凌 露，胡林林，朱浩宇，馮曉純*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，長春 130021）

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種由免疫系統(tǒng)紊亂失調(diào)引起的疾病，尚未有確切病因，其發(fā)病機(jī)制主要是由于機(jī)體對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受，導(dǎo)致血小板生成障礙及破壞過多，因而血小板計(jì)數(shù)大量減少。本病主要臨床特點(diǎn)是出血傾向明顯增加，嚴(yán)重者會(huì)因顱腦出血而死亡，特征性表現(xiàn)常可見皮膚及黏膜自發(fā)性出血，出血時(shí)間明顯延長，血小板減少及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性等[1]。分析臨床證候，該病可與祖國醫(yī)學(xué)之“發(fā)斑”“肌衄”“血證”及“虛勞”等病證相關(guān)，現(xiàn)今將ITP病名統(tǒng)稱為“紫癜病”[2]。導(dǎo)師馮曉純教授根據(jù)其紫癜形態(tài)不突出于皮面，捫無礙手之感，且按壓無褪色之變，斑點(diǎn)或散在或大可成片，即“有觸目之色，而無礙手之質(zhì)，即稠如錦文，稀如蟻跡之象也”，與中醫(yī)之“斑”的特征相合，故稱其為“紫癜斑”[3]。西醫(yī)常用糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療及抗CD-20 單克隆抗體等治療該病，雖有一定的近期療效，但不良反應(yīng)較大，且易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果不理想[4-5]。近年來，中醫(yī)學(xué)者從熱、毒、虛、瘀出發(fā)，或宗于血證四法，更有中西醫(yī)結(jié)合等手段治療此病均取得了一定療效[6-9]。筆者隨導(dǎo)師臨診，認(rèn)為該病虛為本，毒為標(biāo)，瘀為果?，F(xiàn)將馮曉純對(duì)ITP 的臨床治療思路簡述如下。

1 病因病機(jī)

我們從臟腑辨證的角度討論ITP 的病因病機(jī)，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病為體內(nèi)血液精微不足所致，而與五臟皆密切相關(guān)：即心主血脈，肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肺朝百脈，腎精化血，均與血液生化相關(guān)。然而兒科臨床中尤以脾腎二臟為重，因脾主氣血生化并統(tǒng)攝血液正常運(yùn)行于脈中，而腎精固藏，精血互生，固攝血液。如此看來，脾腎不僅關(guān)乎氣血的生化，又關(guān)乎氣血的運(yùn)行。小兒具有“脾常虛”“腎常不足”的生理病理特點(diǎn)，患病后常伴見體虛易感、神疲乏力等脾氣虛弱、腎精耗傷癥狀。

從絡(luò)病學(xué)來講，絡(luò)氣不舒、絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈壅滯[10-12]，血瘀脈絡(luò)而致“肌衄”“紫斑”。ITP 發(fā)病因血中血小板計(jì)數(shù)減少和/或伴有凝血功能障礙，從而出現(xiàn)絡(luò)破血溢見皮膚、黏膜散在瘀點(diǎn)瘀斑，撫之不礙手，壓之不褪色。

2 治療方法

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合ITP 病因病機(jī)，馮曉純提出健脾益腎、安絡(luò)化斑之法，從而使機(jī)體氣血充盛，血絡(luò)調(diào)和，以提升血小板數(shù)量，改善凝血功能。

2.1 健脾益腎 調(diào)治先后天之本原因有三：一是脾腎關(guān)乎氣血生化，二是氣與血亦相互作用，三是脾腎之功能影響氣血的運(yùn)行。《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖谒?，髓生于精，精藏于腎。血小板屬于營血的組成成分，并參與機(jī)體的凝血過程。而脾為氣血生化之源，且腎所藏之精亦能化血，若患兒病情遷延反復(fù)，又或治療不當(dāng)，而致脾腎功能失職，則精血化生失于常度，從而氣血虛弱，血中的組成成分也會(huì)相對(duì)缺失。另一方面，若患兒先天稟賦不足，即腎所藏先天之精及其化生的元?dú)獠蛔?，亦?huì)使?fàn)I血化生不足。其次，《血證論·脈證死生論》曰：“夫載氣者，血也，而運(yùn)血者，氣也……以血為魄而氣為魂。”[13]即氣與血本相輔相成，表現(xiàn)為血養(yǎng)氣、載氣，而氣生血、行血、攝血，若氣血不和，推動(dòng)乏力，則多成郁滯。再者，脾主統(tǒng)血，使血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行，腎司開闔、主閉藏，腎氣不足則固攝無權(quán)而血溢脈外，故健脾益腎使臟腑以通，氣血以充。

2.2 安絡(luò)化斑 《陰證略例·論陰陽二絡(luò)》言：“邪熱入于陽絡(luò)，則為鼻血；邪熱入于陰絡(luò)，則為后血。鼻血者在上，溺與后血者在下。”即說明出血性疾病與絡(luò)脈損傷有著必然的聯(lián)系?！夺t(yī)述·卷一》曰：“人身有經(jīng)、有絡(luò)、有孫絡(luò)，氣血由脾胃而滲入孫絡(luò)，由孫絡(luò)而入各經(jīng)大絡(luò)，而入十二經(jīng)。譬之溝澗之水流入溪，溪之水流入江河也?！薄秱备瘛吩疲骸敖j(luò)者，正經(jīng)脈道之旁小絡(luò)，如支絡(luò)、孫絡(luò)之類也，皆運(yùn)行氣血之脈也，各宗于本經(jīng)焉?！笨梢娊j(luò)脈龐雜，形如網(wǎng)狀，既有浮絡(luò)、孫絡(luò)、陽絡(luò)，又有臟腑之絡(luò)、絲絡(luò)、陰絡(luò)等，它們縱橫交錯(cuò)，形成一個(gè)立體的結(jié)構(gòu)體系，運(yùn)行氣血而營養(yǎng)全身。本病病位在絡(luò)脈，若機(jī)體氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)不通，則絡(luò)氣郁滯，絡(luò)虛不榮，絡(luò)脈瘀阻，而患兒表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、神疲乏力、氣短懶言等，故治當(dāng)疏通絡(luò)脈、補(bǔ)益氣血而達(dá)到安絡(luò)之功。

ITP 與朱丹溪所論“內(nèi)傷斑”甚是相似，其在《金匱鉤玄》中曰：“內(nèi)傷斑者，胃氣極虛，一身火游行于外所致，宜補(bǔ)以降之?！钡莱鲈撈つw發(fā)斑實(shí)與脾胃之氣虛弱有關(guān)，故應(yīng)補(bǔ)而化斑。張三錫在《治法匯》中進(jìn)一步闡述了“內(nèi)傷斑”的病機(jī)及治法，其曰：“內(nèi)傷，元?dú)獠蛔阒?，誤作外感，虛火游行于外，以發(fā)斑，第脈虛大，倦怠懶于言動(dòng)，自汗為異耳。因氣血虛，亦身痛心煩作熱，若妄作外感有余治，立見傾危。速進(jìn)補(bǔ)中益氣湯，熟眠熱止為愈。”此病機(jī)及治法亦符合我們對(duì)于ITP 的認(rèn)識(shí)，當(dāng)以“補(bǔ)而化斑”為主，非“清而化斑”。血本行于脈中，卻因虛而難以充足及固攝變成了離經(jīng)之血，在ITP 中以瘀斑的形式表現(xiàn)出來，故治當(dāng)補(bǔ)氣血之虛而化瘀斑。

3 經(jīng)驗(yàn)方藥

臨證侍診，馮曉純常以如下方藥為基礎(chǔ)方臨證加減化裁治療該病，效果顯著。基礎(chǔ)方藥如下：紫河車、黃芪、黨參、狗脊、雞血藤、腫節(jié)風(fēng)、牛西西、紫珠葉、升麻、山藥等。方以紫河車、黃芪為君。紫河車，甘、咸、溫，入心肺腎經(jīng)，以血肉之屬，同氣相求，峻補(bǔ)精血，滋養(yǎng)元?dú)?；黃芪，藥中上品，甘，微溫，歸肺脾二經(jīng)，補(bǔ)一身之氣，補(bǔ)氣固表，壯脾胃。二藥為君，陰陽雙補(bǔ)，共奏壯元陽、滋坎水之功。黨參健脾益氣，狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)脊，雞血藤補(bǔ)血活絡(luò)，牛西西、腫節(jié)風(fēng)通絡(luò)消斑，合而為臣，助君藥健脾益腎、安絡(luò)化斑。紫珠葉解毒散瘀，升麻升舉陽氣，二者為佐，為防方中藥性過溫過寒而有失偏頗。山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精，引方中諸藥以達(dá)病所為使。此方配伍精當(dāng)，構(gòu)思靈巧，共奏健脾益腎、安絡(luò)化斑之功用。

此外，《本草乘雅半偈》中云：“黃芪，氣味甘，微溫，無毒，主小兒百病。”且研究表明黃芪及黃芪注射液均對(duì)免疫性血小板減少癥患者有明顯改善作用[14-15]。紫河車具有益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎益精之功，主一切虛損勞極之病，其為血肉有情之品，屬味之厚者，而味為陰，味厚為陰中之陰，補(bǔ)精以陰，是以求其本而治之；此外，現(xiàn)代藥理學(xué)揭示紫河車有類激素樣作用，含有多種微量元素、免疫因子[16]，可促進(jìn)組織器官的生長發(fā)育，曾有報(bào)道紫河車可治療難治性血小板減少癥[17]，且具有良好的療效。腫節(jié)風(fēng)，味苦辛、性平，具有清熱涼血、活血消斑、祛風(fēng)通絡(luò)的功效[18]，并有實(shí)驗(yàn)證明其能通過加強(qiáng)血小板的收縮功能而明顯縮短小鼠斷尾的出凝血時(shí)間[19]。另有王紅梅等[20-22]通過臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腫節(jié)風(fēng)及其注射液能改善患者的皮膚及黏膜或內(nèi)臟出血等臨床癥狀，可用于治療紫癜病。牛西西，味苦酸、性寒，具有清熱解毒、活血止血之功，可治吐血、衄血、便血、崩漏、紫癜等血證。試驗(yàn)認(rèn)為牛西西在用于治療ITP 時(shí)不僅能促進(jìn)骨髓加速血小板的生成，并能對(duì)有害血小板生成的各種因素起到抵制作用[23-24]。雞血藤甘溫，祛瘀生新，流利經(jīng)脈，可溫補(bǔ)絡(luò)中之血，使絡(luò)脈充盈通暢。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)及實(shí)驗(yàn)對(duì)其分析研究得出雞血藤可加速骨髓細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等造血細(xì)胞的增殖[25-26]，并且還可以抗血小板的凝聚和氧化而達(dá)到保護(hù)血小板的作用[27]。丁櫻也認(rèn)為雞血藤有免疫抑制的功效，治療特發(fā)性血小板減少性紫癜具有良好的效果[28]。

4 病案舉例

胡某，男，3 歲半，2020 年9 月17 日初診。主訴：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑1 個(gè)月。患兒1 個(gè)月前出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查血常規(guī)示：血小板（PLT）25×109/L，診斷為免疫性血小板減少癥，因患兒家長拒絕使用激素及免疫球蛋白等，故未系統(tǒng)治療，輾轉(zhuǎn)求中醫(yī)藥治療，故來診。遂再次復(fù)查血常規(guī)示：PLT 58×109/L，余未見異常。查體：患兒神清，全身皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，斑點(diǎn)有暗紅及鮮紅，不突出皮膚表面，壓之不褪色，束臂試驗(yàn)陽性，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。向家長交代病情后給予中藥湯劑口服，具體如下：黃芪25 g，紫河車5 g，升麻5 g，黨參10 g，狗脊20 g，雞血藤15 g，紫珠葉15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，牛西西10 g，山藥15 g，枸杞子15 g，炙甘草15 g，大棗10 g，甜葉菊3 g。8 天4 劑。2020 年9 月26 日2 診時(shí)，患兒已無新出瘀點(diǎn)瘀斑，原有瘀點(diǎn)瘀斑色變暗，束臂試驗(yàn)陽性。復(fù)查血常規(guī)示：血小板104×109/L，余正常。前方加香附5 g，丹參15 g，8 天4 劑。后繼續(xù)服用中藥1 月余，末次就診時(shí)患兒病情穩(wěn)定，原有瘀點(diǎn)瘀斑均消失且無新出斑點(diǎn)，束臂試驗(yàn)陰性，查血小板升至286×109/L。后期隨訪6 個(gè)月，患兒狀態(tài)良好，血小板穩(wěn)定，凝血功能正常，未有新出瘀點(diǎn)瘀斑。

5 小結(jié)

本病屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“虛勞”“肌衄”范疇，所見斑疹出血大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為以熱、毒、瘀為主[29-32]，治療上多用清熱涼血之品，所用之藥性多為寒涼。然本病主因?yàn)樘摚蛴滞飧卸拘岸l(fā)為斑，因此雖有熱毒瘀，但其為標(biāo)，不可攻標(biāo)而忘本，若過用寒涼，則徒傷陽氣，因血得熱則行，冷則凝，而寒主收引，經(jīng)絡(luò)得寒則氣血不行。免疫性血小板減少癥本為陰血不充，若更不行則非治病之道。

本例患兒為免疫性血小板減少癥，血小板乃營血的組成部分，患兒血小板減少是五臟功能失調(diào)的結(jié)果，但主在脾腎，精氣虧虛，運(yùn)化無力，故在治療時(shí)可從先后天之本入手，即給予健脾益腎之藥物。如方中黃芪、紫河車、黨參、升麻、狗脊等；又因患兒表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，顏色鮮紅或暗紅等，故應(yīng)給予安絡(luò)化斑之品，如方中雞血藤、腫節(jié)風(fēng)、牛西西等。該患兒在只服用中藥，未用激素、丙種球蛋白的情況下血小板能夠持續(xù)平穩(wěn)地升至正常水平，即說明該思路治療免疫性血小板減少癥是正確的，也反映出小兒的病理特點(diǎn)——臟氣清靈，易趨康復(fù)。綜上所述，對(duì)于免疫性血小板減少癥的患兒，健脾益腎、安絡(luò)化斑法具有良好的臨床療效。