胡琳琳

入住養(yǎng)老院或護(hù)理院的老人有一些共性特征：年齡大、自理能力弱甚至失能、大多有疾病、遠(yuǎn)離親人、集體生活、生活中較少的選擇性等。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)照顧老人身心健康、生活起居、醫(yī)療護(hù)理康復(fù)等。在養(yǎng)老院生活的老人，養(yǎng)老院將是他們生命的最后一站，處理老人死亡事宜是養(yǎng)老院經(jīng)常面臨的問(wèn)題。其中有一類死亡在養(yǎng)老院中會(huì)多發(fā)，就是老人自殺引起的死亡。養(yǎng)老院老人或因自身患上嚴(yán)重疾病、或因常年受到病痛折磨等原因而使老人無(wú)法應(yīng)對(duì)，處在長(zhǎng)期無(wú)法解決危機(jī)的無(wú)力狀態(tài)，嚴(yán)重影響了老人的生活質(zhì)量，長(zhǎng)期如此，老人容易產(chǎn)生輕生念頭，有的老人會(huì)選擇在養(yǎng)老院里結(jié)束自己的生命。這些情況是老人家屬和養(yǎng)老院最不愿意看到也是盡最大努力要避免的問(wèn)題。因此，養(yǎng)老院需要建立老人危機(jī)預(yù)防和干預(yù)機(jī)制，以預(yù)防和避免老人出現(xiàn)危機(jī)狀態(tài)而無(wú)力應(yīng)對(duì)導(dǎo)致情緒問(wèn)題，以至于采取自殺手段結(jié)束生命的情況出現(xiàn)，做到老人危機(jī)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，提升機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)老人危機(jī)事件的能力，以最大限度減少老人出現(xiàn)危機(jī)狀態(tài)，避免出現(xiàn)老人自殺事件。

一、危機(jī)定義

B E GILLILAND & R K JAMES(2001)將危機(jī)定義為：對(duì)一個(gè)事件或者一個(gè)情境的一種感知或體驗(yàn)，感覺該事件或情境是一個(gè)不堪承受的困難，超出了人們現(xiàn)有資源和應(yīng)對(duì)機(jī)制的范圍[1]4?？ㄆ仗m認(rèn)為，危機(jī)是一種狀態(tài)，造成這種狀態(tài)的原因是生活目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)受到阻礙，且用常規(guī)的行為無(wú)法克服。阻礙的來(lái)源既可以是發(fā)展性的，也可以是境遇性的[1]20。由此定義可以看出，危機(jī)的三個(gè)特征：一是發(fā)生重大事件；二是有明顯的嚴(yán)重情緒困擾；三是個(gè)體心理嚴(yán)重脆弱，防衛(wèi)能力降低，無(wú)能力處理事件。從危機(jī)的定義中看出，危機(jī)包含了所發(fā)生的危機(jī)事件和由事件引發(fā)的心理緊張狀態(tài)。

二、危機(jī)干預(yù)定義

BARBRA TEATER認(rèn)為危機(jī)干預(yù)是在危機(jī)的情況下試圖通過(guò)系統(tǒng)(即個(gè)體、家庭、社區(qū))的工作進(jìn)行干預(yù)，為了找回建立的應(yīng)對(duì)機(jī)制和資源或發(fā)展新的應(yīng)對(duì)機(jī)制和資源并將其應(yīng)用于應(yīng)對(duì)壓力或危難事件以及阻止心理或生理問(wèn)題的進(jìn)一步發(fā)展，危機(jī)干預(yù)不僅強(qiáng)調(diào)利用個(gè)體現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)和社會(huì)支持系統(tǒng)，還鼓勵(lì)危機(jī)干預(yù)者為求助者發(fā)展新的潛能和資源，以達(dá)到個(gè)體危機(jī)事件的解決[2]。本文使用的危機(jī)干預(yù)定義指對(duì)存在危機(jī)傾向或處于危機(jī)狀態(tài)的人提供早期識(shí)別、支持和幫助，使之最終戰(zhàn)勝危機(jī)，重新面對(duì)生活。周利敏(2014)整理出危機(jī)的發(fā)展階段：第一階段，個(gè)體發(fā)生危險(xiǎn)事件或問(wèn)題，用常用方法解決問(wèn)題無(wú)效從而體驗(yàn)到挫折、威脅或挑戰(zhàn)，嘗試采用新方法解決問(wèn)題。如果問(wèn)題得以解決，危機(jī)解除，個(gè)體生活適應(yīng)能力增加。如果新方法無(wú)效進(jìn)入第二階段，個(gè)體感到焦慮持續(xù)增高，更感到煩惱。如果危機(jī)持續(xù)存在則進(jìn)入第三階段，個(gè)體嚴(yán)重情緒崩潰，生活失序，個(gè)體將危機(jī)事件視為嚴(yán)重威脅。第四階段，如果個(gè)體能向他人求助，問(wèn)題得以解決，危機(jī)狀態(tài)解除；如果個(gè)體沒有向他人求助，個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)消極應(yīng)對(duì)行為如濫用物質(zhì)、出現(xiàn)身心健康危機(jī)，回避他人，讓自己處于社會(huì)孤立狀態(tài)，嚴(yán)重者有可能出現(xiàn)抑郁、攻擊、自殺行為[3]。

三、以預(yù)防為導(dǎo)向的危機(jī)狀態(tài)的界定與危機(jī)干預(yù)

隨著研究的深入和拓展，危機(jī)干預(yù)的外延也從短期應(yīng)激反應(yīng)擴(kuò)展為長(zhǎng)期預(yù)防性在內(nèi)的綜合性概念，并形成了將危機(jī)預(yù)警納入危機(jī)干預(yù)范疇的積極危機(jī)干預(yù)理念。PISANI A R，MURIE D C & SLIVERMAN M M(2016)提出預(yù)防導(dǎo)向的危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)界定，其模型是促進(jìn)專業(yè)人員，患者和家庭之間的溝通和協(xié)作，為制定危機(jī)預(yù)防計(jì)劃提供依據(jù)，以降低短期和長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)，而不是將人分成低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)[4]。在臨床數(shù)據(jù)的收集方面分長(zhǎng)期存在穩(wěn)定因素和動(dòng)態(tài)更新的可變因素兩個(gè)方面。長(zhǎng)期存在的穩(wěn)定因素包括優(yōu)勢(shì)和保護(hù)因素、長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)因素、沖動(dòng)性或者自控特征、過(guò)往的自殺行為。動(dòng)態(tài)更新的可變因素包括目前的自殺意念和行為、應(yīng)激源/誘因、癥狀、痛苦和最近的改變、重要關(guān)系和聯(lián)盟。風(fēng)險(xiǎn)界定需要考慮四個(gè)因素，風(fēng)險(xiǎn)狀況、風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)、個(gè)體可用的資源和未來(lái)可能發(fā)生的增加或減少風(fēng)險(xiǎn)的因素。風(fēng)險(xiǎn)狀況是指與其他具有類似人類學(xué)特征的人群相比個(gè)體的危機(jī)程度如何。風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)是與個(gè)體過(guò)去某個(gè)時(shí)間點(diǎn)所承受的痛苦相比，即與以前最糟糕的時(shí)刻相比或與基線相比目前危機(jī)狀態(tài)。在制定危機(jī)預(yù)防計(jì)劃時(shí)性需要考慮個(gè)體的可用資源，包括內(nèi)部和社會(huì)支持資源，能夠保障安全和推進(jìn)治療和問(wèn)題解決。同時(shí)預(yù)防計(jì)劃中還需要考慮未來(lái)可能發(fā)生的加劇或減少風(fēng)險(xiǎn)的變化，以為未來(lái)可能出現(xiàn)的變化做好應(yīng)對(duì)計(jì)劃。通過(guò)這個(gè)模型建立的評(píng)估方法將去除將人標(biāo)簽化為低危中危高危三類人群，而是將篩選出來(lái)的人群進(jìn)行一人一策分類干預(yù)。

以預(yù)防為導(dǎo)向的風(fēng)險(xiǎn)界定理論將危機(jī)工作放在預(yù)防上，從長(zhǎng)期穩(wěn)定因素和動(dòng)態(tài)變化因素兩個(gè)方面評(píng)估一個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)水平，采用兩種比較標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合可改變的資源和變化，考慮因素更多元，并更符合危機(jī)發(fā)生的復(fù)雜情境。有利于專業(yè)人員為個(gè)體制定一人一策的預(yù)防危機(jī)計(jì)劃，以這個(gè)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將提高風(fēng)險(xiǎn)界定的準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)早預(yù)防早干預(yù)，減少危機(jī)狀態(tài)的發(fā)生和發(fā)展。

四、以預(yù)防為導(dǎo)向的養(yǎng)老院老人危機(jī)界定模型

以PISANI，A.R(2016)的預(yù)防導(dǎo)向的危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)界定模型為基礎(chǔ)，建立適應(yīng)于養(yǎng)老院老人的危機(jī)界定模型，將有利于養(yǎng)老院科學(xué)全面評(píng)估老人的危機(jī)狀態(tài)，形成一人一策的危機(jī)預(yù)防計(jì)劃，幫助老人度過(guò)危機(jī)，促進(jìn)老人的身心健康。

(一)臨床危機(jī)狀態(tài)評(píng)估

1.評(píng)估方式

養(yǎng)老院老人的危機(jī)評(píng)估與大學(xué)生或其他群體不同。老人如果處在危機(jī)狀態(tài)，有的老人會(huì)尋求幫助，有的老人會(huì)因?yàn)槿鄙儋Y源選擇默默承受，有的老人有自殺想法時(shí)，掩飾性很高，如果口頭詢問(wèn)，往往不會(huì)得到真實(shí)回答。所以評(píng)估方法采用他評(píng)方式為宜。由接受培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理咨詢師通過(guò)觀察老人情緒、態(tài)度、行為，并詢問(wèn)老人關(guān)鍵問(wèn)題，了解老人的家庭和個(gè)人情況進(jìn)行危機(jī)狀態(tài)評(píng)估。

2.老人危機(jī)狀態(tài)臨床評(píng)估內(nèi)容

危機(jī)狀態(tài)的評(píng)估和識(shí)別不是預(yù)測(cè)老人是否自殺，而是識(shí)別老人何時(shí)進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)，根據(jù)老人的狀態(tài)變化養(yǎng)老院做出適當(dāng)反應(yīng)，制定短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，最大限度的避免老人因?yàn)樘幵谖C(jī)中而產(chǎn)生不恰當(dāng)應(yīng)對(duì)行為。本文以預(yù)防為導(dǎo)向的危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)界定模型為基礎(chǔ)，借鑒了CRAIG J BRYAN & M DAVID RUDD(2006)的自殺評(píng)估模型[5]，提出了在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人危機(jī)評(píng)估模型。臨床評(píng)估因素分為長(zhǎng)期穩(wěn)定的因素和動(dòng)態(tài)發(fā)展因素。長(zhǎng)期穩(wěn)定因素包括自殺傾向、保護(hù)因素、沖動(dòng)性、先前的自殺行為。動(dòng)態(tài)發(fā)展因素包括：當(dāng)前自殺意念和行為、壓力因素或應(yīng)激源、當(dāng)前的癥狀和痛苦、絕望感。

自殺傾向需要評(píng)估老人是否有精神病史、心理疾病史、自殺行為史。保護(hù)因素是指在實(shí)證研究中證明這些因素可以減少個(gè)體自殺的概率，包括有社會(huì)支持、有問(wèn)題解決技能和應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)、積極參與治療、抱有希望、對(duì)生活滿意、擔(dān)心他人反對(duì)自殺、害怕自殺或死亡、信仰宗教。沖動(dòng)性與自我控制：主觀自我控制感，表現(xiàn)為缺乏自我控制的客觀行為，例如，有無(wú)酗酒、沖動(dòng)行為、攻擊性。人格特征：神經(jīng)質(zhì)人格、邊緣性人格障礙的個(gè)體容易比較容易有消極情緒且體驗(yàn)強(qiáng)烈。先前自殺行為的頻率和背景：以前自殺的致命性和救援和尋求幫助的結(jié)果。

當(dāng)前自殺性意念的特點(diǎn)：包括自殺想法的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。壓力因素是指是什么觸發(fā)了危機(jī)，包括重大損失，如經(jīng)濟(jì)危機(jī)、因受騙上當(dāng)造成的財(cái)產(chǎn)損失、人際關(guān)系沖突或斷裂、急性或慢性健康問(wèn)題、家庭不穩(wěn)定。在老人群體中，容易造成危機(jī)的事件通常是急性或慢性健康問(wèn)題。有老人因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)多次發(fā)病入院，導(dǎo)致老人產(chǎn)生絕望心理而自殺；也有老人因?yàn)殚L(zhǎng)期患有慢性疾病生活質(zhì)量低引發(fā)危機(jī)而自殺；因喪偶或喪親引發(fā)的危機(jī)也是老人中常見的；老人與子女關(guān)系疏遠(yuǎn)、沖突也會(huì)引起老人處在危機(jī)狀態(tài)。當(dāng)前的癥狀和痛苦：有焦慮和抑郁、恐懼、絕望情緒、低自尊(例如老人會(huì)覺得自己活著是子女的累贅)。有絕望感：應(yīng)評(píng)估老人是否有絕望感，覺得事情沒有希望變好，還要評(píng)估絕望感嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。

(二)風(fēng)險(xiǎn)界定

老人的風(fēng)險(xiǎn)界定可以有兩個(gè)比較基準(zhǔn)，一個(gè)是與養(yǎng)老院內(nèi)有相類似情況其他老人群體相比風(fēng)險(xiǎn)程度如何；另一個(gè)比較基準(zhǔn)是與老人以前所能承受的最大痛苦比目前危機(jī)程度如何。通過(guò)以上過(guò)程評(píng)估老人風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。在制定老人危機(jī)預(yù)防計(jì)劃時(shí)需要考慮老人和養(yǎng)老院目前可用于解決問(wèn)題的資源，如老人家人的幫助、治療疾病的方法、社工或心理咨詢師等可提供幫助的專業(yè)人士等，同時(shí)還需要考慮未來(lái)可能發(fā)生的增加和減少風(fēng)險(xiǎn)的因素，如老人病情變化、人際支持或沖突等?？紤]未來(lái)變化可以為將來(lái)遇到的問(wèn)題制定風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃。

(三)以養(yǎng)老院一位老人為例評(píng)估危機(jī)狀態(tài)和制定危機(jī)預(yù)防計(jì)劃

一位女性老人，73歲，入住養(yǎng)老院2年。因患有糖尿病導(dǎo)致下肢不能走路、眼睛失明，頸椎持續(xù)性疼痛，長(zhǎng)時(shí)間躺在床上。配偶去世、有一女兒，老人與女兒感情甚好，女兒是老人精神支柱。但是她女兒很忙，既要上班，又要照顧孩子，不能經(jīng)常來(lái)看望老人。老人信奉基督教，是虔誠(chéng)的基督徒，在未住養(yǎng)老院之前，每周定期去教堂做禮拜，喜歡唱圣歌。老人在養(yǎng)老院里情緒消極，抱怨頸椎疼，請(qǐng)醫(yī)生給她減輕疼痛。經(jīng)常訴說(shuō)不如早點(diǎn)死，看到醫(yī)生，會(huì)讓醫(yī)生給她安樂死。想念女兒，抱怨為什么女兒不來(lái)看她。護(hù)工會(huì)完成日常的護(hù)理工作，但缺乏與老人的情感交流。

從長(zhǎng)期穩(wěn)定因素和動(dòng)態(tài)發(fā)展因素對(duì)老人的危機(jī)狀態(tài)評(píng)估進(jìn)行評(píng)估。長(zhǎng)期穩(wěn)定因素中，老人沒有精神病史，沒有心理疾病史，也沒自殺史。保護(hù)因素方面：老人有女兒，只是女兒不能經(jīng)常來(lái)看她。養(yǎng)老院內(nèi)護(hù)工會(huì)照顧老人、但是與老人缺乏情感交流。醫(yī)生和護(hù)士會(huì)幫助治療和護(hù)理老人的疾病，但是對(duì)頸椎疼痛，醫(yī)生也沒有辦法緩解。老人目前缺乏應(yīng)對(duì)身體疼痛的方法，渴望得到治療，希望自己的疼痛能得到緩解，對(duì)目前養(yǎng)老院生活不滿意，又因?yàn)槭球\(chéng)的基督徒。保護(hù)因素中，有利的因素是老人有社會(huì)支持，只是需要進(jìn)一步增加。老人是基督徒，可以給老人一定的精神慰藉，同時(shí)老人渴望疼痛能得到治療和緩解。保護(hù)因素中缺乏的是醫(yī)生護(hù)士沒有幫助老人應(yīng)對(duì)當(dāng)前痛苦的方法。并且對(duì)在養(yǎng)老院的生活不太滿意。老人沒有表現(xiàn)出沖動(dòng)和缺乏自我控制的行為。動(dòng)態(tài)發(fā)展因素方面：老人反復(fù)訴說(shuō)自己不想活了?？吹结t(yī)生，提出要醫(yī)生給她安樂死，老人有自殺意念并且強(qiáng)烈。壓力因素方面，老人存在長(zhǎng)期病痛和失能，腿不能走路、眼睛失明，頸椎疼痛，這些疾病使生活質(zhì)量偏低。當(dāng)前的癥狀與痛苦：老人目前身體失能和頸椎疼痛讓她感到痛苦，情緒抑郁，當(dāng)女兒來(lái)看望老人后情緒得到安撫。但是，時(shí)間長(zhǎng)了，老人又很煩躁、抑郁。老人有絕望感，覺得自己不會(huì)變好，只會(huì)越來(lái)越差。將老人的情況與養(yǎng)老院內(nèi)其他老人相比，老人的情緒和身體狀態(tài)要差于其他老人。與老人入院后的狀態(tài)相比，情況有變差的趨勢(shì)。要為老人制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防計(jì)劃需要考慮可用的內(nèi)部和外部資源。老人的女兒能對(duì)老人有很好的安撫，也是老人的精神支柱。養(yǎng)老院有可用的醫(yī)療和護(hù)理資源，只是需要更多的醫(yī)療支持幫助老人緩解疼痛和可能出現(xiàn)的疾病的惡化?？深A(yù)見的變化，老人女兒如果能經(jīng)常來(lái)看望老人或與老人經(jīng)常聯(lián)系，老人情緒會(huì)有好轉(zhuǎn)。加劇風(fēng)險(xiǎn)的變化包括老人疼痛無(wú)法緩解，原有的疾病加重，或者增加新的疾病。預(yù)防計(jì)劃需要根據(jù)老人會(huì)面臨的未來(lái)變化制定應(yīng)對(duì)方案。

從臨床收集的資料來(lái)看，老人有較強(qiáng)烈的結(jié)束生命的想法，沒有發(fā)現(xiàn)有實(shí)際自殺計(jì)劃和行為。原因多是動(dòng)態(tài)發(fā)展因素，主要是失明、腿不能行走和慢性疼痛的困擾，遠(yuǎn)離和想念親人，在養(yǎng)老院內(nèi)得到的人際支持較少。老人的情況要差于養(yǎng)老院內(nèi)其他身體情況類似的老人，其痛苦的程度在自己很難承受的范圍。養(yǎng)老院與老人女兒共同參與制定危機(jī)預(yù)防計(jì)劃，包括密切老人和女兒的聯(lián)系，及時(shí)告知老人的情況，提醒女兒經(jīng)?？赐先?。如果女兒因?yàn)闀r(shí)間原因不能看望老人，可以讓老人與女兒通話，以安撫老人。醫(yī)生和護(hù)士要找到新的方法幫助老人減輕頸椎疼痛。養(yǎng)老院醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)理員要與老人多些關(guān)心，與老人多些交流，讓老人感受到他人的關(guān)心和溫暖，在養(yǎng)老院內(nèi)建立對(duì)老人的社會(huì)支持。宗教對(duì)減少老人自殺想法有保護(hù)作用，因此，提供讓老人能接觸到基督教的途徑，如鼓勵(lì)老人唱圣歌，與老人探討教義等。引入社會(huì)工作者或心理咨詢師為老人提供專業(yè)心理輔導(dǎo)。加強(qiáng)老人的身體主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)免疫能力，預(yù)防出現(xiàn)感染類疾病或其他疾病，避免未來(lái)老人的身體情況變得更糟糕，加重老人的危機(jī)狀態(tài)。請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診，確定老人抑郁程度，必要時(shí)給予藥物治療。

五、未來(lái)展望

養(yǎng)老院老人危機(jī)狀態(tài)評(píng)估模型是否能夠評(píng)估在養(yǎng)老院居住的老人危機(jī)狀態(tài)，是否適合在養(yǎng)老院環(huán)境下使用，是否有助于制定危機(jī)預(yù)防計(jì)劃是需要在養(yǎng)老院內(nèi)經(jīng)過(guò)實(shí)證研究確定的。同時(shí)，危機(jī)狀態(tài)評(píng)估由誰(shuí)做，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防計(jì)劃由誰(shuí)來(lái)制定，各部分工作如何分工，養(yǎng)老院內(nèi)需要建立危機(jī)預(yù)防和干預(yù)機(jī)制。未來(lái)期待在這些領(lǐng)域有進(jìn)一步的研究。

結(jié)語(yǔ)

本文以PISANI A R(2016)的預(yù)防導(dǎo)向的危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)界定模型為基礎(chǔ)，提出適用于養(yǎng)老院老人的危機(jī)界定模型，該模型根據(jù)養(yǎng)老院老人群體的特點(diǎn)確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要素，用于養(yǎng)老院科學(xué)全面評(píng)估老人的危機(jī)狀態(tài)，并用一老人為例解釋該模型如何使用，如何形成一人一策的危機(jī)預(yù)防計(jì)劃，以幫助老人度過(guò)危機(jī)，維護(hù)老人的身心健康。但是，該模型是否適合對(duì)老人進(jìn)行評(píng)估，如何評(píng)估、由誰(shuí)評(píng)估、評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)化為預(yù)防計(jì)劃，這些議題需要在進(jìn)一步實(shí)證研究來(lái)回答。