李國勝，李粉根，錢中琪，丁緒元，楊少峰，沈錦明，陳建行，王鴻吉，范崇曄

泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇泰州 225500

關鍵字血氣胸；導管相關性感染；右側鎖骨下靜脈置管

中心靜脈置管術是經(jīng)皮穿刺并將導管留置于深靜脈（常用的靜脈為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）內(nèi)的一項技術，因其可避免反復穿刺給患者帶來的痛苦和減輕護士的工作量而被廣泛應用于臨床。目前，中心靜脈置管主要應用于：（1）無法建立外周靜脈通道的患者。（2）嚴重創(chuàng)傷、休克和急性循環(huán)衰竭等需快速補液的患者。（3）長期腸外營養(yǎng)支持的患者。（4）監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓及肺毛細血管楔壓等血流動力學的患者。（5）血液凈化的患者等［1］。臨床常用的中心靜脈置管方式有以下幾種包括：經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術、經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術和經(jīng)皮股靜脈置管術等。因頸部活動靈活，經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管后導管極易滑脫。股靜脈靠近會陰，經(jīng)皮股靜脈置管后導管相關性感染率較高。鎖骨下靜脈位置相對固定，經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管后護理操作方便，亦不影響患者的日?；顒?，常被作為中心靜脈置管術的首選方式［2］。隨著臨床應用的逐漸普及，鎖骨下靜脈置管術同樣也暴露出許多問題。本文研究泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年10月—2020年4月收治的200例應用經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術的患者臨床資料，探討經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術治療過程中所遇到的問題并對其進行分析，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市第二人民醫(yī)院2016年10月—2020年4月神經(jīng)外科收治的200例應用經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術的患者。年齡為30～82歲，平均年齡（60±3）歲，男性患者102例，女性患者98例。其中，長期昏迷并且需腸外營養(yǎng)支持的患者148例，嚴重創(chuàng)傷需緊急救治的患者15例，外周靜脈通道建立困難的患者34例，合并有尿毒癥、電解質(zhì)紊亂需血液透析治療的患者3例。所有患者均符合中心靜脈置管術的適應證［1］。剔除合并有右側鎖骨骨折、氣胸、血胸及置管位置皮膚完整性破壞等因素的患者。

1.2 方法

采用經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術?；颊呷∪フ硌雠P位，兩肩胛骨間墊一高約3.0～4.0 cm軟枕，右側肩關節(jié)略向下移，頭稍向后仰，面部轉向左側，充分暴露穿刺位置。以右側鎖骨中線下方1.0～2.0 cm、內(nèi)側0.5～1.0 cm處為穿刺點。常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌洞巾、鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉。右手握持穿刺針，左手食指和中指固定穿刺點皮膚，針體與胸壁成15°～30°角，針尖指向內(nèi)上方刺向鎖骨，緊貼鎖骨下緣朝胸骨上凹方向以負壓緩慢進入穿刺進針，進針約3.0～4.0 cm有“突破感”后回抽可見暗紅色血液后，左手固定穿刺針，右手置入穿刺導絲，退出穿刺針，沿導絲送入留置導管，置入導管約12～15 cm，抽出導絲，確認留置導管回血通暢，用封管液排空導管內(nèi)氣體，封閉并固定留置導管。

置入導管后觀察：（1）查胸部X線或胸部CT。查看留置導管的位置，有無血胸、氣胸等。（2）每次輸液前回抽。查看導管是否通暢、有無血栓形成等。（3）每兩日更換穿刺處無菌敷料。查看穿刺點周圍有無紅腫、滲血、滲液及滲膿等。

2 結果

患者均行經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術，一次性成功160例，成功率為80%，兩次成功26例，成功率約93%，三次成功10例，成功率約98%，置管失敗4例，失敗率約2%。其中，誤入動脈2例，血壓過高不能斷定回抽血液性質(zhì)1例，未探及鎖骨下靜脈1例。對196例成功置管患者留置導管期間，均進行追蹤隨訪。無任何并發(fā)癥順利拔除留置導管拔管172例。穿刺點滲血、滲液15例，發(fā)生率7.65%，臨床表現(xiàn)為留置導管置管后當天穿刺點有約2 mL血性液體經(jīng)穿刺點滲出，給予創(chuàng)面換藥、更換敷料后癥狀消失。留置導管內(nèi)血栓形成致導管阻塞8例，發(fā)生率4.08%，多發(fā)生在留置導管置管后1～2周，拔出留置導管，導管內(nèi)可見大小不一、長度不等的血栓阻塞了留置導管。留置導管脫落2例，發(fā)生率1.02%，均為意識障礙的患者自行拔出。留置導管相關性感染的患者1例，發(fā)生率0.51%，表現(xiàn)為排除其他原因的發(fā)熱伴穿刺點紅腫，穿刺部位有少許滲液，拔出留置導管后患者體溫恢復至正常，行留置導管尖端細菌培養(yǎng)結果陰性。本組實驗中無血胸、氣胸等其他并發(fā)癥。

3 結論

目前，中心靜脈置管術是臨床上常用的操作之一。已有超過3/4的危重患者應用中心靜脈置管術［3］。王金榮等［4］研究顯示，在危重患者的救治中，中心靜脈置管術組的存活率顯著高于對照組。鎖骨下靜脈因位置相對固定、直徑較粗大、不隨血壓波動而變化、休克狀態(tài)下不易塌陷、留置導管時間長、留置導管置管后不影響患者的日?；顒樱o理操作便利等優(yōu)點，而被臨床作為中心靜脈穿刺置管術的首選方式［2，5］。然而，隨著鎖骨下靜脈置管技術的普及，其并發(fā)癥也逐漸被暴露出來，嚴重者可危及患者的生命。因此，在臨床操作中，應熟練掌握鎖骨下靜脈穿刺的適應證，嚴格遵守操作規(guī)范，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并積極采取相應的預防措施，才能最大限度地降低或避免其并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術存在置管失敗，穿刺部位滲血、滲液，留置導管內(nèi)血栓形成，留置導管相關性感染和留置導管脫落等并發(fā)癥?，F(xiàn)就對發(fā)現(xiàn)的問題進行逐一分析。

3.1 置管失敗

（1）臨床經(jīng)驗不足：對鎖骨下靜脈的解剖位置掌握不夠熟練，患者過度肥胖，多次穿刺后，家屬要求放棄穿刺，多見于開展此技術的早期階段。（2）對鎖骨下靜脈穿刺的適應證認識不足：右側鎖骨骨折常是因血腫形成致鎖骨下靜脈相對移位。合并有尿毒癥的患者，臨床常有舒張壓過高時，鎖骨下靜脈壓亦可升高，致使鎖骨下靜脈壓高于大氣壓，穿刺時不能判定回抽血液的性質(zhì)來源。（3）鎖骨下靜脈變異或先天性畸形：先天性右側鎖骨下靜脈變異或畸形，既往有右側鎖骨骨折行手術或保守治療，因外傷或手術致使鎖骨下靜脈失去原有位置結構而致穿刺失敗。問題解決辦法：開展經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術的早期，需熟練掌握鎖骨下靜脈的解剖結構，嚴格篩查鎖骨下靜脈置管的適應證和禁忌證，床旁超聲可用于檢測鎖骨下靜脈位置，從而提高經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術的速度以及安全性［6］。

3.2 留置導管內(nèi)血栓形成致導管阻塞

（1）高凝狀態(tài)的患者，如長期昏迷臥床、血液系統(tǒng)疾病和活動性出血等患者，臨床上未給予抗凝或予以抗凝治療，留置導管后均可發(fā)生留置導管內(nèi)血栓形成。（2）穿刺部位的損傷：反復穿刺不僅給患者帶來更多的痛苦，同時造成血管內(nèi)皮的損傷，內(nèi)皮細胞受損后釋放組織因子，促進凝血，從而導致留置導管內(nèi)血栓的形成［7］。（3）留置導管的材質(zhì)和位置：目前，尚未有研究報道留置導管內(nèi)血栓與留置導管的材質(zhì)有關，但更換留置導管廠家后，留置導管內(nèi)血栓的發(fā)生率明顯降低。留置導管內(nèi)血栓的形成與留置導管在血管內(nèi)的位置有關，留置導管的開口緊貼血管壁，易于血栓的形成，位于血管腔的中央，留置導管內(nèi)血栓的發(fā)生率則明顯降低。問題解決辦法：留置導管后需常規(guī)采取抗凝治療，輸液后需用封管液進行封管，對于留置導管的材質(zhì)應嚴格采用國家安檢合格產(chǎn)品，嚴厲打擊假冒偽劣的產(chǎn)品。

3.3 穿刺部位滲血、滲液

穿刺部位滲血、滲液為任何穿刺后不可避免的常見并發(fā)癥。該并發(fā)癥的發(fā)生常見于多次穿刺后穿刺部位的損傷所致，亦可見于穿刺針與留置導管匹配不周所致。問題解決辦法：多次穿刺后可用無菌敷料加壓包扎穿刺點以便減少穿刺部位滲血、滲液滲出，并及時更換留置導管的無菌敷料，預防留置導管的相關性感染。

3.4 留置導管脫落

常見原因為留置導管后，未予以固定，更換留置導管無菌敷料、穿脫衣服、翻身拍背時，均可因拉扯留置導管致導管脫落。亦可見于顱腦損傷煩躁不安的患者自行拔出留置導管。問題解決辦法：留置導管后，予以留置導管固定，由專人負責更換留置導管的無菌敷料，穿脫衣服及翻身拍背時注意檢查留置導管的位置后，再予以進行。顱腦損傷伴有煩躁或昏迷的患者，應予以約束帶約束患者雙手，以防自行拔出留置導管。

3.5 留置導管的相關性感染

留置導管的相關性感染與導管留置時間密切相關，國內(nèi)外學者研究顯示，導管留置時間＜7 d的感染率相對較低，隨著留置導管時間的延長，留置導管相關性的感染率明顯升高。Parameswaran等［8］研究認為中心靜脈導管留置時間應＜12 d。張明等［9］認為，留置導管時間超過30 d，留置導管的相關性感染率明顯增加。反復穿刺后可見創(chuàng)面滲血、滲液，增加了留置導管的相關性感染的幾率。也可因操作者無菌觀念及意識不強和留置導管后護理不周而引起。問題解決辦法：嚴格遵守無菌操作，定期消毒和更換留置導管的無菌敷料，盡量避免多次穿刺，盡可能縮短留置導管的時間，可降低留置導管的相關性感染的發(fā)生率。

3.6 血胸、氣胸

Vinson等［10］研究報道經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈穿刺術，血胸和氣胸的發(fā)生率約為2.3%。而本次研究的200例患者中，誤入動脈2例，復查胸部X線和胸部CT均未有血胸和氣胸的發(fā)生。本次研究中尚未發(fā)現(xiàn)血胸和氣胸的患者，考慮與研究樣本偏少有關。有學者報道，血、氣胸血氣胸的發(fā)生與穿刺過深后損傷胸膜有關。反復穿刺或穿刺針與皮膚呈角過大（＞45°），可造成鎖骨下動、靜脈和胸膜腔的損傷，從而導致血胸和氣胸的發(fā)生。處理方案，穿刺體位應為去枕平臥位或頭稍低位，穿刺針與皮膚呈角＜45°，且穿刺過程中應予以負壓進針，嚴禁盲目反復穿刺，既增加患者的痛苦，又增加的血、氣胸血氣胸的發(fā)生率。

本次研究顯示，經(jīng)皮右側鎖骨下靜脈置管術中常見問題有置管失敗，穿刺點滲血、滲液，留置導管內(nèi)血栓形成，留置導管脫落，留置導管的相關性感染等。未有血、氣胸等血氣胸的其他并發(fā)癥的發(fā)生，考慮與采集樣本數(shù)少有關。熟練病掌握經(jīng)皮右側鎖骨靜脈置管術，熟悉其操作過程中所遇的問題，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并積極采取預防措施，最大限度地降低或避免其并發(fā)癥的發(fā)生，才能更好地將此技術應用于廣大臨床患者。