劉琪華，王 檀

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

王檀，教授，博士研究生導(dǎo)師，吉林省名中醫(yī)，吉林省肺病科學(xué)術(shù)帶頭人，從醫(yī)40 余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥、惡性腫瘤、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等多種疑難性呼吸系統(tǒng)疾病。

中醫(yī)認(rèn)為，肺癰是由于風(fēng)熱毒邪壅滯于肺，熱壅血瘀，血敗肉腐，以致肺葉生瘡，化生膿瘍的一種以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要臨床表現(xiàn)的病癥，屬于內(nèi)癰之一。王檀教授另辟蹊徑，認(rèn)為“肺癰”病名并不能精準(zhǔn)的概括肺葉化生癰瘍的全周期臨床問(wèn)題，而整個(gè)纏綿的疾病過(guò)程中定義為“慢性肺癰”更能精準(zhǔn)的概括疾病的始終。慢性肺癰與西醫(yī)支氣管擴(kuò)張癥對(duì)應(yīng)，慢性咳嗽、咯大量膿痰和反復(fù)咯血為其典型癥狀。西醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張癥在急性加重期即感染期時(shí)靜點(diǎn)抗生素緩解癥狀之外，并無(wú)其他有效的治療方法，緩解期以觀察治療為主[1]。王檀教授及其團(tuán)隊(duì)修訂的慢性肺癰中醫(yī)診療方案貫穿了早期干預(yù)治療、全程深度治療以及后期康復(fù)治療的全鏈條治療方案，臨床療效良好。現(xiàn)將王檀診治慢性肺癰方案整理如下。

1 病名新義

王檀認(rèn)為慢性肺癰即支氣管擴(kuò)張癥，在慢性肺系疾病中并不少見(jiàn)，一般由感染肺熱病、肺癆病、小兒麻疹、哮病、肺脹等疾病后遷延不愈所致，以慢性咳嗽、咯大量黃膿痰、反復(fù)咯血為主要臨床表現(xiàn)，反復(fù)遷延最終導(dǎo)致肺體受損、癰毒留滯、正氣虧虛，加重病情。

2 病因分析

2.1 肺熱病 素體正氣不足，罹患風(fēng)溫肺熱病，風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)未得到及時(shí)解除、失治誤治或疾病初期毒邪偏盛，熱邪聚于肺葉、經(jīng)絡(luò)瘀滯，繼而血敗肉腐、化生癰瘍。正氣虧虛無(wú)力驅(qū)邪外出，正虛邪戀，癰毒滯留，化生慢性肺癰。

2.2 肺癆 肺癆導(dǎo)致肺陰耗傷、肺體受損，內(nèi)熱偏盛，損傷肺絡(luò)，灼傷肺葉，形成癰灶，正虛無(wú)力驅(qū)邪外出，久則形成慢性肺癰。

2.3 麻疹 小兒患外感麻毒時(shí)邪未能及時(shí)將疹毒透于體外而內(nèi)閉于肺，痰阻血瘀，濁邪留滯正氣不周不行，肺氣受損，局部化生癰瘍，小兒臟腑嬌嫩，正氣不足，邪毒留戀，形成慢性肺癰。

2.4 肺脹、哮病 肺脹與哮病反復(fù)發(fā)作加重使原本因正氣不足無(wú)力宣發(fā)出的濁氣進(jìn)一步瘀滯于肺臟，痰濁難以排出。氣滯則郁，郁則化火，火邪灼傷肺體肺絡(luò)，血敗肉腐與痰濁共生癰瘍。加之肺虛癰毒留戀，形成慢性肺癰。

3 病機(jī)核心

郝志潔等[2]認(rèn)為，肺癰病因不論外感內(nèi)傷所致，均不離火邪，并將外感肺癰分為三期，內(nèi)傷肺癰分脾腎兩臟論治，治法上，外感肺癰注重清熱解毒并兼以化痰，內(nèi)傷肺癰消癰止血不忘散瘀，祛邪之余兼顧表里，扶正培本而不傷正，用藥之法遵經(jīng)典亦靈活變通，常用生石膏配阿司匹林退熱，并認(rèn)為硼砂、三七、乳香、沒(méi)藥較經(jīng)典用藥更具有化腐生新之功；曹世宏根據(jù)多年的診治支氣管擴(kuò)張的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出其基本病機(jī)為氣陰虧虛為本，痰熱瘀阻為表，提出“養(yǎng)陰以潤(rùn)肺體，益氣以復(fù)肺癰”的中醫(yī)思維，在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)注重補(bǔ)益肺脾、清熱化痰，同時(shí)兼顧活血化瘀，臨床上常取得不錯(cuò)的效果[3]；李志成等[4]采用清金化痰湯聯(lián)合西藥常規(guī)療法治療急性期支氣管擴(kuò)張患者，臨床試驗(yàn)表明可以有效的緩解急性期患者的不適癥狀，其作用機(jī)制為有效的抑制氣道炎性細(xì)胞因子表達(dá)與蛋白分解，提高臨床療效；李慧等[5]認(rèn)為支氣管擴(kuò)張是以肺、脾、腎虛為本，痰、火、瘀阻為標(biāo)的病證。他提出以“通因通用”法貫穿治療支氣管擴(kuò)張癥的始終，結(jié)合臟腑相關(guān)理論辨證論治支氣管擴(kuò)張，可以取得較好的臨床效果。

王檀認(rèn)為慢性肺癰的核心病機(jī)為正氣虧虛，毒邪留戀，日久化而成癰滯留于肺臟[6]。雖然癰毒滯留在肺臟，但是對(duì)全身的臟器都產(chǎn)生了影響。如由肺及心損傷心氣，心陽(yáng)受損、心血瘀阻。肺為相傅之官，包裹心臟以輔心君，肺氣不足則心氣亦隨之耗散，且心肺之氣不足無(wú)以發(fā)揮上焦如霧的生理功能正常的將中焦脾胃輸送的營(yíng)衛(wèi)宗氣輸布周身，出現(xiàn)氣血津液的堆積而后不歸正化，血不利則為水，水津不歸正化則為痰濕、痰熱，最終形成熱毒、寒痰、瘀血壅塞于上焦。再者肺氣不足無(wú)以攜心火朝百脈溫煦周身，心火郁于局部，灼傷肺津煉液成痰；心火灼傷肺絡(luò)，血液外溢合滯氣、痰濁、熱毒成癰。由肺及脾，子耗母氣，肺氣不足、脾胃虛弱、濕氣偏盛，當(dāng)寒濕偏盛之時(shí)，脾胃不能正化的津液又會(huì)導(dǎo)致心肺陰津的耗傷，因?yàn)樾闹餮}，血與營(yíng)陰同源，因此寒濕偏盛尤其對(duì)心陰的耗傷更甚。由肺及肝，肺氣虧耗，正氣不足對(duì)肝臟的壓制不足，肝火則會(huì)反侮肺金，會(huì)出現(xiàn)肝火（肝陽(yáng)、肝氣）攜不歸正化的水津逆行于上，變?yōu)樘碉嫓粲诜误w；抑或是肝陽(yáng)直沖于上擾肺，影響肺氣的肅降，肺氣壅塞于上加重氣道的負(fù)擔(dān)，殘存的肺氣壅塞于囊腔擴(kuò)張?zhí)幘枚弥绊懛闻K的結(jié)構(gòu)。由肺及腎，金不生水，陰陽(yáng)俱損。肺氣不足根源在于脾氣虧虛，水谷精微不歸正化，谷氣下流于腎，困遏腎精，地氣不能上為云，則天氣無(wú)以下為雨致肺腎兩虛。

4 辨證論治

“急則治標(biāo)、緩則治本”是慢性肺癰的整體治療原則。急性期先辨別是否存在外感或其他原因?qū)е碌牟∏榧又?，?yīng)及時(shí)解除疾病加重的外部因素。若出現(xiàn)熱毒轉(zhuǎn)盛，先辨別熱毒來(lái)源，外感或內(nèi)傷，外感則解表清熱，內(nèi)傷則根據(jù)各臟腑的受損功能狀態(tài)進(jìn)行辨證論治。緩解期四診合參辨別總體治則為急性期清熱瀉火解毒；平穩(wěn)期益氣養(yǎng)陰或培土生金[7]。

4.1 熱毒轉(zhuǎn)盛期

4.1.1 風(fēng)寒外束、熱毒壅盛 風(fēng)寒外束期是慢性肺癰形成與治療中關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，決定了疾病是否形成、是否進(jìn)展以及是否轉(zhuǎn)化為慢性的關(guān)鍵階段。風(fēng)寒束于外，則陽(yáng)氣的出入出現(xiàn)障礙，陽(yáng)氣通過(guò)中下焦供給于上焦去布達(dá)周身、抵御外邪（寒邪），當(dāng)外界的風(fēng)寒暑濕燥火影響人體時(shí)，人體自身的平衡狀態(tài)以及周身陰陽(yáng)運(yùn)行的通路就會(huì)被打破，陽(yáng)氣營(yíng)陰就易于郁積，肺為嬌臟不耐寒涼，因此在現(xiàn)階段應(yīng)積極解除外感癥狀，即清除郁積于上焦的郁熱并且打開(kāi)周身的陽(yáng)氣營(yíng)陰的運(yùn)行通路，使邪氣得散、正氣得行。截?cái)嗉膊〉倪M(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。

主癥：發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，咳嗽，咳黃痰，或痰中帶血，喘促氣急，口渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。治以解肌清熱，化毒消癰。方選柴葛解肌湯合麻杏石甘湯加減。

4.1.2 痰熱蘊(yùn)肺，氣陰兩傷 風(fēng)寒外束未能及時(shí)解除，則疾病迅速入里出現(xiàn)痰熱蘊(yùn)肺氣陰兩傷的證候表現(xiàn)。衛(wèi)陽(yáng)通行持續(xù)受阻，郁積于上焦衛(wèi)陽(yáng)煎灼津液（體內(nèi)的營(yíng)陰）化而為痰，滯留于肺臟，陰陽(yáng)持續(xù)耗損形成氣陰兩傷的證候。治療當(dāng)以清熱化痰、益氣養(yǎng)陰為主。癥見(jiàn)咳嗽，咳黃膿痰，或痰中帶血，胸痛，胸中灼熱，口干渴，氣短，乏力，自汗。舌紅，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。治以清熱化痰，益氣養(yǎng)陰。方選當(dāng)歸六黃湯合貝母瓜蔞散加減。

4.1.3 肺腎陰虧，虛火灼肺 囊腔形成后營(yíng)陰堆積不斷地被陽(yáng)氣煎灼形成痰瘀堆積于囊腔或氣道內(nèi)，營(yíng)陰不能正常的在肺氣的推動(dòng)下輸布全身，日久五臟營(yíng)陰虧耗，腎為水臟損傷最甚，日久肺腎陰虛，痰瘀互結(jié)。腎水不足無(wú)以涵養(yǎng)相火，虛火上炎擾動(dòng)脾胃、上炎至肺，熏灼肺臟。虛火灼肺損傷肺絡(luò)，則出現(xiàn)咯血或痰中帶血，虛火煉液成痰則痰黏難出，而此證型的患者往往五心煩熱、手足心發(fā)熱，因寒之不寒，是為無(wú)水。癥見(jiàn)咳嗽，咯黃痰，質(zhì)黏難出，或痰中帶血；腰膝酸軟，兩顴潮紅，五心煩熱，胸悶氣短；舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰補(bǔ)肺，止咳化痰。方選百合固金湯加減[8]。痰多色黃加膽星、瓜蔞、黃芩；咳甚加杏仁、款冬花；咳血重去桔梗，加白及、白茅根、仙鶴草等。

4.1.4 肝陽(yáng)偏亢，熱毒蘊(yùn)肺 肺氣虧虛之后，一則金不能生水，腎水虧虛無(wú)以涵木；二則肺氣虧虛，金不能制木，兩者都會(huì)造成肝氣相對(duì)旺盛，沖逆于上，并且攜帶中焦虛弱滯留的痰濕逆行于上，滯于上焦，出現(xiàn)咳嗽、喘促、咯痰不爽、頭暈耳鳴等表現(xiàn)，治療當(dāng)以育陰潛陽(yáng)、止咳平喘為主要治療方法。癥見(jiàn)：咳嗽、咯痰少或不爽，喘促、動(dòng)則加重，胸脅脹滿或痛，情志易怒或時(shí)常噫氣；時(shí)伴心中煩熱或手足心熱，面赤、顴紅，盜汗，口干咽燥，頭暈耳鳴；舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。治以育陰潛陽(yáng)，止咳平喘。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。咳嗽、有痰加膽星、瓜蔞；喘促明顯可加麻黃、杏仁；口干明顯可加石斛、山茱萸等。

4.2 邪減正虛期

4.2.1 肺脾氣虛、癰毒留戀 正邪交爭(zhēng)后期，正氣虧虛，癰毒勢(shì)減，邪氣遷延留戀。治療當(dāng)以分清標(biāo)本緩急，緩則治本，通過(guò)現(xiàn)象了解到久咳不愈的根源在于脾胃，補(bǔ)益脾胃是治療疾病的根本所在。內(nèi)補(bǔ)黃芪湯中黃芪、人參、茯苓、甘草補(bǔ)宜中焦健運(yùn)氣血生化之源，當(dāng)歸、白芍、川芎滋補(bǔ)肝經(jīng)使得木以疏土，麥冬、肉桂滋養(yǎng)心腎，遠(yuǎn)志祛痰排膿，共奏溫補(bǔ)五臟正氣之功，正氣得充則癰瘍得除。所以肺脾氣虛癰毒留戀時(shí)使用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減益氣健脾、排膿解毒治療慢性肺癰。癥見(jiàn)咳嗽減輕，痰色白，膿痰日漸減少，面色萎黃、晦暗，疲乏無(wú)力，氣短，自汗，不思飲食，便溏；舌質(zhì)淡紅，苔黃微膩，脈細(xì)緩滑。治以益氣健脾，排膿解毒。方選內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減。癰毒留戀于內(nèi)時(shí)可合用薏苡仁湯，方中桔梗、生薏苡仁清熱消癰排膿，生甘草清熱解毒，配合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯補(bǔ)正氣消癰瘍。

4.2.2 脾腎陽(yáng)虛，熱毒壅肺 慢性肺癰發(fā)展至此階段病勢(shì)發(fā)展較久、變證較多。脾胃為后天之本、氣血生化之源。不適的飲食與寒溫都會(huì)對(duì)脾胃產(chǎn)生或大或小的影響。氣血生化之源受損則多氣多血、多氣少血或多血少氣的臟腑及經(jīng)脈均受到不同程度的影響，久則氣血陰陽(yáng)虛損而邪氣盤(pán)踞。脾胃虛弱，寒痰瘀血內(nèi)生，隨肺脈上至肺，滯留于肺臟，痰濕瘀血阻于上焦影響陽(yáng)氣的輸布，則郁于局部陽(yáng)氣煎灼陰津形成癰瘍。理中湯溫補(bǔ)中焦使氣血生化有源，薏苡附子敗醬散除上焦癰瘍，癰瘍除則正氣充。以溫中健脾、消癰散結(jié)為主要治療方法。癥見(jiàn)咳嗽，咯黃痰或白痰，痰量較多，咳吐無(wú)力，或有痰中帶血，疲乏無(wú)力，氣短，自汗，不思飲食，便溏；舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔白滑或薄黃膩，脈細(xì)數(shù)或?qū)捾洈?shù)。治以溫陽(yáng)健脾，排膿解毒。方選理中湯合薏苡附子敗醬散加減理中湯溫中祛寒、益氣健脾；薏苡附子敗醬散排膿消腫、溫陽(yáng)散結(jié)。兩方合用，共奏溫陽(yáng)健脾、排膿解毒之功。

4.2.3 胃陰不足、肺燥津傷 脾胃為五臟六腑之海，胃陰不足則五臟六腑陰津皆傷，肺為嬌臟，不耐寒涼，且燥邪最易犯肺，津傷則咳且無(wú)痰，胃陰不足則肝火乘之，胃中嘈雜且饑不欲食，陰津不足則腸道失潤(rùn)，大便干燥。癥見(jiàn)咳嗽，痰少，煩熱干渴，胃中嘈雜，干嘔，饑不欲食，大便干結(jié)；舌紅，苔黃而干，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清胃，解毒消癰。方選玉女煎合桑杏湯加減。心陰不足明顯時(shí)可加柏子仁、生百合；當(dāng)脾胃濕濁偏盛時(shí)，可加薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓等淡滲利濕；腎精虧耗明顯可加山茱萸、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)益腎精。

4.2.4 腎陰虧虛、虛火灼肺 肺腎通過(guò)足少陰腎經(jīng)相連，腎精得充依賴于肺氣肅降（天氣下為雨）則化生有源，而腎精充足在腎陽(yáng)的氣化之下可以慢慢地氣上為雨，麥冬、五味子滋養(yǎng)固澀肺陰，地黃湯滋補(bǔ)溫養(yǎng)腎氣，如此以來(lái)形成了腎水上濟(jì)心火下潛的良性循環(huán)，保證機(jī)體良性循環(huán)的狀態(tài)。癥見(jiàn)咳嗽，咳少量白痰，短氣不足以吸，動(dòng)則氣促，手足心熱，虛煩盜汗，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈沉細(xì)，治以滋腎斂肺。方選麥味地黃湯加減[9]。

5 預(yù)后調(diào)養(yǎng)

由于肺體的支氣管結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了永久的、不可逆的擴(kuò)張，因此慢性肺癰的預(yù)后主要包括急性期和平穩(wěn)期兩大方面。邪毒的強(qiáng)弱與正氣的虧損程度決定了慢性肺癰處于哪一期。急性期：外因主要是外感風(fēng)寒濕熱邪氣內(nèi)閉于肺；內(nèi)因主要包括五志過(guò)極皆化火，火邪上干于肺；勞（過(guò)勞或房勞）則元?dú)?、腎精耗傷，火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)，元?dú)馓澨?、谷氣下流，虛火（陰火）妄?dòng)上擾，肺癰導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)損傷本就水飲失于治節(jié)或宣發(fā)肅降，堆積于肺，而虛火的上擾會(huì)堆積的痰飲水濕迅速化熱灼傷心肺津液，長(zhǎng)此以往加重肺癰的惡行循環(huán)；再者飲食不節(jié)、脾胃虛弱無(wú)以運(yùn)化，食積化熱從中焦脾胃循肺經(jīng)上擾于肺，加重癰瘍。疾病處于此階段加重主要表現(xiàn)為咳嗽增多，咯大量黃膿痰或黃綠痰，伴或不伴痰中帶血，時(shí)有發(fā)熱等癥狀，當(dāng)及時(shí)予以清熱化痰、養(yǎng)陰生津以清除痰熱，恢復(fù)陰津。如不及時(shí)糾正，則邪毒愈盛而正氣愈虛，預(yù)后較差。平穩(wěn)期：主要包括年老體弱與過(guò)勞傷脾。這兩個(gè)原因都會(huì)導(dǎo)致人體正氣不足無(wú)以載邪外出或抵御風(fēng)寒濕邪的侵襲。疾病處于此階段表現(xiàn)為咳嗽，咯黃白痰或有痰難以咯出，伴或不伴痰中帶血，聽(tīng)診可聞及肺部大量痰鳴音，多伴有周身乏力等癥狀，當(dāng)補(bǔ)宜正氣，祛除癰瘍。如不及時(shí)糾正則正氣愈虛，則出現(xiàn)虛中夾實(shí)的證候表現(xiàn)，預(yù)后不佳。而急性期與平穩(wěn)期又是相互伴生、相互加速進(jìn)展的[10-11]。

6 小結(jié)

1984 年Cole 提出了惡行循環(huán)假說(shuō)，認(rèn)為支氣管囊腔內(nèi)定植或感染的細(xì)菌會(huì)觸發(fā)氣道上皮的炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)會(huì)不斷的刺激支氣管與肺組織，形成一種不可逆的惡行循環(huán)。其變化過(guò)程大致為：急性加重期-慢性緩解期-急性加重期[12]。

王檀認(rèn)為，諸多肺系疾患的診治應(yīng)該將關(guān)注力放在患者未損傷的肺組織上來(lái)，無(wú)論是支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺葉切除術(shù)、間質(zhì)肺還是慢性阻塞性肺病，保護(hù)好完整的肺組織且調(diào)動(dòng)沉寂的肺組織重新參與呼吸工作才是讓患者穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，逐漸平穩(wěn)的根本所在[6]。