張 暢

確山縣人民醫(yī)院藥劑科，河南 駐馬店 463200

兒童是感染性疾病易發(fā)群體，由于器官功能尚未發(fā)育成熟、免疫功能較差，病毒感染后易出現(xiàn)繼發(fā)性感染，威脅患兒健康。有報道［1］指出，兒童感染性疾病致死率可達63%，其中感染后抗菌藥物濫用是致死的重要原因之一。因此，合理選擇抗菌藥物、控制感染是保護感染后兒童的重要保障。為此，本研究對確山縣人民醫(yī)院兒科門診抗菌藥物不合理處方進行調查研究，分析抗菌藥物不合理處方的主要類型，以提出針對性建議改善現(xiàn)狀?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取確山縣人民醫(yī)院2019 年6 月—2020 年6 月兒科門診106張抗菌藥物不合理處方進行研究，根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》進行隨機抽取，回顧性分析處方中相關內容。

1.2 方法

以《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床指導原則》《抗菌藥物臨床管理辦法》為依據(jù)，參考國內外公開發(fā)表的相關指南及文獻、相關藥品說明書，對收集的106 張兒科門診抗菌藥物處方進行分析，將結果錄入Excel表格。

2 結果

2.1 兒科門診抗菌藥物使用主要病種

兒科門診抗菌藥物使用主要病種為支氣管炎（32.08%）、咽炎（22.64%）、扁桃腺炎（21.70%）、支氣管肺炎（12.26%）、胃腸炎（8.49%）、其他（2.83%）。

2.2 兒科門診主要抗菌藥物使用次數(shù)

106 張?zhí)幏街泄彩褂盟幬?38 次，其中主要為頭孢克肟（23.52%）、頭孢他啶（19.18%）、頭孢哌酮舒巴坦（17.12%）、阿奇霉素（16.44%）、哌拉西林舒巴坦（14.38%）、其他（9.36%）。

2.3 兒科門診抗菌藥物處方不合理類型

兒科門診抗菌藥物處方不合理類型主要以藥品不合理（38.68%）、用法用量不合理（31.13%）、診斷書未寫全（12.26%）、適應癥不適宜（9.43%）、無指征用藥（4.72%）、不良藥物相關作用（2.83%）、重復給藥（0.94%）。

3 討論

本研究調查結果顯示，兒科門診抗菌藥物使用主要病種為支氣管炎、咽炎、扁桃腺炎、支氣管肺炎、胃腸炎，其中多數(shù)為上呼吸道感染所致，其中包括病毒感染、細菌感染。上呼吸道病毒感染多數(shù)具有自限性，無需給予抗菌藥物，而細菌感染患者主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血菌、鏈球菌等，《抗菌藥物臨床使用原則》中表示應首選青霉素，或給予1、2代頭孢菌素。但本研究中發(fā)現(xiàn)，兒科門診中使用最多次數(shù)藥物為頭孢克肟、頭孢他啶等3 代頭孢菌素。與1、2 代頭孢菌素相比，3 代頭孢菌素具有藥物分布好、不良反應少、抗菌譜廣等優(yōu)勢，且對β-內酰胺酶具有良好穩(wěn)定性，對以革蘭陰性菌感染為主的疾病有較好作用［2-3］。相關研究［4］指出，近年來，兒童感染性疾病中革蘭陽性菌占比明顯增加，其原因與臨床3 代頭孢菌素的廣泛應用有關。頭孢克肟、頭孢他啶等藥物的不合理使用，使小兒對3代頭孢菌素的敏感性有所降低。另有研究［5-6］顯示，3 代頭孢菌素的不合理使用是導致革蘭陰性菌多種耐藥的獨立危險因素。兒科大量使用3 代頭孢菌素會產生抗菌藥物起點過高問題，會提高臨床致病菌耐藥性。因此，對于醫(yī)院兒科門診3 代頭孢菌素不合理使用的現(xiàn)狀，應提高重視程度，對來院患者進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結果選擇敏感性較好的抗菌藥物使用，避免盲目用藥提高耐藥性。

本研究對兒科門診抗菌藥物處方不合理類型調查結果顯示，兒科門診抗菌藥物處方不合理類型主要以藥品不合理、用法用量不合理、診斷書未寫全、適應癥不適宜等為主。藥品選擇不合理主要表現(xiàn)為，部分醫(yī)師未能根據(jù)抗菌藥物抗菌譜及作用機制合理選擇針對性抗菌藥物，而是選擇抗菌譜廣的藥物覆蓋所用致病菌，忽略藥物對機體免疫功能、防御機能的影響。如本研究中支氣管肺炎患兒常見致病菌為肺炎鏈球菌，臨床可選擇1、2代頭孢菌素或阿莫西林等抗菌藥物，而本研究中發(fā)現(xiàn)有處方選擇頭孢他啶進行治療。頭孢他啶為3 代頭孢菌素，多應用于綠膿桿菌、腸桿菌科細菌治療，故該處方藥物選擇不合理，抗菌藥物起點選擇過高。臨床選擇抗菌藥物時應盡量選擇敏感性好、抗菌譜窄、安全性高的藥物，以增強針對性，避免濫用抗菌藥物，預防增強耐藥性。

用法用量不合理處方主要與主治醫(yī)師用藥習慣、兒童生理特點相關。小兒由于器官發(fā)育不完善、心智發(fā)育尚未成熟，口服用藥依從性差，而靜脈給藥可使藥物直接進入血液，起效快，家屬接受程度高，因而臨床兒科門診靜脈給藥方式居多。但小兒靜脈給藥易發(fā)生微循環(huán)損傷、過敏、熱源反應、靜脈炎等不良反應，安全性較低，臨床對于兒科門診應遵循“可口服用藥則不靜脈給藥，可靜脈注射則不靜脈滴注”的原則。同時，兒科門診靜脈給藥以頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等為β-內酰胺酶類藥物為主，具有較強時間依賴性，臨床建議1 日多次給藥，如8 h 或12 h 給藥1 次。但醫(yī)院兒科門診靜脈給藥以靜滴為主，且1 次/d，導致有效殺菌濃度維持時間較短，影響治療效果，同時單次大劑量給藥會提高不良反應發(fā)生率，增加產生耐藥菌株風險。因此，本研究建議臨床應根據(jù)患兒體質量、年齡并結合說明書計算用藥劑量，并在處方上說明給藥理由。

診斷書未寫全多為未寫明疾病原因，而部分藥物在應用時說明應對疾病進行全面、重點突出的綜合性診斷，如頭孢噻肟鈉，若未寫明疾病原因，則當做未進行診斷，會增加臨床藥師進行處方審核的難度，給臨床藥物管理帶來困難，應引起重視。適應癥不適宜主要表現(xiàn)為處方中所用抗菌藥物的適應癥、作用、功能與臨床實際診斷病情不相符合，同時存在部分無指征用藥情況。臨床應在用藥前對患者進行系統(tǒng)診斷，明確抗菌藥物的適用范圍，確保合理使用抗菌藥物。

為進一步加強醫(yī)院兒童門診合理使用抗菌藥物，本研究提出以下建議進行整改：（1）加強抗菌藥物管理。完善規(guī)章制度并切實落實，對藥物處方進行定期檢查，將藥物監(jiān)管及處方監(jiān)督體系成為常態(tài)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定相關程序，確保醫(yī)務人員嚴格遵守，以改善現(xiàn)狀。（2）加強臨床藥師在臨床中的作用。藥師是處方審核的重要環(huán)節(jié)，應鼓勵臨床藥師積極參與臨床工作，進行抗菌藥物、醫(yī)囑專項點評，及時發(fā)現(xiàn)處方中不合理地方，并與處方醫(yī)師進行溝通，從而減少不合理藥方。（3）提高醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識。增加抗菌藥物合理使用培訓次數(shù)，對手寫版、電子版處方進行規(guī)范，建立健全獎懲制度，提高醫(yī)務人員對抗菌藥物合理使用的重視程度。

綜上所述，醫(yī)院兒科門診存在部分抗菌藥物處方不合理現(xiàn)象，臨床應提高重視程度，積極進行針對性干預，確保兒童門診抗菌藥物使用合理、處方填寫規(guī)范。