孫曉晨 張會(huì)敏 馬紅梅

( 1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市人民醫(yī)院，天津 301617)

童年期不良經(jīng)歷(adverse childhood experiences，ACEs)主要指18歲前所遭受的身體健康、生存或發(fā)育方面的實(shí)際或潛在的各種傷害的統(tǒng)稱，包括虐待(軀體、情感、性)、忽視(軀體、情感)、社區(qū)暴力、同伴欺凌和家庭功能不全(家庭暴力、父母分居或離婚、家庭成員有精神疾病或物質(zhì)濫用或父母被監(jiān)禁)等[1]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查[2]顯示，全球超過1/3的人口有過ACEs，已成為全球公共健康問題。大量證據(jù)[3-5]表明，ACEs與許多不良健康后果存在劑量依賴關(guān)系，ACEs的發(fā)生可導(dǎo)致個(gè)體生理功能損傷或采取不良的行為和生活方式，進(jìn)而直接或間接增加慢性非傳染性疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，甚至與個(gè)體成年期精神障礙密切相關(guān)。近年來，創(chuàng)傷知情護(hù)理在ACEs患者中研究逐漸被關(guān)注和探索，創(chuàng)傷知情護(hù)理(trauma-informed care，TIC)為機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健提供者提供了一個(gè)多層次、有組織的框架，幫助患者避免持續(xù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。有研究[6]證實(shí)，TIC能夠改善創(chuàng)傷后的癥狀、促進(jìn)健康。本文對(duì)創(chuàng)傷知情護(hù)理在ACEsACEs的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展創(chuàng)傷知情護(hù)理應(yīng)對(duì)ACEs的挑戰(zhàn)提供依據(jù)。

1 創(chuàng)傷知情護(hù)理相關(guān)概念概述

1.1國(guó)內(nèi)外ACEs研究及相關(guān)篩查工具 1993年，美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)專家FELLITI博士[7]在對(duì)成年肥胖患者多伴有童年期性虐待、抑郁和家庭功能障礙經(jīng)歷的一項(xiàng)病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)了ACEs的遠(yuǎn)期健康效應(yīng)。隨后，對(duì)17 000名成年人進(jìn)行的研究揭示了ACEs與公共健康相關(guān)的多種醫(yī)療和精神健康狀況之間的聯(lián)系。該研究還發(fā)現(xiàn)，兒童時(shí)期受到虐待或家庭功能障礙的程度與導(dǎo)致成人死亡的多種風(fēng)險(xiǎn)因素之間存在著強(qiáng)有力的聯(lián)系。隨后，加拿大、英國(guó)、挪威、中國(guó)及約旦等國(guó)家相繼開展了ACE的相關(guān)研究[8-9]。國(guó)內(nèi)研究人員將童年期不良經(jīng)歷也稱之為童年逆境，李月等[10]在對(duì)不良的童年逆境對(duì)老年人抑郁的影響機(jī)理的研究中發(fā)現(xiàn)童年時(shí)期嚴(yán)重童年逆境會(huì)顯著提高老年人抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。馮桂萍等[11]研究發(fā)現(xiàn),兒童逆境是中老年健康的影響因素，且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用在兒童逆境對(duì)中老年健康影響的總效應(yīng)中具有部分中介效應(yīng)。到目前為止，越來越多的研究已充分證實(shí)了ACEs對(duì)遠(yuǎn)期健康的影響。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研制并改良了一些評(píng)估ACEs的工具，用來評(píng)估個(gè)體是否在童年期經(jīng)歷負(fù)性事件[12]。國(guó)際防止虐待和忽視兒童協(xié)會(huì)(International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect)創(chuàng)建了供全球使用的虐待兒童篩查工具，為篩查童年不良經(jīng)歷提供了依據(jù)[13]。2006年，國(guó)內(nèi)學(xué)者楊世昌[14]編制了兒童受虐篩查表。同年，朱相華等[15]編制了兒童期虐待史自評(píng)量表。相較于國(guó)外，我國(guó)評(píng)估工具較少，仍需不斷發(fā)展和完善。

1.2創(chuàng)傷知情護(hù)理的起源 2001年，M.Harris和Fallot提出創(chuàng)傷知情的初始概念，2014年得到物質(zhì)濫用和精神健康服務(wù)管理局的認(rèn)可和傳播[16]，將TIC定義為一個(gè)以創(chuàng)傷為基礎(chǔ)的項(xiàng)目、組織或者系統(tǒng)，認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷的廣泛影響，了解潛在的康復(fù)途徑，識(shí)別患者、家屬、工作人員和與系統(tǒng)相關(guān)的其他人的創(chuàng)傷跡象和癥狀，通過將有關(guān)創(chuàng)傷的知識(shí)完全融入政策、程序和實(shí)踐來應(yīng)對(duì)，并積極尋求抵制再次創(chuàng)傷。國(guó)內(nèi)學(xué)者[17]對(duì)TIC定義為創(chuàng)傷知情護(hù)理是基于對(duì)創(chuàng)傷影響的理解和反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后幸存者的身體、心理以及情感安全，并為其創(chuàng)造機(jī)會(huì)重建控制感、自我效能感和授權(quán)感的概念框架與環(huán)境治療方法。

TIC承認(rèn)不良事件在高危行為發(fā)展中的作用，不同于創(chuàng)傷治療，它不是專注于創(chuàng)傷經(jīng)歷的細(xì)節(jié)，而是以一種認(rèn)識(shí)和理解早期創(chuàng)傷對(duì)整個(gè)生命周期行為的影響的方式提供臨床服務(wù)[18]，進(jìn)而滿足患者獨(dú)特的醫(yī)療保健需求。目前，創(chuàng)傷知情護(hù)理在各種服務(wù)系統(tǒng)中實(shí)施的內(nèi)容主要集中在對(duì)創(chuàng)傷、復(fù)原力、功能能力和ACEs的健康影響進(jìn)行監(jiān)測(cè)[19]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)于2014將TIC運(yùn)用到童年期不良經(jīng)歷上：認(rèn)識(shí)到不良童年經(jīng)歷如何影響健康，通過對(duì)不良童年經(jīng)歷的篩查識(shí)別兒童臨床癥狀表現(xiàn)，基于循證護(hù)理來應(yīng)對(duì)，不再次傷害患者的能力[20]。

1.3創(chuàng)傷知情護(hù)理與敘事護(hù)理的區(qū)別與聯(lián)系 敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過對(duì)患者的故事傾聽與吸收，幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[21]。相較于敘事護(hù)理，創(chuàng)傷知情護(hù)理的應(yīng)用人群更側(cè)重有創(chuàng)傷史的患者。而敘事護(hù)理的應(yīng)用范圍較廣，且國(guó)內(nèi)已在精神心理疾病患者、老年患者、癌癥患者、臨終患者等開展臨床實(shí)踐[22]。從某種角度來說，敘事護(hù)理可以用于創(chuàng)傷知情護(hù)理當(dāng)中，二者都屬于積極的護(hù)理干預(yù)方式，促使護(hù)士走進(jìn)患者的內(nèi)心世界，更好的了解患者需求并做出反應(yīng)，促進(jìn)護(hù)患溝通，提升護(hù)士人文關(guān)懷素養(yǎng)。二者都要求護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升相應(yīng)的能力。

2 創(chuàng)傷知情護(hù)理在童年期不良經(jīng)歷中的研究進(jìn)展

創(chuàng)傷知情護(hù)理是ACEs建立框架所需要的墊腳石，實(shí)施TIC的意義在于預(yù)防、治療和治愈童年期不良經(jīng)歷的終身影響。在國(guó)外，TIC對(duì)ACEs的應(yīng)用較廣，對(duì)患者生理、心理及醫(yī)療服務(wù)水平各方面均起到了較大作用。國(guó)外已有文獻(xiàn)[23]證實(shí)TIC在童年不良經(jīng)歷的應(yīng)用效果，TIC出現(xiàn)在精神健康、兒童及成人的初級(jí)保健環(huán)境中，呈現(xiàn)出良好的結(jié)果。但在國(guó)內(nèi),對(duì)于童年期不良行為的研究還停留在探索不良經(jīng)歷與其帶來的長(zhǎng)期影響上，缺乏解決方法的實(shí)踐研究。

2.1改善創(chuàng)傷后癥狀，促進(jìn)兒童健康 童年期不良經(jīng)歷的患者通常會(huì)有創(chuàng)傷后癥狀和問題行為，運(yùn)用創(chuàng)傷知情護(hù)理可以改善這些癥狀。美國(guó)馬薩諸塞州兒童創(chuàng)傷項(xiàng)目對(duì)曾有童年期不良經(jīng)歷的兒童進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷知情護(hù)理對(duì)兒童的創(chuàng)傷后癥狀與問題行為較干預(yù)前減少[6]。Azeem等[24]報(bào)道了在醫(yī)院工作人員使用6種核心TIC策略進(jìn)行培訓(xùn)后，創(chuàng)傷干預(yù)如何改變住院兒童和青少年精神病學(xué)環(huán)境中的實(shí)踐。其結(jié)果顯示，青少年的隔離或約束發(fā)作次數(shù)從干預(yù)前的93次減少到干預(yù)后的31次。Samantha Schilling等[25]研究表明，創(chuàng)傷知情護(hù)理能幫助被寄養(yǎng)的兒童。因此，TIC對(duì)ACEs產(chǎn)生有益的干預(yù)效果，促進(jìn)兒童健康。

2.2減輕長(zhǎng)期負(fù)面影響，減少子代發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 有研究[26-28]表明,父母的ACEs不僅會(huì)對(duì)其整個(gè)生命過程的身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響,還可能增加其子代身心健康問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；谶@一點(diǎn)，有研究[29]基于創(chuàng)傷知情護(hù)理和依戀理論，對(duì)患有ACEs的母親進(jìn)行基于TIC的群體依戀干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)措施可以減輕母親的癥狀，并且減少了孩子遭受童年不良經(jīng)歷?？梢?，TIC不僅改善父母一輩遭受的長(zhǎng)期負(fù)面影響，同時(shí)減少其子女的發(fā)生ACEs風(fēng)險(xiǎn)。

2.3提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)有效全面照護(hù) 保健人員基于TIC識(shí)別、干預(yù)和解決ACEs的不良影響時(shí)，治療會(huì)變得更加有效和有依據(jù)。Sean Meagher[30]基于TIC對(duì)12例兒科患者進(jìn)行使用ACEs問卷常規(guī)的普遍篩查，結(jié)果顯示，多數(shù)患者及其家屬接受有關(guān)認(rèn)識(shí)、預(yù)防和減輕ACEs所致的影響的篩查，還進(jìn)一步與醫(yī)生討論了適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，增加了醫(yī)患之間的交流，促進(jìn)了全面的照護(hù)，提高醫(yī)療滿意度。

3 TIC在童年期不良經(jīng)歷患者中應(yīng)用的影響因素

3.1認(rèn)知因素 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于ACEs的認(rèn)知，是影響TIC啟動(dòng)的重要因素。醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACEs知識(shí)的掌握程度直接影響TIC的實(shí)施。同樣，TIC的成功開展，通常要求實(shí)施人員熟悉TIC實(shí)施的步驟、技巧及注意事項(xiàng)。雖然ACEs對(duì)于兒童發(fā)展和長(zhǎng)期影響已進(jìn)行深入研究，但在醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)計(jì)劃中還沒有關(guān)于這些主題的結(jié)構(gòu)化課程。研究[31-32]顯示，向醫(yī)學(xué)生教授ACEs知識(shí)可以提高他們對(duì)于知識(shí)的掌握。Weinreb調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初級(jí)保健人員低估了兒童創(chuàng)傷的流行程度，而且往往沒有意識(shí)到與ACEs相關(guān)的負(fù)面健康影響，導(dǎo)致不到1/3的初級(jí)保健醫(yī)生會(huì)定期篩查有兒童虐待史的女性，只有1/8定期篩查男性[33]。這一結(jié)論與Kerker[34]的調(diào)查結(jié)果相同，在接受調(diào)查的近600名兒科醫(yī)生中，76%的兒科醫(yī)生表示不熟悉ACE研究。為了進(jìn)一步解決ACEs和TIC問題，Anna Schmitz等[35]研究人員為兒科住院醫(yī)生創(chuàng)建了一個(gè)25 min的線上自我指導(dǎo)模塊，該模塊由住院醫(yī)生在輪轉(zhuǎn)期間獨(dú)立完成，也適用于其他學(xué)習(xí)者，以提高對(duì)ACEs的理解。隨后威斯康星醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)部門建立了合作伙伴關(guān)系，開始實(shí)施了一個(gè)全系統(tǒng)范圍的TIC方法。綜上所述，醫(yī)學(xué)生、初級(jí)衛(wèi)生保健人員以及兒科醫(yī)生對(duì)于ACEs的認(rèn)知是TIC實(shí)施的關(guān)鍵，提高他們的認(rèn)知水平，進(jìn)而推動(dòng)TIC的實(shí)施。

3.2社會(huì)文化因素 國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員通常不詢問患者ACEs，害怕對(duì)患者產(chǎn)生再次創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，這與社會(huì)文化因素有關(guān)。在一項(xiàng)關(guān)于家庭暴力的研究[36]中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生因?yàn)楹ε旅胺富颊叨辉儐柣颊呤欠裼屑彝ケ┝Φ慕?jīng)歷。然而，一項(xiàng)質(zhì)性研究[37]表明，對(duì)ACEs進(jìn)行敏感的詢問不會(huì)讓患者感到不安或引發(fā)任何痛苦，并且認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)提供者了解他們的不良創(chuàng)傷史是很重要的。了解患者的創(chuàng)傷史是醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)傷知情護(hù)理實(shí)施過程中篩查的重要步驟，并且會(huì)改善患者的整體體驗(yàn)。

3.3時(shí)間因素 時(shí)間是影響TIC提供者實(shí)施TIC的直接因素。雖然TIC已被醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域普遍接受，但在臨床使用中的條件仍然不高。在患者透露童年期不良經(jīng)歷后，醫(yī)務(wù)人員沒有時(shí)間向患者提供咨詢是篩查的最大障礙[38]。為了確保TIC的順利實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需要進(jìn)行充分的計(jì)劃和組織，開發(fā)一個(gè)結(jié)構(gòu)化的流程來提高篩查效率。

3.4培訓(xùn)資源因素 Weinreb等[33]通過一項(xiàng)大樣本問卷調(diào)查研究醫(yī)生在篩查實(shí)踐中的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，近80%的受訪醫(yī)生認(rèn)為篩查兒童期不良經(jīng)歷是他們的職責(zé)，但篩查存在培訓(xùn)資源的障礙，醫(yī)生稱不能應(yīng)對(duì)篩查結(jié)果陽性，并且40%的受訪者表示，他們沒有接受過篩查成人兒童創(chuàng)傷的正式培訓(xùn)。對(duì)此，SAMHSA創(chuàng)建了國(guó)家創(chuàng)傷知情護(hù)理中心，醫(yī)療服務(wù)提供者可以通過面對(duì)面咨詢、虛擬網(wǎng)絡(luò)來提供材料、課程和資源，為有興趣成為創(chuàng)傷知情人士的社區(qū)和組織提供培訓(xùn)和技術(shù)援助。Julie Miller-Cribbs等[39]為幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員解決成人ACEs問題，開發(fā)了專業(yè)的ACEs知情的健康培訓(xùn)(PATH)教育計(jì)劃的模擬體驗(yàn)，目的是評(píng)估培訓(xùn)學(xué)生在模擬過程中的技能，結(jié)果顯示，學(xué)生在解釋不良童年經(jīng)歷、展示同理心、合作治療計(jì)劃和減少恥辱感方面表現(xiàn)出的技能與創(chuàng)傷知情培訓(xùn)效果相一致。Bassuk等[40]開發(fā)并驗(yàn)證了一種衡量衛(wèi)生和公眾服務(wù)中的TIC水平簡(jiǎn)短的評(píng)估工具，用于確定培訓(xùn)的需求，評(píng)估其實(shí)踐，并制定與創(chuàng)傷相關(guān)的政策?？傊?，國(guó)外已對(duì)TIC的培訓(xùn)做出的一系列研究幫助，方便TIC提供者學(xué)習(xí)和進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)與展望

童年期不良經(jīng)歷已經(jīng)成為全球公共健康問題，創(chuàng)傷知情護(hù)理為其提供了一個(gè)預(yù)防和治療的框架。創(chuàng)傷知情護(hù)理對(duì)于童年期不良行為的應(yīng)用效果顯著，然而就目前國(guó)內(nèi)的研究情況來看，當(dāng)前面臨的最主要的問題是我國(guó)對(duì)于創(chuàng)傷知情護(hù)理和ACEs缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。建議在國(guó)內(nèi)開展多中心前瞻性研究，將創(chuàng)傷知情護(hù)理引進(jìn)我國(guó)的同時(shí)，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和文化特點(diǎn)，將創(chuàng)傷知情護(hù)理納入整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)，以促進(jìn)童年期不良行為患者的康復(fù)。