侯延武，王文杰，張玉敏，嚴亮，劉靜宜

1.黑龍江省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心醫(yī)學情報研究部，黑龍江哈爾濱 150036；2.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，河北秦皇島 066000；3.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院護理部，河北秦皇島 066000

在臨床疾病的治療中，經(jīng)常需要進行靜脈輸液治療。由于輸入液體經(jīng)靜脈直接進入血液循環(huán)，靜脈輸液治療會引入輸液微粒，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生［1］，靜脈輸液治療過程中，靜脈炎的發(fā)生率較高，給患者在治療過程中帶來了痛苦，并增加了輸液難度［2］。目前，臨床上還沒有更好地應(yīng)對輸液治療過程中產(chǎn)生靜脈炎的處理方法。目前，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的靜脈輸液配藥模式存在諸多弊端，主要是環(huán)境空氣受到污染，造成藥液配置污染，進而造成患者輸液感染。隨著國外醫(yī)療行業(yè)靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）這一國際金標準的普及，我國也在逐漸建立起靜脈用藥調(diào)配中心［3］。然而，靜脈用藥調(diào)配中心在解決污染藥液的問題上，既不徹底也不全面。超凈配藥器配有專用溶藥器，通過控制空氣接觸和手接觸兩大污染途徑有效降低了輸液微粒的污染，不僅解決了現(xiàn)有靜脈用藥調(diào)配中心存在的問題，而且具有持續(xù)高效、輕松配藥，減少職業(yè)病的發(fā)生等優(yōu)于院內(nèi)感染防控措施的優(yōu)勢。為了解使用超凈配藥器進行靜脈輸液治療后對靜脈炎發(fā)生率的影響，2021年8月11日—25日對某醫(yī)院中采用不同配藥方式進行靜脈輸液治療的患者的靜脈炎級別進行了監(jiān)測?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料及儀器

超凈配藥器（哈爾濱鼓潤生物技術(shù)有限公司）、一次性使用無菌無芯桿溶藥注射器帶針（哈爾濱鼓潤生物技術(shù)有限公司）、一次性使用配藥用注射器帶針（哈爾濱丁香醫(yī)療器械有限公司）。

1.2 方法

選取某醫(yī)院92名正在接受傳統(tǒng)手工配藥的患者作為研究對象，隨機分成兩組，治療時間為10 d。在治療時間內(nèi)，選擇兩組醫(yī)護人員同時開始配藥。其中對照組繼續(xù)采用傳統(tǒng)手工方式配藥，試驗組為采用超凈配藥器配藥，兩名護士分別記錄兩組患者在第0 d、第3 d、第6 d和第10 d治療過程中的靜脈炎級別。靜脈炎級別依照美國靜脈輸液護理學會《輸液治療護理實踐標準》錄入。將靜脈炎分為四級［1］：0級，無癥狀;1級，穿刺部位出現(xiàn)紅斑，伴隨或不伴隨疼痛;2級，穿刺部位出現(xiàn)紅斑及疼痛，和/或水腫;3級，穿刺部位疼痛及出現(xiàn)紅斑，形成條狀痕/紋，可觸及靜脈索;4級，穿刺部位疼痛及出現(xiàn)紅斑，形成條狀痕/紋，可觸及靜脈索長度大于1英寸，伴有膿液滲出。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗樣本選擇的合理性評估

本試驗采取隨機分配受試者的形式，在試驗開始的第0 d，完成兩組的靜脈炎數(shù)據(jù)錄入后分別分析對照組和試驗組的靜脈炎數(shù)據(jù)，計算結(jié)果表明，對照組與試驗組數(shù)據(jù)之間無差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），試驗組和對照組之間各成員入組合理，滿足實驗繼續(xù)的必要性，樣本選擇較為合理。見表1。

2.2 超凈配藥器的有效性評估

試驗組在使用超凈配藥器后，其第0 d和3 d的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且第3 d，第6 d，第10 d的數(shù)據(jù)之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時，在第3 d，第6 d和第10 d的試驗組和對照組的數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明試驗組在使用超凈配藥器后能夠降低靜脈炎的發(fā)生率，見表1。

2.3 對照組靜脈炎發(fā)展趨勢評估

對照組在試驗過程中，其0 d、3 d、6 d和10 d的靜脈炎數(shù)據(jù)相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明普通配藥模式下靜脈炎發(fā)生情況穩(wěn)定，結(jié)合上文數(shù)據(jù)表明，試驗過程中，穩(wěn)定可控，無異常情況發(fā)生。見表1。

表1 試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果（±s）

表1 試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果（±s）

組別對照組試驗組t0值P0值0 d 0.41±0.717 0.43±0.750 0.142 0.887 3 d 0.47±0.797 0.08±0.273-2.890 0.005 6 d 0.50±0.797 0.05±0.226-3.329 0.001 10 d 0.47±0.725 0.00±0.000-3.329 0.001 t3值-3.670 2.775 P3值0.715 0.007 t6值-1.444 0.457 P6值0.886 0.649 t10值0.151 1.437 P10值0.881 0.156

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手工配藥方式對靜脈炎發(fā)生率的影響

輸液性靜脈炎是微粒刺激血管內(nèi)皮導(dǎo)致的免疫反應(yīng)及無菌性炎癥。癥狀是穿刺點局部感到不適或有輕微疼痛，進而局部組織有發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，并出現(xiàn)沿靜脈走向索狀紅線，久之可觸及條索狀硬結(jié)，嚴重者可伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀［4］。靜脈炎的發(fā)生不僅增加了患者痛苦及醫(yī)療費用，延長住院時間，還給正常藥物應(yīng)用帶來了困難。

目前，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的靜脈輸液配藥模式為醫(yī)師下醫(yī)囑，護士負責配置藥液，完成輸液操作。由于時間和空間的限制，護士配藥過程通常都是在開放的、空氣凈化裝置不完善的治療室進行。這種工作模式存在諸多弊端，主要是環(huán)境問題，存在外來污染，包括輸液時操作不規(guī)范，環(huán)境空氣受到污染，在配液過程中，空氣中的細菌、塵埃進入輸液瓶中?？諝庵形⒘Ｅc室內(nèi)人流、物流活動程度密切相關(guān)且成正比［5］。靜脈輸液治療過程中的微粒是注射液中存在的肉眼不可見，不溶于水、不能被代謝的有害雜質(zhì)。這些微粒侵入人體組織后，巨噬細胞的吞噬和紅細胞聚集在微粒周圍。人體的毛細血管直徑只有4～7μm，藥液中的較大微粒會引起毛細血管的機械性堵塞和刺激，增加了引起靜脈炎的可能。微粒來源包括藥品的原料、生產(chǎn)工藝、輸液瓶、輸液袋、膠塞及配藥操作以及臨床配藥的環(huán)境，藥品自身的原料及生產(chǎn)工藝都是遵循《中華人民共和國藥典》和藥品GMP，唯獨臨床配藥的環(huán)境是難以控制的，目前已經(jīng)成為藥液中不溶性微粒產(chǎn)生的主要來源。護士在開放的治療室里配藥，由于這些地方空氣中的微粒、熱原和活性微生物等普遍存在，極易造成藥液配置污染，進而造成患者輸液感染。

此外，傳統(tǒng)的手工配藥方式，受配藥人員主觀情況的影響較大，如精神狀態(tài)、勞累程度等因素，這些因素的交織，進一步影響藥液的配制質(zhì)量。具體體現(xiàn)在注射用滅菌粉末的溶解操作不規(guī)范，接替輸液的藥品前沖管操作不徹底等［6］。藥品溶解不充分，進一步會導(dǎo)致大量的微粒產(chǎn)生，微粒脫落進入輸液袋內(nèi)，通過輸液注入患者體內(nèi)，增加靜脈炎的發(fā)生。且微粒的進一步聚集還會產(chǎn)生肉眼可見的不溶解的團塊和顆粒，導(dǎo)致在藥品配制環(huán)節(jié)中大量藥品產(chǎn)生報損［7］，造成了藥品浪費，增加了醫(yī)院的損失。對于部分難溶性藥物，上述問題更加顯著［6］。

因此，亟需一個新的配藥方式，在這種方式下能對配藥的微環(huán)境進行控制，將能顯著降低靜脈輸液中的微粒含量，進一步降低因微粒而導(dǎo)致的靜脈炎的發(fā)生率。同時能降低護士的勞動強度，提升藥品的配制質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)院成本。

3.2 國內(nèi)外靜脈配藥進展情況

為了規(guī)范臨床靜脈用藥調(diào)配工作，提高輸液質(zhì)量，預(yù)防職業(yè)暴露，促進靜脈用藥的合理使用，保障患者的用藥安全，國外醫(yī)療行業(yè)普遍采取了建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的做法。PIVAS是目前臨床上靜脈藥物配置公認的國際金標準。1969年美國俄亥俄州州立大學附屬醫(yī)院建立了世界上第一個靜脈用藥調(diào)配中心。1992年，美國藥典委員會（USP）提出了靜脈無菌配置的指南草案。這一草案經(jīng)修訂后被命名為USP＜1206＞，為全美靜脈用藥調(diào)配中心配置自用滅菌藥物制劑提供了操作標準和指南。1993年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會（AHSP）發(fā)表了藥房無菌配置產(chǎn)品的質(zhì)量保證技術(shù)幫助公告（TAB），規(guī)定了無菌制劑配置的質(zhì)量等級和限度。此外，美國藥典委員會（USP）還頒布了USP第＜797＞章，這是第一個政府強制性的無菌配置規(guī)定，已經(jīng)在2004年1月實行。2015年，美國93%的盈利性和100%的非盈利性醫(yī)院都建有規(guī)模不等的靜脈用藥調(diào)配中心［8］。迄今，歐美發(fā)達國家已將PIVAS使用范圍逐漸擴大到診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系以及小型醫(yī)院等。

隨著國外醫(yī)療行業(yè)PIVAS這一國際金標準的普及，我國也在逐漸建立起靜脈用藥調(diào)配中心。相較于歐美國家，我國推行PIVAS的進展較為緩慢。1999年上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建成國內(nèi)首家PIVAS，2015年全國約有1 100家醫(yī)院建有PIVAS。靜脈藥物配制中心能夠解決空氣接觸藥液的問題，但建立一個靜脈藥物配制中心耗資大，在廣大基層醫(yī)院難以推廣，且覆蓋范圍小。據(jù)衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達981 432個，比上年增加7 034個。其中，國家公立及私立醫(yī)院醫(yī)院共25 860家，只有部分三級醫(yī)院、極少部分二級醫(yī)院建有PIVAS，PIVAS僅占4.3%，普通環(huán)境配藥依然存在，高達95.7%。

3.3 靜脈用藥調(diào)配中心在減少配藥污染中的不足

臨床上已經(jīng)意識到防治微粒問題的重要性，如建立靜配中心，同時采用在一次性輸液器中加裝濾膜的形式來控制輸液中的微粒，但是這些濾膜的孔徑為10～15μm，達不到節(jié)流輸液中對人體有害微粒的作用。靜脈用藥調(diào)配中心在解決空氣接觸污染藥液的問題上也并不徹底，在傳統(tǒng)手工配藥過程中，手接觸芯桿污染藥液的問題，也未能解決。潔凈工作臺只能保證在靜態(tài)環(huán)境時，潔凈度達到百級。在藥物調(diào)配過程中，人員走動或物品流動，仍會增加環(huán)境中的微粒含量。由于超凈工作臺是半開放式的，護理人員配藥的過程中手會打亂層流，進而形成渦流，靜態(tài)百級變?yōu)閯討B(tài)萬級或十萬級，導(dǎo)致凈化不徹底。傳統(tǒng)配藥操作步驟是護士手動打開注射器外包裝，活動芯桿以減少阻力。之后從輸液袋內(nèi)抽取適量溶媒。拔出注射器，抽取外界空氣，將溶媒注入粉末西林瓶內(nèi)，使藥粉充分溶解。用注射器中的從外界抽取的空氣置換西林瓶中的藥液至注射器中，然后將藥液注入輸液袋內(nèi)。在這個過程中，注射器主動吸取外界非潔凈空氣，配藥時將微粒引入輸液袋內(nèi)，通過輸液注入患者體內(nèi)。操作過程中非潔凈的手難免會觸碰到溶藥器芯桿并且在反復(fù)推拉芯桿時污染溶藥器內(nèi)壁，微粒脫落進入輸液瓶的機會增多，從而引發(fā)急性發(fā)熱、靜脈炎等癥狀，甚至可能造成長期對人體各組織器官的危害，無形中增加了患者的治療費用，增加醫(yī)院支出及護士的護理工作量。研究資料顯示，在配藥過程中，注射器污染的細菌種類與治療室空氣、物體表面及操作者的手帶菌基本一致。同時，藥液微粒污染與穿刺橡膠塞次數(shù)成正比。因此，靜脈用藥調(diào)配中心在解決污染藥液的問題上，既不徹底也不全面。

3.4 使用超凈配藥器配藥在減少靜脈炎發(fā)生率中的有效性

由于上述弊端的存在，促使了超凈配藥器的誕生，哈爾濱鼓潤生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的超凈配藥器產(chǎn)品參照超凈工作臺原理，通過高效空氣過濾器（0.22μm超濾裝置去除空氣中99.99%的細菌及其他微粒，潔凈度達百級），持續(xù)的正壓（氣流）潔凈風能在開機4 s完成系統(tǒng)自凈達到靜態(tài)百級，手柄和溶藥器安裝過程中達到動態(tài)百級，手柄和溶藥器完全密閉后達到局部密閉百級。

超凈配藥器配有專用溶藥器，溶藥器預(yù)留滿管潔凈空氣，單向排氣不抽取外界空氣，徹底解決空氣污染的問題，并且溶藥器是無芯桿設(shè)計，與手柄完全密閉手不觸碰芯桿，解決了手污染芯桿的問題。通過控制空氣接觸和手接觸兩大污染途徑有效降低了輸液微粒的污染，不僅解決了現(xiàn)有靜脈用藥調(diào)配中心存在的問題，即微粒污染解決不徹底和不全面的問題，而且具有持續(xù)高效、輕松配藥，減少職業(yè)病的發(fā)生等優(yōu)于院內(nèi)感染防控措施的優(yōu)勢。

本研究通過對傳統(tǒng)手工配藥方式和超凈配藥器配藥方式的對比，對數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計學分析，驗證了超凈配藥器在靜脈用藥配制過程中能降低空氣中微粒污染，減少靜脈炎的發(fā)生，降低了患者的痛苦，為臨床靜脈用藥的配制提供了一種切實可行的方法，建議在臨床中推廣，將具有重要的經(jīng)濟學意義與臨床指導(dǎo)意義。