喬新穎，蔡 爽，武權(quán)生

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000）

產(chǎn)后身痛是育齡期女性在產(chǎn)褥期的一種常見病和多發(fā)病，臨床癥狀多見肢體、關(guān)節(jié)酸痛、麻木、重著甚則腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，亦稱產(chǎn)后遍身疼痛、產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后痹[1]。隨著現(xiàn)代婦女社會(huì)地位的提高、社會(huì)角色的多樣化、社會(huì)競爭壓力的增大，產(chǎn)后身痛的發(fā)病率逐年呈增高趨勢[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于此病的發(fā)病機(jī)制及臨床診療尚無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢查多無異常。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，此病與免疫、內(nèi)分泌、遺傳等因素可能有一定的相關(guān)性。西醫(yī)臨床治療仍以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及抗風(fēng)濕藥等藥物治療為主[3]，臨床療效甚微的同時(shí)往往帶來胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。隨著中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化和規(guī)范化的發(fā)展，中醫(yī)在治療產(chǎn)后身痛，改善肢體疼痛、重著、麻木、腫脹變形甚至肢體活動(dòng)障礙等方面療效確切，基本無不良反應(yīng)。武權(quán)生基于對中醫(yī)“衛(wèi)虛榮不足”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，妙用中醫(yī)經(jīng)典處方黃芪桂枝五物湯加減治療產(chǎn)后身痛，臨床療效顯著。

1 “衛(wèi)虛榮不足”之理論淵源

“榮衛(wèi)學(xué)說”理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]，其中的“榮氣”與“營氣”二者用法互通，《靈樞》慣用“營氣”，《素問》慣用“榮氣”[5]。生理方面，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。”一方面詳細(xì)闡釋了榮衛(wèi)二氣的氣化及發(fā)揮生理功能的過程，脈中之榮氣和脈外之衛(wèi)氣均由機(jī)體水谷精微所化生，行于脈中的榮氣具有營養(yǎng)作用，故又稱營氣、營血，行于脈外的衛(wèi)氣具有防御作用，又稱衛(wèi)陽，二者共同作用于五臟六腑、經(jīng)脈骨筋；另一方面明確指出了榮衛(wèi)既是維持人體基本活動(dòng)的物質(zhì)之一，也是推動(dòng)和調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能活動(dòng)運(yùn)行不息的動(dòng)力之一。《靈樞·邪客》云“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，說明榮氣與臟腑津液的代謝密切相關(guān)，參與物質(zhì)與能量的代謝過程，可以化血、化精、化神以充養(yǎng)五臟、營養(yǎng)全身?！夺t(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》曰“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也”，說明衛(wèi)氣具有溫養(yǎng)、固護(hù)、統(tǒng)攝、防御等功能，亦對婦女產(chǎn)后維持正常的體溫和汗液代謝發(fā)揮重要功能。榮氣性質(zhì)精純屬陰，衛(wèi)氣剽悍滑利屬陽，人體陰陽互藏互用，互生互化，榮衛(wèi)相諧而行，流行全身，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)筋骨皮毛，發(fā)揮其生理功能，推動(dòng)和調(diào)控人體的各種生理活動(dòng)，更是婦女能發(fā)揮經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特殊生理功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

病理方面，“衛(wèi)虛榮不足”之病機(jī)最早見于《素問·逆調(diào)論》：“營（榮）氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用?！睒s主血，衛(wèi)主氣，一方面外邪或內(nèi)傷均會(huì)使榮衛(wèi)虧虛，即“衛(wèi)虛榮不足”，氣血運(yùn)行失常，而導(dǎo)致在表之皮膚、在里之筋骨肌肉失去濡養(yǎng)而“不仁”或“不用”，進(jìn)一步導(dǎo)致全身組織臟腑因得不到足夠的營養(yǎng)而造成生理功能減退的病理變化；另一方面榮衛(wèi)二氣相諧而行，是人體抵御外邪機(jī)制的重要前提，若“衛(wèi)虛榮不足”，易致邪氣內(nèi)侵，且不利于邪氣外出，反之邪氣損傷榮衛(wèi)，痹阻經(jīng)絡(luò)，使得氣血運(yùn)行凝滯，日久則“不仁”且“不用”?！堆薪?jīng)言·原榮衛(wèi)》云“惟血隨榮氣而行，故榮氣傷則血瘀；津隨衛(wèi)氣而行，故衛(wèi)氣衰則津?！?，一方面說明“榮衛(wèi)和諧”是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)和充足的重要保障，也是人體健康無虞的重要條件；另一方面說明疾病的發(fā)生與榮衛(wèi)俱傷之關(guān)系密切，若“衛(wèi)虛”或“榮不足”均可導(dǎo)致五臟陰陽失衡、氣血津液失調(diào)，影響機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)而出現(xiàn)疾病，產(chǎn)后身痛亦列于此。

歷代醫(yī)家對“榮衛(wèi)學(xué)說”的本質(zhì)進(jìn)行了激烈的探討，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，使榮衛(wèi)概念有了更為豐富的內(nèi)涵。近現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)“衛(wèi)”與免疫炎癥系統(tǒng)極為相似，“榮”與營養(yǎng)代謝系統(tǒng)極為相似，中醫(yī)學(xué)“榮衛(wèi)學(xué)說”與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)代謝-免疫學(xué)說的相關(guān)作用機(jī)制具有高度的一致性[6-8]。劉嘯等發(fā)現(xiàn)循環(huán)于血液-淋巴系統(tǒng)中具有生理活性的免疫活性物和免疫細(xì)胞在很大程度上就是衛(wèi)氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，并從淋巴細(xì)胞再循環(huán)角度出發(fā)對營衛(wèi)交會(huì)的意義進(jìn)行了闡述[9]。劉杰民等[10]通過分析營衛(wèi)的分布、內(nèi)涵、作用與免疫細(xì)胞活動(dòng)范圍、免疫系統(tǒng)防御功能、免疫應(yīng)答反應(yīng)，認(rèn)為血液以及其中包含的多種營養(yǎng)物質(zhì)與“營血”相類似。而血細(xì)胞中的免疫物質(zhì)如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等則與“衛(wèi)氣”相類似。李乃昌[11]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)通過調(diào)和營衛(wèi)可以明顯改善衛(wèi)氣虛小鼠的怕冷、自汗、易感等癥狀，對小鼠皮膚、坐骨神經(jīng)損傷也有促進(jìn)修復(fù)的作用。目前應(yīng)用“榮衛(wèi)學(xué)說”辨治疾病的思想已經(jīng)廣泛深入到臨床各個(gè)學(xué)科[12-14]。

2 產(chǎn)后身痛“衛(wèi)虛榮不足”之病機(jī)探析

武權(quán)生認(rèn)為“衛(wèi)虛榮不足”是產(chǎn)后身痛的基本病機(jī)。其中“榮不足”為發(fā)病之根本，“榮不足”強(qiáng)調(diào)以本虛為主，尤以血虛、腎虛為根本；“衛(wèi)虛”為發(fā)病之關(guān)鍵，乃因失于衛(wèi)外之功能，以致風(fēng)、寒、濕等各種外邪乘虛侵襲，壅滯經(jīng)絡(luò)臟腑氣血，日久則氣滯血瘀，“血瘀”為產(chǎn)后身痛的病理轉(zhuǎn)歸?！靶l(wèi)虛榮不足”與“血瘀”相互影響，形成惡性循環(huán)，共同參與產(chǎn)后身痛的發(fā)生和發(fā)展。

2.1 “衛(wèi)虛榮不足”是發(fā)病的根本和關(guān)鍵 吳謙等的《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中記載：“產(chǎn)后身疼榮不足，若因客感表先行?！薄杜凭吩啤爱a(chǎn)后身痛者，是血虛而不能榮也。手足走痛者，是氣血不能養(yǎng)榮四末”，明確指出“衛(wèi)虛榮不足”是發(fā)生產(chǎn)后身痛的主要原因。一方面由于榮血主管滋養(yǎng)、濡潤人體臟腑組織與四肢百骸，衛(wèi)氣主管溫養(yǎng)、滋潤皮肉及筋骨關(guān)節(jié)，榮衛(wèi)虛則皮膚、肢體失養(yǎng)，以致“不榮則痛”；另一方面由于衛(wèi)氣虛，失于防御功能，外感邪氣客于人體四肢，使得榮衛(wèi)之氣血耗傷，正氣耗散，邪氣停留肢體，以致“不通則痛”，最終形成產(chǎn)后身痛?！吨T病源候論》提出“產(chǎn)則傷動(dòng)血?dú)?，勞損腑臟，其后未平復(fù)，起早勞動(dòng)，氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風(fēng)”，又提到“腎至腰腳，而婦人以腎系胞，產(chǎn)則勞傷腎氣，損傷胞絡(luò)，虛未平復(fù)，而風(fēng)冷客之”。婦女產(chǎn)后血?dú)獯髠?，百脈空虛，一方面，“榮不足”強(qiáng)調(diào)以血虛、腎虛為主：一則因孕時(shí)氣血滋養(yǎng)胞宮胎兒，產(chǎn)時(shí)出血，氣隨血散，產(chǎn)后婦女氣血俱虛，榮衛(wèi)失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，百脈空虛，可出現(xiàn)一系列產(chǎn)后身痛的癥狀如肢體酸楚、麻木、疼痛等；二則因腎主骨，腰為腎之府，產(chǎn)時(shí)勞傷腎中精氣、精血或產(chǎn)后早勞，腎之精氣血虧虛，失于濡養(yǎng)，則筋骨失榮，臨床多見畏風(fēng)畏寒、腰膝疼痛、腿腳乏力等癥狀。另一方面，“衛(wèi)虛”為發(fā)病之關(guān)鍵；婦女產(chǎn)后耗傷大量氣血津液，“榮不足”失于濡養(yǎng)衛(wèi)氣之功，導(dǎo)致“衛(wèi)虛”，衛(wèi)表不固，衛(wèi)陽被遏，失于溫養(yǎng)、防御和固攝，腠理不密，風(fēng)寒濕等外邪趁虛侵襲，痹阻于肌膚、經(jīng)脈、關(guān)節(jié)等處，從而出現(xiàn)遍身疼痛、腫脹、麻木、肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等癥狀。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)倶虛則不仁且不用”之意。因此，武權(quán)生認(rèn)為，“衛(wèi)虛榮不足”是產(chǎn)后身痛病程中的主要病機(jī)，是產(chǎn)后身痛發(fā)生、發(fā)展、遷延難愈的病理關(guān)鍵。

2.2 “血瘀”是產(chǎn)后身痛的病理轉(zhuǎn)歸 《陳素庵婦科補(bǔ)解》中記載：“產(chǎn)后氣血俱虛，氣虛則氣之行于脈外也多壅，而不能周通一身，血虛則血之行于脈中也常滯，而不能滋榮于一體?！薄皹s氣”具有推動(dòng)、助力血行的功能，產(chǎn)后女性氣血虧虛，榮衛(wèi)不和，氣虛則血行緩慢、凝滯，血虛則經(jīng)脈空虛，經(jīng)絡(luò)之中的“榮氣”推動(dòng)血行之力減弱而致“血瘀”，加之衛(wèi)氣抵御外邪不利，風(fēng)寒濕等外邪客于血脈，得寒則凝，得濕則滯，以致血瘀經(jīng)脈，血絡(luò)不通則肌膚麻木不仁，痹阻經(jīng)絡(luò)而痛?！杜平?jīng)綸》亦云：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚?！碑a(chǎn)后婦女因產(chǎn)前恐懼，分娩痛苦，社交活動(dòng)減少，生活方式變化，家人護(hù)理欠佳等各種內(nèi)外因素，易致產(chǎn)婦情緒低落或急躁易怒，出現(xiàn)肝郁氣滯，日久不解，則氣血運(yùn)行不暢，加之產(chǎn)后女性本虛，運(yùn)血無力，本虛標(biāo)實(shí)，最終亦可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。《葉天士女科》曰：“若血瘀不盡，流于遍身則肢節(jié)疼痛?！别鲅漠a(chǎn)生也會(huì)阻礙氣血濡養(yǎng)機(jī)體五臟六腑、四肢百骸功能的正常發(fā)揮，進(jìn)而使產(chǎn)后身痛的癥狀加重，病程延長。武權(quán)生認(rèn)為“血瘀”是在“虛”的病理基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來的，同時(shí)臨床上亦可見因郁致瘀，且“血瘀”在產(chǎn)后身痛發(fā)展、預(yù)后等方面起重要致病作用，因此產(chǎn)后身痛患者多表現(xiàn)為四肢疼痛、麻木、皮膚干澀等痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血不能濡養(yǎng)肌膚的癥狀。

3 治則與用藥理論分析

武權(quán)生基于產(chǎn)后身痛“衛(wèi)虛榮不足”的病機(jī)認(rèn)識(shí)提出調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)、益氣和血是防治產(chǎn)后身痛的主要治法，同時(shí)臨床針對具體病情及時(shí)合理地施以健脾和胃、理氣活血、滋補(bǔ)肝腎等治法。由于“衛(wèi)虛榮不足”為發(fā)病之本，武權(quán)生極為重視調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)在治療產(chǎn)后身痛中的重要地位，選方重視隨證加減，臨證常用黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方。該方出自張仲景的《金匱要略》：“血痹，陰陽俱微……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之。”該方主要針對榮衛(wèi)虛損，榮虛則肌膚麻木不仁，衛(wèi)虛則固表之功無用之“血痹”而設(shè)，是以調(diào)和榮衛(wèi)、益氣通脈為主的方劑，由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗5 味藥組成。現(xiàn)代藥理研究證明，黃芪桂枝五物湯具有止痛、消炎、調(diào)節(jié)修復(fù)神經(jīng)及免疫力等功效[15]。臨床上武權(quán)生根據(jù)患者具體病情，以整體辨證和因人制宜為用藥原則，謹(jǐn)守病機(jī)靈活加減。對于血瘀明顯伴腹痛者常合用生化湯加減，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)生化湯具有加快子宮內(nèi)組織細(xì)胞的修復(fù)增長、改善微循環(huán)、促進(jìn)炎癥消退及調(diào)節(jié)自身免疫力等功能[16]；血虛明顯者加當(dāng)歸、黨參、雞血藤養(yǎng)血和血止痛，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、黨參具有抗氧化、保護(hù)損傷神經(jīng)及促進(jìn)神經(jīng)再生的重要作用[17-19]；手足煩熱、自汗盜汗者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥斂陰止汗，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)龍骨、牡蠣具有調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛等作用[20]。從現(xiàn)代藥理研究分析，武權(quán)生治療產(chǎn)后身痛的多種藥物具有止痛、消炎、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等作用，符合我們治療產(chǎn)后身痛的目的。武權(quán)生認(rèn)為善于利用現(xiàn)代中藥藥理研究來治療疾病，將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，有利于醫(yī)者更全面地掌握中藥功效，使臨床用藥針對性增強(qiáng)。

4 病案舉例

張某，女，31 歲，教師，2019 年9 月28 日初診。病史：自訴產(chǎn)后身痛3 月余。2019 年2 月于甘肅省婦幼保健院順產(chǎn)一女嬰，3 月前因外出受涼后隨即出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛、麻木，尤以雙上肢關(guān)節(jié)為甚，偶有盜汗，因顧慮哺乳未服藥物。1 月前關(guān)節(jié)疼痛、麻木逐漸加重，肩、肘關(guān)節(jié)疼痛劇烈，近日經(jīng)針灸推拿治療，效果不佳，經(jīng)他人介紹，遂來我院門診就診?，F(xiàn)癥見：四肢關(guān)節(jié)疼痛、麻木，肩、肘關(guān)節(jié)疼痛劇烈，惡風(fēng)怕冷，汗多，易乏力，面色淡白，睡眠欠佳，二便、飲食可，舌淡苔白，脈細(xì)無力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子均無異常，2019 年8 月蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像學(xué)MRI 無異常。診斷：產(chǎn)后身痛。辨證：榮衛(wèi)不和，氣血虧虛。治宜調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)，益氣和血，通絡(luò)止痛。給予自擬黃芪桂枝五物湯加味。處方：黃芪 35 g，桂枝 9 g，白芍12 g，黨參15 g，炒白術(shù)18 g，熟地黃15 g，赤芍15 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸15 g，陳皮6 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，桑寄生15 g，鹽菟絲子30 g，鹿角霜10 g，生姜10 g，羌活6 g，荊芥6 g（后下），防風(fēng)8 g，炙甘草6 g，大棗5 枚，每天1 劑，水煎分2 次服，連服14 劑。囑患者注意保暖，避風(fēng)寒，并告知患者此病預(yù)后良好，囑情緒放松。連服14 劑后上述癥狀基本消失，又服7 劑以鞏固療效。

按：該患者為新產(chǎn)婦，順產(chǎn)一女嬰，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后耗氣傷精，榮血虧虛，正氣不足，因外出感受外邪，無力驅(qū)邪外出，邪氣痹阻經(jīng)脈，四肢百骸空虛，經(jīng)脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，致惡風(fēng)怕冷、肢體疼痛、麻木不仁；衛(wèi)氣失于固攝，調(diào)控腠理功能減退，則汗多；血虛不能上濡于面，則面色淡白；榮血虧虛不能內(nèi)養(yǎng)于軀體，故見乏力；舌淡苔白、脈細(xì)無力均為榮血不足、衛(wèi)氣虧虛之征。故選用自擬黃芪桂枝五物湯加味方。此方中黃芪益氣固表；桂枝、白芍調(diào)和榮衛(wèi)、溫經(jīng)通絡(luò)；赤芍化瘀止痛；當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，通經(jīng)止痛；桑寄生、菟絲子、熟地黃滋腎壯骨；煅龍骨、煅牡蠣斂陰止汗；白術(shù)、陳皮益氣健脾和胃；佐少量荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)散寒以消腫止痛；生姜、大棗、甘草調(diào)榮衛(wèi)，和諸藥。全方標(biāo)本兼顧，共奏調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)、益氣和血、通絡(luò)止痛之功。同時(shí)武權(quán)生平時(shí)重視女性產(chǎn)后心理調(diào)整，常疏導(dǎo)和鼓勵(lì)患者，使其心情放松，增加患者治療的信心，對產(chǎn)后身痛的治療和預(yù)后常有事半功倍之效。

5 結(jié)語

武權(quán)生根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)對產(chǎn)后身痛的診治有獨(dú)到見解，主張辨病、辨證、辨體質(zhì)、辨主癥相結(jié)合，總結(jié)“衛(wèi)虛榮不足”在中醫(yī)辨證論治產(chǎn)后身痛的具體運(yùn)用，以提高臨床療效。正如《傷寒論》中所言“榮衛(wèi)和則愈”“衛(wèi)虛榮不足”始終 貫穿產(chǎn)后身痛的整個(gè)病理過程中，在很大程度上影響了婦女產(chǎn)后的康復(fù)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，通過“調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)”治法有助于脈絡(luò)的修復(fù)，通過調(diào)整機(jī)體的代謝-免疫機(jī)制而使機(jī)體免受病原體感染，保護(hù)人體營陰衛(wèi)陽，改善全身微循環(huán)，減輕妊娠期間及產(chǎn)后氣血大量丟失的損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，有利于產(chǎn)后身痛的早期防治。因此，從“衛(wèi)虛榮不足”論治產(chǎn)后身痛為本病的治療、預(yù)防及轉(zhuǎn)歸提供了新的思路和方法。