使瘀血去，水亦行[8]。“去宛陳莝”在此為祛除體內(nèi)淤積已久的惡血，恢復(fù)和促進(jìn)血流運(yùn)行通暢，達(dá)到祛瘀活血之效，從而消除肌膚水腫。

1.3 排除體內(nèi)積久之濁毒 張志聰說(shuō)：“腐者謂之莝，……夫腸胃膀胱受五藏濁氣，名傳化之腑。陳莝去，都腑潔，則五藏之濁得以疏滌矣?！薄巴痍愓撸惽s之物宛積于腸胃之內(nèi)”，明確其病位是腸胃、膀胱；病理是腐穢之物郁積日久。“濁毒”指體內(nèi)水谷精微等代謝失常產(chǎn)生的具有污穢、膠黏有形的病理物質(zhì)，進(jìn)一步可化生為致病因素，加重臟腑虧虛。其產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟關(guān)系緊密。六淫邪氣侵襲肌膚，阻滯衛(wèi)表，宣發(fā)肅降失司，通調(diào)水道失職，水液上泛于肺，加重病情。稟賦不足、暴飲暴食或情志失調(diào)，致中焦受損，水谷運(yùn)化受阻，留滯脾胃而不能升清降濁，水谷不化生精微則積滯血分而淤生濁邪，穢腐釀毒[9]。稟賦不足、久病多病、年老體衰等均使腎氣虧虛，腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，下焦氣化不行，開(kāi)闔失司，不能分清泌濁，水濕內(nèi)停，繼而化熱，生成濁毒。濁性黏滯，毒性暴烈，濁與毒相合，阻滯經(jīng)絡(luò)，閉塞氣機(jī)，日久難愈則化熱損傷陰精，壅遏氣血。血濁淤滯，日久釀生內(nèi)毒，濁毒相合，則阻滯氣血，循環(huán)往復(fù)互為因果。水濕同體，濕聚化濁，濁釀成毒。若濁毒日久不去，毒瘀濕熱相互結(jié)合，深入血絡(luò)或伏藏體內(nèi)，則耗損臟腑經(jīng)脈之氣血[10]。濁毒與體內(nèi)水濕、濕熱、瘀血郁積日久相關(guān)，其通過(guò)氣血運(yùn)行，游走全身，內(nèi)致臟腑，外達(dá)肌腠。治療當(dāng)“用逐陳莝之法則，而予奪之也”。濁毒位上焦以宣為主，停中焦以運(yùn)為則，行下焦當(dāng)以利、泄為法。臨證中常用大黃，尤其是大黃炭，取其通腑泄?jié)嶂?，折其苦寒傷胃之弊，增?qiáng)活血化瘀、降濁排毒之效[11]，或配以白術(shù)、冬蟲(chóng)夏草、黃芪、附子等藥物以扶正祛邪，截?cái)酀岫緛?lái)源。

2 慢性腎衰竭的病因病機(jī)

根據(jù)CRF 的表現(xiàn)癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“溺毒”等范圍。其病因多是由于素體虧虛，復(fù)因外邪侵襲、飲食與過(guò)勞所傷、房勞不節(jié)以及水腫、淋證、消渴等病遷延不愈，或因藥物因素?fù)p害腎臟，終致脾腎虧虛，水濕瘀血濁毒內(nèi)蘊(yùn)。其病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛是脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)是瘀血、濕熱、水濕、濁毒等。腎藏精，司開(kāi)闔，為生命之根，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)；脾能將水谷精微運(yùn)化至各臟腑組織，以化生氣血。“百病皆由脾胃衰而生”，說(shuō)明脾虛是疾病發(fā)生的最原始因素。而脾乃后天之本，腎乃先天之本，腎藏精，先天之本需要后天之本的不斷充養(yǎng)，故脾虛日久可致腎臟虧虛[12]。段光堂認(rèn)為脾健運(yùn)不足，腎開(kāi)闔失司，水液代謝失調(diào)，泌別清濁失常，清陽(yáng)、濁陰升降失調(diào)，濕濁、濁毒停滯三焦，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱釀成濕熱，濕熱之邪彌漫三焦，三焦氣機(jī)受阻，氣機(jī)不暢閉阻腎絡(luò)，以致瘀血內(nèi)生。慢性腎病遷延不愈，耗傷正氣，氣不足則無(wú)力行血，致瘀血漸重。故水濕、濁毒、瘀血既來(lái)源于正氣虛損，又阻滯氣血的化生而加重正氣虛衰，如此進(jìn)入惡性循環(huán)，貫穿疾病的整個(gè)進(jìn)展過(guò)程中[13]。因此對(duì)于本病的治療主張補(bǔ)脾益腎、溫陽(yáng)益氣、活血化瘀、清熱利水、通腑泄?jié)崤哦镜取?/p>

3 “去宛陳莝”理論在慢性腎衰竭診治中的應(yīng)用

“去宛陳莝”理論治療CRF 主要用于攻逐邪實(shí)方面，針對(duì)CRF“水濕”“濁毒”“瘀血”等的病理特點(diǎn)，以利水滲濕、降濁排毒、活血逐瘀為治療大法，并在此基礎(chǔ)上通過(guò)不同功效的藥物配伍，以發(fā)揮清熱、通腑、益氣、溫陽(yáng)等作用。病輕者常用當(dāng)歸、雞血藤、牡丹皮、澤蘭、赤芍等活血和絡(luò)藥，以小劑量為宜；病久者常用桃仁、紅花、益母草、牛膝、乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)、川芎、三七等活血化瘀藥。臨床上用黃芩、黃連、黃柏清上、中、下三焦之熱，以大黃、蒲公英、土茯苓等解毒通腑化濁，以大劑量生黃芪配澤蘭、桃仁、紅花、益母草等以補(bǔ)氣活血利水，用附子、肉桂配水蛭、烏梢蛇、地龍、土鱉蟲(chóng)等溫陽(yáng)搜風(fēng)通絡(luò)利水。頑疾可配用蟲(chóng)類(lèi)藥，以深入血分，破血逐瘀，如僵蠶、全蝎、地龍、水蛭、蜈蚣等，在臨床實(shí)踐中配伍應(yīng)用能取得很好的療效，也充分體現(xiàn)了“去宛陳莝”理論指導(dǎo)治療慢性腎衰竭的靈活之處。

3.1 清熱利水滲濕 陽(yáng)曉等[14]認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)貫穿CRF 整個(gè)病程中，其形成與體內(nèi)水濕蘊(yùn)久化熱、前期激素及免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用、反復(fù)感染等因素相關(guān)。濕熱久蘊(yùn)可生火生燥或夾有血瘀，臨床多表現(xiàn)為消化系統(tǒng)疾病。因濕熱困阻脾胃，使中焦轉(zhuǎn)運(yùn)不利，脾氣不升，胃氣不降，可見(jiàn)納呆、惡心、嘔吐、口中穢臭、口干口苦等，且上述癥狀的輕重能夠反映疾病的輕重。治療上以祛邪為主，王自敏[15]以和胃降逆、清熱利濕為法，方用黃槐溫膽湯加減，藥用茯苓、白花蛇舌草、半夏、陳皮、竹茹、制大黃、生槐花等。加減應(yīng)用：瘀血者，見(jiàn)舌質(zhì)淡紫，舌下絡(luò)脈曲張，脈澀加丹參、雞血藤等以活血化瘀。方中半夏與竹茹合用可燥濕止嘔，是治療CRF 的常用藥對(duì)。傅興圣等[16]研究發(fā)現(xiàn)，大黃能夠調(diào)理胃腸道、保護(hù)胃黏膜、利膽消炎，保護(hù)肝臟、腎臟，從而較好地改善早中期CRF 患者出現(xiàn)的消化系統(tǒng)癥狀。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，清熱利濕藥能夠減少腎臟免疫炎癥的發(fā)生，緩解蛋白尿，控制原發(fā)病慢性腎炎的活動(dòng)，且配合活血化瘀藥可以延緩腎小球硬化、間質(zhì)纖維化[17]。

3.2 活血化瘀通絡(luò)“久病入絡(luò)，久病則瘀滯”。瘀血的形成有多方面因素，CRF 患者因長(zhǎng)期精微物質(zhì)外泄，或常用激素及免疫抑制劑，后期會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛。氣虛則行血不暢，陰虛可生內(nèi)熱，致津液耗損，無(wú)法順利載血，終致血行遲緩，出現(xiàn)瘀血；或濕熱壅滯，氣血運(yùn)行受阻，致脈絡(luò)氣血阻滯，形成瘀血。故CRF患者常出現(xiàn)高凝、高黏滯狀態(tài)，瘀血阻絡(luò)，臨床多見(jiàn)患者面色晦暗或黧黑，肌膚不仁，皮下有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌暗或有瘀斑，脈結(jié)澀代等。葉任高[18]用中藥“腎衰方”治療，藥用黨參、白術(shù)、黃芪以益氣養(yǎng)陰，丹參、當(dāng)歸、赤芍、大黃等以活血化瘀，治療后能夠緩解患者的高凝、高黏滯狀況，延緩腎衰病程進(jìn)展。臨床也常配合活血化瘀中成藥?kù)o脈滴入，如丹參川芎嗪注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、腎康注射液等。腎康注射液的主要組成是黃芪、丹參、大黃和紅花等。其中大黃可以消除水腫，減少蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)人體對(duì)尿素氮的重利用；而丹參能減少血小板聚集，增加腎臟血流量，通過(guò)調(diào)節(jié)血管的通透性來(lái)適當(dāng)提升腎小球?yàn)V過(guò)率[19]；黃芪能夠消除血瘀，促進(jìn)微循環(huán)；紅花則能緩解高凝狀況，減少血栓形成。CRF 患者存在腎血流量減少、微循環(huán)障礙。研究表明，活血化瘀藥物具有促進(jìn)微循環(huán)、擴(kuò)張腎血管、調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、增加腎血流量、抑制腎小管的萎縮和纖維組織增生等作用[20-21]。

3.3 通腑泄?jié)崤哦?CRF 患者臟腑虧虛，膀胱氣化無(wú)力，分清泌濁失職，濁毒由水道排出受阻，使大量代謝產(chǎn)物蓄積體內(nèi)。若單純益腎利尿難獲佳效，此時(shí)宜另辟蹊徑，因勢(shì)利導(dǎo)，清泄陽(yáng)明大腸之腑，給濁邪以出路。通腑泄?jié)峒词怯脤?dǎo)泄之法將內(nèi)生濁毒隨大便排至體外[22]。于艷等[23]用桃核承氣湯聯(lián)合中藥大黃保留灌腸治療CRF 患者50 例（觀(guān)察組），治療后臨床總有效率達(dá)90%，觀(guān)察組血肌酐、尿素氮水平均顯著改善，其作用優(yōu)于單用桃核承氣湯組（P＜0.05）。桃仁作為活血化瘀的要藥可改善腎臟血流量，抗凝抗血栓，且其潤(rùn)腸通便之效可促進(jìn)濁毒瘀血等毒物排出。臨床上常用桃仁與中藥大黃灌腸方配伍治療CRF，既可加強(qiáng)活血化瘀之力，又能潤(rùn)腸通便以通腑泄?jié)崤哦?。大黃灌腸方治療CRF是模仿腹膜透析原理，利用彌散和超濾功效，在腸內(nèi)細(xì)菌酶的活化下，湯藥中大黃的蒽甙被還原成蒽酮（或蒽酚），使腸黏膜受刺激后充血，毛細(xì)血管壁通透性得到改善，促進(jìn)氮質(zhì)物質(zhì)等到達(dá)腸腔內(nèi)，減少鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)，大腸蠕動(dòng)變快，以達(dá)通腑泄?jié)崤哦局В笴RF 患者血肌酐、尿素氮等毒素減少，改善腎功能[24]。

3.4 溫陽(yáng)益氣降濁 CRF 患者病久傷及陽(yáng)氣，可見(jiàn)脾腎陽(yáng)氣虧虛。腎陽(yáng)虧虛則氣化不行，脾陽(yáng)虧虛則水濕運(yùn)化不利，脾腎陽(yáng)虛致水濕內(nèi)?；蛞缬诩∧w。病輕者表現(xiàn)為排尿不利、面浮肢腫、肢體困重、畏寒肢冷等，治療常用真武湯、濟(jì)生腎氣湯、五苓散、實(shí)脾散等方加減。因CRF 病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕濁之邪內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，且濁邪蘊(yùn)久易化熱，形成濕濁與熱毒互結(jié)之象，濁毒蒙蔽三焦，出現(xiàn)各種并發(fā)癥。病重者表現(xiàn)為脘腹脹滿(mǎn)，惡心嘔吐，口氣臭穢，周身、口中聞及氨味，大便干結(jié)甚至閉塞，舌紅苔垢膩，脈弦滑或沉滑。治標(biāo)之法是運(yùn)用化濁藥物，從大便以及皮膚等不同途徑促使血肌酐、尿素氮等濁毒排出體外，并抑制蛋白的分解及尿素、肌酐的合成，有效提高血清必需氨基酸水平，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。然化濁藥物多以苦寒清熱為主，用之易傷脾腎陽(yáng)氣，犯“虛虛之戒”，因此在臨床辨證論治中常用溫陽(yáng)與降濁相伍，以延緩CRF 患者腎衰進(jìn)展。吳佳武[25]應(yīng)用溫陽(yáng)清濁湯治療CRF 患者，方由炮附子、杜仲、巴戟天、竹茹、生大黃等組成，臨床療效顯著。魏恒法[26]在對(duì)癥治療同時(shí)加用溫陽(yáng)降濁湯劑（附子、黃芪、煅牡蠣、蒲公英、益母草、大黃）灌腸以幫助濁毒排出，結(jié)果患者血肌酐、尿素氮及血尿酸水平得到有效改善。

4 病案舉例

穆某，男，62 歲，2020 年4 月7 日初診?；颊咭颉澳驒z異常12 年，雙下肢水腫1 年余，加重1 月”為主訴入院。12 年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿，診斷為腎病綜合征，行腎穿刺活檢術(shù)，病理類(lèi)型為“Ⅱ期膜性腎病”，先后應(yīng)用強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺、他克莫司、嗎替麥考酚酯等治療后，尿蛋白維持在2 000～3 000 mg，血肌酐波動(dòng)在120～220 μmol/L 之間；1 年前出現(xiàn)雙下肢水腫，困重?zé)o力，休息后緩解。近1 月來(lái)水腫加重，持續(xù)不能緩解。證見(jiàn)：面色?白，倦怠乏力，畏寒怯冷，雙下肢呈對(duì)稱(chēng)、凹陷性水腫，夜尿2～4 次，尿量正常，食納少，大便調(diào)，夜休可，舌暗紅、苔白滑、邊有齒痕，脈沉細(xì)、尺脈弱。既往高血壓病史2 年，最高血壓達(dá)200/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），現(xiàn)口服“硝苯地平緩釋片20 mg，日1 次”“酒石酸美托洛爾片12.5 mg，日2 次”，血壓控制不佳；入院測(cè)血壓201/92 mm Hg。完善檢查結(jié)果如下。腎功能：BUN 15.81 mmol/L，UA 504 μmol/L，Cr 275 μmol/L，eGFR 32.79 mL/min；肝功能：TP 58.5 g/L，ALB 31.9 g/L；尿常規(guī)：PRO（+++），BLD（++），RBC 29.5/μL；24 h 尿蛋白定量2 400 mg。西醫(yī)診斷：1）慢性腎功能衰竭（CKD 3 期）；2）腎病綜合征 Ⅱ期膜性腎?。?）高尿酸血癥；4）高血壓病3 級(jí)（極高危）。中醫(yī)診斷：腎衰?。ㄆ⒛I陽(yáng)虛，水濕濁毒內(nèi)蘊(yùn)）。西醫(yī)給予降壓、利尿消腫等基礎(chǔ)治療；中醫(yī)以溫腎健脾、祛濕化濁、活血通絡(luò)為法，方以腎氣丸加減：黃芪40 g，黑順片10 g（先煎），山藥24 g，黨參20 g，土茯苓15 g，虎杖15 g，桃仁15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，山茱萸12 g，肉桂10 g，川芎10 g。14 劑，水煎300 mL，分早晚溫服，日1 劑。2020 年4月22 日2 診。雙下肢水腫減輕，下肢稍感麻木，全身乏力減輕，稍感腰酸痛，夜尿2～3 次，食納可，大便2 日1 行、偏干，舌暗紅，舌體胖大、邊有齒痕、苔白、根部略膩，脈弦細(xì)尺弱。復(fù)查24 h 尿蛋白定量2 100 mg；腎功能：BUN 11.45 mmol/L，UA 465 μmol/L，Cr 255 μmol/L；肝功能：TP 60.7 g/L，ALB 34.3 g/L。原方去肉桂，加懷牛膝、菟絲子各15 g，大黃6 g（后下）。14 劑。2020 年5 月10 日3 診。腎功能：BUN 10.23 mmol/L，UA 382 μmol/L，Cr 237 μmol/L；肝功能：TP 66.5 g/L，ALB 38.1 g/L。后續(xù)按此方隨癥加減，上述癥狀均明顯改善，血肌酐穩(wěn)定在180 μmol/L 左右，囑患者低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，定期復(fù)查。

按：本例患者久病經(jīng)年，脾腎虧虛，健運(yùn)失司，氣血生成乏源，不足以充養(yǎng)四肢百骸，出現(xiàn)肢體無(wú)力；脾腎陽(yáng)虛，失于溫煦，可見(jiàn)畏寒怯冷；固攝失司，精微從小便排泄，出現(xiàn)蛋白尿；脾氣虧虛，精微化生不足，聚為濕濁毒邪，濁毒入血致血尿素氮、血肌酐等毒素增多；脾腎兩虛，水液代謝失常，水濕停聚，泛溢肌膚，則見(jiàn)雙下肢浮腫；水濕內(nèi)蘊(yùn)，則見(jiàn)舌苔白滑、邊有齒痕；久病生瘀，故見(jiàn)舌質(zhì)暗。本證病位在脾腎，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，氣血不足，水濕濁毒內(nèi)蘊(yùn)，夾有瘀血。治宜健脾溫腎為本，輔以利濕泄?jié)峄觯揭阅I氣丸加減。方中黑順片、肉桂、山茱萸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，收斂固澀；黃芪用量最大，功在補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫；黨參、山藥、茯苓、蒼術(shù)益氣健脾，燥濕利水；土茯苓、虎杖清熱活血、利濕解毒，澤瀉利水滲濕降濁，川芎、桃仁活血化瘀。諸藥配伍，共奏溫腎健脾、祛濕化濁、活血通絡(luò)之功。2 診患者水腫改善，稍感腰酸痛，大便偏干，原方去肉桂，加用懷牛膝、菟絲子以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，并引氣血下行，大黃通腑泄?jié)峄觥? 診患者諸癥明顯緩解，繼續(xù)上方隨癥加減穩(wěn)定病情。

5 結(jié)語(yǔ)

CRF 起病隱匿，病性復(fù)雜，病程單向進(jìn)展不可逆，臨證時(shí)應(yīng)緊緊抓住“水濕”“濕熱”“濁毒”“瘀血”等病理特點(diǎn)，根據(jù)患者臟腑氣血功能的虛損、病邪的性質(zhì)等靈活選用利水滲濕、清熱利濕、降濁排毒、活血逐瘀等治法綜合辨證治療，充分發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》“去宛陳莝”理論的指導(dǎo)作用，達(dá)到更好的臨床效果。