馬文娟

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

婦幼保健是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，是公共衛(wèi)生系統(tǒng)不可或缺的重要體系，是關(guān)系到整個(gè)婦幼群體切身健康利益的重要環(huán)節(jié)。公立婦幼保健院作為中國(guó)特色醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分又有著其特殊的存在價(jià)值。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》和《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》等政策性文件的陸續(xù)發(fā)布，以促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展、強(qiáng)化內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升社會(huì)服務(wù)能力和服務(wù)水平為目的新醫(yī)改也逐步進(jìn)入了攻堅(jiān)克難的具體實(shí)施階段。

一、公立婦幼醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的重要意義

公立婦幼醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系在該領(lǐng)域的服務(wù)主體和重要承載者。它既要為婦女兒童的基本醫(yī)療和預(yù)防保健提供系統(tǒng)性、專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)，又承擔(dān)著婦兒群體的健康監(jiān)測(cè)、科研流調(diào)和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)職能，還要對(duì)轄區(qū)內(nèi)下級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、幼兒托管服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)工作提供技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和管理監(jiān)督。兼具營(yíng)利性與公益性雙重特征。

隨著“新醫(yī)改”的不斷深入，公立醫(yī)院將逐漸融入商海大潮，完全依靠商業(yè)化的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)謀生存、求發(fā)展。將市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)則、商業(yè)運(yùn)營(yíng)模式、現(xiàn)代企業(yè)制度引入公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中，將有利于確保國(guó)有資產(chǎn)的保值、增值，提高醫(yī)院管理者的經(jīng)營(yíng)能力和整體管理水平，不斷降低運(yùn)營(yíng)成本并提高資金使用效率，提高醫(yī)療裝備水平和服務(wù)能力，提高醫(yī)護(hù)人員工資待遇并不斷吸引人才，提高醫(yī)療服務(wù)水平和創(chuàng)造高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)品牌，為社會(huì)提供更加充分、完備的公益性服務(wù)。

二、案例分析

L市婦幼保健院創(chuàng)建于1952年，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健于一身，屬市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)。1973年4月建成“L市婦產(chǎn)科醫(yī)院”，1982年10月更名為“L市婦幼保健院”?，F(xiàn)為L(zhǎng)市衛(wèi)計(jì)委直屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際開(kāi)設(shè)病床210張；現(xiàn)有在崗職工500人，其中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員460人；全院共設(shè)置醫(yī)療及職能科室41個(gè)；該院屬事業(yè)性二級(jí)預(yù)算單位、財(cái)政差額補(bǔ)助單位，執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度。

（一）基本醫(yī)療人次

2019-2021年，該醫(yī)院的婦幼專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)（急）診人次分別為14.99萬(wàn)、11.64萬(wàn)和12.20萬(wàn)。2020年與2019年同比下降22.3%，2021年與2020年同比增長(zhǎng)4.8%，2021與2019同比下降18.6%。總體呈下降態(tài)勢(shì)，2020和2021年的門(mén)（急）診人次均低于三年的平均值12.94萬(wàn)。

各年的出院人次分別為0.80萬(wàn)、0.65萬(wàn)和0.57萬(wàn)，同比分別下降19.3%和12.4%，病床使用率也同比例下降。

（二）專(zhuān)科醫(yī)療收入

2019-2021年該醫(yī)院各年的總收入為11584.05萬(wàn)元、11378.80萬(wàn)元和9893.32萬(wàn)元，同比分別下降1.77%和13.05%。其中財(cái)政撥款收入為3011.37萬(wàn)元、3976.63萬(wàn)元和3417.84萬(wàn)元，平均3468.61萬(wàn)元，各年基本持平。財(cái)政收入占總收入的比例分別高達(dá)26.0%、34.9%和34.5%。

各年的事業(yè)總收入為8554.90萬(wàn)元、7339.22萬(wàn)元和6474.03萬(wàn)元，同比分別下降14.21%和11.79%。

2020年在財(cái)政撥款大增32.1%的情況下，總收入與2019年同比仍下降1.77%。直接反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況的“總收入”和“事業(yè)收入”兩項(xiàng)指標(biāo)均逐年下降，且降幅明顯。

（三）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

2019-2021年該醫(yī)院各年的醫(yī)療收入分別為8554.90萬(wàn)元、7282.32萬(wàn)元和6456.08萬(wàn)元，平均7431.10萬(wàn)元/年，與事業(yè)收入基本相同。其中藥品收入平均為1391.43萬(wàn)元，占比18.7%；衛(wèi)生材料收入平均為493.39萬(wàn)元，占比6.6%；檢查收入平均為1877.41萬(wàn)元/年，占比25.3%；化驗(yàn)收入平均為1103.97萬(wàn)元/年，占比14.9%；醫(yī)療服務(wù)收入平均為2893.83萬(wàn)元/年，占比38.9%。

（四）醫(yī)療收支

2019-2021年該醫(yī)院各年的總支出分別為13340.57萬(wàn)元、11813.37萬(wàn)元和11153.99萬(wàn)元，同比分別下降11.5%和5.6%。雖然總支出逐年遞減，但總收入也在逐年遞減，2020年醫(yī)療盈余-434.55萬(wàn)元，2021年醫(yī)療盈余-1260.67萬(wàn)元，同比虧損進(jìn)一步加大。

三、L市婦幼保健院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)中存在的問(wèn)題

（一）事業(yè)收入不足，日常運(yùn)行依賴(lài)財(cái)政補(bǔ)貼

該醫(yī)院2019、2020和2021年財(cái)政撥款占醫(yī)院總收入的比例分別達(dá)到了26%、35%和35%，事業(yè)收入則呈逐年遞減現(xiàn)象，這與醫(yī)療行業(yè)全面市場(chǎng)化的新醫(yī)改大方向顯得極不協(xié)調(diào)。

（二）經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)中收支結(jié)構(gòu)不合理

收支結(jié)構(gòu)整體不合理，醫(yī)療服務(wù)收入比例偏低，收支結(jié)余率亟待進(jìn)一步優(yōu)化。2019-2021年醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例分別為40.4%、37.9%和38.2%，收支結(jié)余率分別為-15.2%、-3.8%和-12.7%，距《XX省婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)分細(xì)則（2021）》要求的醫(yī)療服務(wù)收入占比“不低于55%的滿(mǎn)分標(biāo)準(zhǔn)”和“收支結(jié)余率0-40%的滿(mǎn)分標(biāo)準(zhǔn)”尚有較大差距。

（三）成本核算體系不健全

新形勢(shì)下，醫(yī)院面臨著醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)。藥品和耗材“零加成”機(jī)制的運(yùn)行直接影響了醫(yī)院的事業(yè)收入。受公立醫(yī)院績(jī)效考核制度影響及醫(yī)院自身軟硬件條件的限制，“醫(yī)療服務(wù)”的增收難度在不斷加大。囿于成本核算體系尚不健全、成本核算和與之配套的相關(guān)管理制度尚不健全等主客觀因素的限制，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中缺乏精細(xì)化的成本核算。醫(yī)院層面的“全過(guò)程全成本”核算工作始終未能落到實(shí)處。多年的“粗放式”管理致使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本常年居高不下，雖有相當(dāng)額度的政府財(cái)政資金補(bǔ)貼，但經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的整體壓力依然巨大。

（四）全面預(yù)算管理體系建設(shè)滯后

沒(méi)有做到事前預(yù)判、事中調(diào)控和事后監(jiān)督的全過(guò)程監(jiān)管。造成這一局面的首要原因是醫(yī)院的預(yù)算管理目標(biāo)不明確，管理層對(duì)全面預(yù)算工作重要性、迫切性和必然性的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)全面預(yù)算工作缺乏積極的態(tài)度，沒(méi)有將制度運(yùn)行落到實(shí)處。限于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理思維模式，管理層往往認(rèn)為全面預(yù)算管理需事前考慮的不確定因素較多，編制、執(zhí)行、分析、考評(píng)各環(huán)節(jié)的具體操作容易與實(shí)際工作脫節(jié)，實(shí)際執(zhí)行起來(lái)有較大難度。同時(shí)預(yù)算需在政府部門(mén)的行政監(jiān)督下嚴(yán)格執(zhí)行，結(jié)果可能會(huì)與最初的編制初衷產(chǎn)生偏差，嚴(yán)重者甚至可能影響醫(yī)院正常的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。另外，醫(yī)院中間執(zhí)行層對(duì)全面預(yù)算管理制度認(rèn)識(shí)的層面也不盡相同，思考和處理問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)、著手點(diǎn)則更多的是本部門(mén)的利益。受“利益差”驅(qū)使，管理層與中間執(zhí)行層之間以及中間執(zhí)行層不同部門(mén)之間對(duì)全面預(yù)算管理目標(biāo)的理解和利益追求不盡相同，達(dá)成統(tǒng)一管理目標(biāo)的難度相對(duì)較大，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中的執(zhí)行力度也就難盡如人意。全面預(yù)算管理是將人、財(cái)、物各種資源進(jìn)行分配和管理的系統(tǒng)，只有管理者身體力行，所有業(yè)務(wù)部門(mén)的深度參與，全員認(rèn)真執(zhí)行、嚴(yán)格落實(shí)才能發(fā)揮全面預(yù)算管理制度應(yīng)有的效能。

四、對(duì)策與建議

新形勢(shì)下公立專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)如何生存、發(fā)展已成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)且急迫的問(wèn)題。本文分別從政府（外部）和醫(yī)院（內(nèi)部）兩個(gè)維度提出相應(yīng)的對(duì)策與建議。

（一）政府維度

1.政府主管部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)政策層面的引導(dǎo)與支持。通過(guò)優(yōu)化完善現(xiàn)有醫(yī)保體制，建立科學(xué)、合理、便于操作的費(fèi)用結(jié)算制度，加速推進(jìn)“DRG”等工作的實(shí)施，引導(dǎo)不同醫(yī)院發(fā)揮各自的技術(shù)和經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)，改變現(xiàn)有粗放、以規(guī)模擴(kuò)張為目標(biāo)的經(jīng)營(yíng)模式，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵的發(fā)展，轉(zhuǎn)向更加注重體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的內(nèi)在價(jià)值。以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果為核心目標(biāo)，在綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院間、不同層級(jí)的醫(yī)療單位間開(kāi)展互助互補(bǔ)的良性競(jìng)爭(zhēng)，建立起完善、層級(jí)分明、各具特色的新型醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.政府主管部門(mén)應(yīng)差別化增加對(duì)公立（婦幼）醫(yī)院的資金投入，改善醫(yī)院的醫(yī)療條件。通過(guò)資金和醫(yī)療硬件的差別化投入，有針對(duì)性地引導(dǎo)各類(lèi)醫(yī)院發(fā)揮各自所長(zhǎng)向不同方向發(fā)展，避免醫(yī)療同質(zhì)化。同時(shí)對(duì)于承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的公立婦幼醫(yī)院，政府應(yīng)對(duì)執(zhí)行給予一定的合理補(bǔ)償，以避免醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)中有意無(wú)意地弱化其社會(huì)職能。

3.行政主管部應(yīng)根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)變化情況實(shí)時(shí)調(diào)整本地區(qū)醫(yī)療及服務(wù)品類(lèi)的價(jià)格目錄，適時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的同時(shí)，應(yīng)加大公立綜合醫(yī)院與婦幼醫(yī)院在相同診療項(xiàng)目上的價(jià)差并向?qū)？漆t(yī)院傾斜。在體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)值和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)水平的同時(shí)，客觀上拓展患者的就診渠道，引導(dǎo)患者主動(dòng)“按病就醫(yī)”。切實(shí)將“分級(jí)診療”制度落到實(shí)處，并在社會(huì)面達(dá)成廣泛共識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)公共醫(yī)療資源配置的不斷優(yōu)化。

（二）醫(yī)院維度

1.持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運(yùn)用信息技術(shù)，構(gòu)建廣泛的涵蓋人員、資金、物資等有形資產(chǎn)和知識(shí)產(chǎn)權(quán)、技術(shù)專(zhuān)利、發(fā)明創(chuàng)造等無(wú)形資產(chǎn)在內(nèi)的全資產(chǎn)、全方位預(yù)算管理體系。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)紀(jì)律，強(qiáng)化預(yù)算管理，適時(shí)跟進(jìn)核查、監(jiān)督、審計(jì)等措施，最大限度地提高資金使用效率和公共資源利用率。通過(guò)建立完善的全面預(yù)算管理制度，不斷強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理工作，可以合理控制運(yùn)營(yíng)成本，減少直至杜絕不必要的支出。通過(guò)優(yōu)化分配方案，高效合理地利用既有資源。做好全面預(yù)算管理，可以為決策層協(xié)調(diào)近、中、遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃，制定年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，合理確定資金投入方向提供有力的技術(shù)支撐。

2.持續(xù)深入推動(dòng)“全員全過(guò)程全成本核算”工作，全員既是醫(yī)療活動(dòng)的參與者，又是經(jīng)營(yíng)成本的直接控制者。醫(yī)院須從每一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)、每一個(gè)操作環(huán)節(jié)入手，開(kāi)展全員全過(guò)程醫(yī)療成本管控。事前精心擬定項(xiàng)目預(yù)算，事中認(rèn)真操作、精準(zhǔn)執(zhí)行，事后嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行效果，確保每一支出項(xiàng)都控制在預(yù)算擬定的成本額度內(nèi)。實(shí)施全成本核算，持續(xù)內(nèi)部挖潛，優(yōu)化配置現(xiàn)有資源。通過(guò)由管理層引領(lǐng)、執(zhí)行層推動(dòng)、全員主動(dòng)參與，逐步建立起一套適合醫(yī)院自身特點(diǎn)、成熟完善、具有較強(qiáng)操作性的成本核算機(jī)制和較強(qiáng)可執(zhí)行性的運(yùn)營(yíng)績(jī)效考核體系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院全過(guò)程經(jīng)營(yíng)活動(dòng)成本的及時(shí)、全面、有效、完整監(jiān)控。

3.在日常經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)中，公立醫(yī)院需要有意識(shí)地持續(xù)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)及比價(jià)關(guān)系。如前所述，婦幼醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不盡合理，醫(yī)療服務(wù)性收入占比尚有不小的優(yōu)化空間。在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)守醫(yī)療道德，不斷提升社會(huì)責(zé)任感，并通過(guò)合理治療，規(guī)范臨床診療行為；合理用藥，降低藥品使用占比；合理檢查，降低檢查檢驗(yàn)占比；優(yōu)先采購(gòu)使用國(guó)家集采藥品，降低醫(yī)療成本等措施，力促醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理。同時(shí)應(yīng)采取各種技術(shù)、管理等措施，努力降低病患人均醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)增強(qiáng)群眾就醫(yī)滿(mǎn)意度，同時(shí)將就診病患人數(shù)維持在合理區(qū)間，保證醫(yī)療收入的相對(duì)穩(wěn)定。

4.重視并加強(qiáng)醫(yī)療科技管理建設(shè)，加大人才培養(yǎng)力度，向管理要效益。首先，醫(yī)院要正視并重視醫(yī)院科技管理的重要作用，合理設(shè)置相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，配置一定數(shù)量的專(zhuān)職工作人員。其次，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院科技管理隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化建設(shè)。可以有計(jì)劃、有針對(duì)性地選拔一些具備科研經(jīng)歷的并有一定管理能力的人員，充實(shí)到科技管理部門(mén)鍛煉培養(yǎng)，逐步使其成為既有較為豐的富醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和科研實(shí)踐能力，又熟悉本醫(yī)院管理流程和管理方式的復(fù)合型人才。最后，可以與高等院校、政府專(zhuān)業(yè)主管部門(mén)、發(fā)達(dá)地區(qū)先進(jìn)醫(yī)院開(kāi)展交流與合作，采取靈活多樣的方式對(duì)從事科技管理工作的人員開(kāi)展多層次多方位的崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育。從源頭上解決醫(yī)院科技管理人員不足的矛盾，在運(yùn)營(yíng)實(shí)踐中加強(qiáng)醫(yī)院科技管理隊(duì)伍的系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化和專(zhuān)職化建設(shè)。

五、結(jié)束語(yǔ)

作為我國(guó)全民公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的主導(dǎo)力量和絕對(duì)核心，公立醫(yī)院必須擁有強(qiáng)大的財(cái)政基礎(chǔ)，否則就不可能有醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展。但是公立醫(yī)院的公益性、社會(huì)性和服務(wù)性又決定了公立醫(yī)院不能以追求利潤(rùn)為核心目標(biāo)。目前造成公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)困難的原因眾多，公立醫(yī)院出現(xiàn)財(cái)政困難時(shí)，財(cái)政補(bǔ)貼是紓困的重要手段，但補(bǔ)貼解決不了醫(yī)院的全部問(wèn)題。解決困難最好的辦法還是來(lái)自醫(yī)院內(nèi)部的管理與革新。公立醫(yī)院要專(zhuān)注于解決多年來(lái)形成的僵化體制和管理痼疾，完善績(jī)效管理制度。只有增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提高醫(yī)療水平，確保病患從中獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)才是根本的生存之道。