卓鋒

低位咬合可由多種原因引起,如余留牙重度磨耗、牙齒缺失未及時(shí)修復(fù)、牙周病等,多見(jiàn)于中老年患者,通常表現(xiàn)為垂直距離變短,咀嚼無(wú)力,顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等,對(duì)患者生理、心理、社交方面造成障礙。隨著人們對(duì)健康的追求及生活水平的提高,臨床上要求治療的患者急劇增加［1,2］。全口咬合重建中因低位咬合而進(jìn)行的重建難度高,相關(guān)研究較少,作者工作中多采用固定義齒和活動(dòng)義齒聯(lián)合修復(fù)的方法,目的是恢復(fù)咀嚼功能［3］,改善美觀,緩解顳頜關(guān)節(jié)疾病及解除牙齒敏感恢復(fù)自信,提高生活質(zhì)量［4,5］。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2017～2020 年來(lái)本院修復(fù)科就診的30 例垂直距離降低并伴牙列缺損的患者。年齡50～73 歲,平均年齡(57.0±5.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.重度磨耗致低位咬合且伴牙列缺損；b.牙齒松動(dòng)移位致低位咬合且伴牙列缺損；c.牙列缺損未及時(shí)修復(fù)致低位咬合；d.游離端缺失伴前牙深覆。排除標(biāo)準(zhǔn)：a.存在關(guān)節(jié)區(qū)彈響或壓痛及咀嚼肌不適病史；b.有精神類(lèi)疾病史；c.依從性差不能及時(shí)復(fù)診。30 例患者均進(jìn)行固定義齒、活動(dòng)義齒聯(lián)合修復(fù),其中13 例以固定義齒修復(fù)為主(余留牙數(shù)＞7 顆)、17 例以活動(dòng)義齒修復(fù)為主(余留牙數(shù)＜7 顆),分別對(duì)其進(jìn)行咬合重建。納入本研究的所有受試者均接受固定義齒、活動(dòng)義齒聯(lián)合修復(fù)方案且簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1修復(fù)前準(zhǔn)備 ①牙體牙髓治療;②牙周基礎(chǔ)治療；③拔除無(wú)保留價(jià)值患牙；④制取研究模型,進(jìn)行咬合分析,制訂詳細(xì)的修復(fù)計(jì)劃;⑤與患者溝通治療計(jì)劃并進(jìn)行 OHIP-14 問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.2過(guò)渡性修復(fù) 患者完成基礎(chǔ)治療1～2 周后復(fù)診,降低口內(nèi)余留牙、面過(guò)高、過(guò)銳的牙尖和邊緣嵴,適當(dāng)調(diào)整咬合曲線。藻酸鹽印模材料常規(guī)二次取模,超硬石膏灌模,硅膠確定咬合關(guān)系并確定適合患者修復(fù)后的垂直距離,進(jìn)行頜位記錄并制作過(guò)渡性義齒?；颊呖刹粩鄰?fù)診達(dá)到滿意舒適。此時(shí)恢復(fù)的頜位關(guān)系和垂直距離即為咬合重建的頜位關(guān)系和垂直距離。

1.2.3永久性修復(fù) 在過(guò)渡性義齒戴用至少2 個(gè)月后進(jìn)行永久性修復(fù)。常規(guī)面弓轉(zhuǎn)移關(guān)系至可調(diào)式架。以固定義齒修復(fù)為主：完成余留牙的牙體預(yù)備,行固定橋或全冠或樁核冠修復(fù),然后以活動(dòng)義齒修復(fù)余留缺失牙位,復(fù)診并調(diào)整。以活動(dòng)義齒修復(fù)為主: 少數(shù)余留牙常規(guī)完成固定橋或冠修復(fù),按現(xiàn)有的咬合關(guān)系制作可摘局部義齒(包括肯氏Ⅰ類(lèi)、肯氏Ⅱ類(lèi)),約定期復(fù)診,精細(xì)調(diào)整。此過(guò)程應(yīng)特別注意每次復(fù)診應(yīng)對(duì)患者的顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行臨床檢查,包括關(guān)節(jié)雜音、關(guān)節(jié)區(qū)壓痛、下頜運(yùn)動(dòng)障礙、咀嚼肌區(qū)壓痛等,防止造成患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂及咀嚼肌功能紊亂。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 本研究利用OHIP-14 評(píng)價(jià)聯(lián)合修復(fù)在低位咬合重建中的療效［6］。OHIP-14 量表問(wèn)卷調(diào)查：分別于修復(fù)前、修復(fù)后1 個(gè)月、修復(fù)后6 個(gè)月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。OHIP-14 量表由7 個(gè)維度共14 個(gè)問(wèn)題組成,每一個(gè)問(wèn)題的回答采用立克特5 點(diǎn)量表形式,即每個(gè)問(wèn)題的自我評(píng)價(jià)包括 5 個(gè)層次,并進(jìn)行相應(yīng)計(jì)分(無(wú)=0 分,很少=1 分,有時(shí)=2 分,經(jīng)常=3 分,很經(jīng)常=4 分),總分越高表明口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.113 例以固定義齒修復(fù)為主的患者修復(fù)前后的OHIP14 評(píng)分比較 修復(fù)后1、6 個(gè)月,13 例以固定義齒修復(fù)為主的患者總評(píng)分、功能限制評(píng)分、生理性疼痛評(píng)分、心理不適評(píng)分、生理障礙評(píng)分、心理障礙評(píng)分、社交障礙評(píng)分、殘障評(píng)分均低于修復(fù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；修復(fù)后6 個(gè)月的生理障礙評(píng)分低于修復(fù)后1 個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 13 例以固定義齒修復(fù)為主的患者修復(fù)前后的OHIP14 評(píng)分比較(,分)

表1 13 例以固定義齒修復(fù)為主的患者修復(fù)前后的OHIP14 評(píng)分比較(,分)

注：與修復(fù)前比較,aP＜0.05；與修復(fù)后1 個(gè)月比較,bP＜0.05

2.217 例以活動(dòng)義齒修復(fù)為主的患者修復(fù)前后的OHIP14 評(píng)分比較 修復(fù)后1、6 個(gè)月,17 例以活動(dòng)義齒修復(fù)為主的患者總評(píng)分、功能限制評(píng)分、生理性疼痛評(píng)分、心理不適評(píng)分、生理障礙評(píng)分、心理障礙評(píng)分、社交障礙評(píng)分、殘障評(píng)分均低于修復(fù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；修復(fù)后6 個(gè)月的總評(píng)分、功能限制評(píng)分、生理性疼痛評(píng)分、心理不適評(píng)分、生理障礙評(píng)分低于修復(fù)后1 個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 17 例以活動(dòng)義齒修復(fù)為主的患者修復(fù)前后的OHIP14 評(píng)分比較(,分)

表2 17 例以活動(dòng)義齒修復(fù)為主的患者修復(fù)前后的OHIP14 評(píng)分比較(,分)

注：與修復(fù)前比較,aP＜0.05；與修復(fù)后1 個(gè)月比較,bP＜0.05

3 討論

咬合重建是指用修復(fù)方法恢復(fù)適當(dāng)?shù)拇怪本嚯x,重新建立牙列的咬合形態(tài),糾正頜位,使之與口頜系統(tǒng)各組成部分相互協(xié)調(diào),口頜系統(tǒng)功能紊亂消除并使其正常生理功能得到恢復(fù)［7］。其中低位咬合可能會(huì)引起髁突及下頜后移,關(guān)節(jié)上間隙及后間隙改變,下頜位改變,升頜肌群的肌纖維得不到拉伸而出現(xiàn)疲勞,嚴(yán)重者可導(dǎo)致功能障礙,低位咬合的咬合重建情況最復(fù)雜、治療風(fēng)險(xiǎn)最高。因?yàn)樽髡吖ぷ鲄^(qū)域大眾喜食硬食,所以牙齒磨耗重進(jìn)而形成低位咬合的患者較多,多因影響生活質(zhì)量、生理、心理、社會(huì)活動(dòng)等多個(gè)方面而就診。有學(xué)者研究證實(shí)咬合重建序列治療對(duì)低位咬合患者是一種行之有效的治療方法［8,9］。

3.1咬合重建與口腔功能 低位咬合的患者其牙列生理功能被破壞,上下頜骨間正常關(guān)系喪失,顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,整個(gè)咀嚼系統(tǒng)功能紊亂。本研究選取30 例垂直距離降低伴牙列缺損患者作為研究對(duì)象,利用過(guò)渡性義齒獲得正確的垂直距離和穩(wěn)定的頜位關(guān)系,最終以永久修復(fù)完成咬合重建。修復(fù)后1、6 個(gè)月,患者總評(píng)分、功能限制評(píng)分、生理性疼痛評(píng)分、心理不適評(píng)分、生理障礙評(píng)分、心理障礙評(píng)分、社交障礙評(píng)分、殘障評(píng)分均低于修復(fù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。尤其以活動(dòng)義齒修復(fù)為主一組隨著時(shí)間的推移修復(fù)效果持續(xù)改善。兩組之間因適應(yīng)證不同未作比較。此方法針對(duì)低位咬合進(jìn)行咬合重建恢復(fù)了口頜系統(tǒng)的正常功能,改善了顏面美觀,提升了舒適度,提高了患者的生活質(zhì)量,為臨床工作提供了依據(jù)。

3.2正確恢復(fù)垂直距離是低位咬合重建治療成功的關(guān)鍵 低位咬合患者需重新恢復(fù)垂直距離從而使咬合、顳下頜關(guān)節(jié)、肌肉韌帶等的口頜系統(tǒng)重新達(dá)到生理性平衡［10］。不同個(gè)體,垂直距離升高的程度不同。臨床常用方法包括息止間隙法、面部比例測(cè)量與觀察法、肌電測(cè)量法、發(fā)音評(píng)估法等。目前尚無(wú)一種客觀、準(zhǔn)確的方法確定咬合垂直距離的升高量,醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn),升高咬合的患者需增加的垂直距離平均值為3 mm,范圍為1～9 mm［11］。作者根據(jù)患者主訴,結(jié)合臨床檢查、咬合功能以及美學(xué)評(píng)估,為其制定個(gè)性化修復(fù)方案。因此過(guò)渡性修復(fù)尤為必要,通常戴用2～4 個(gè)月,患者復(fù)診時(shí)精細(xì)調(diào)磨直至咀嚼有力、無(wú)關(guān)節(jié)肌肉不適癥狀、發(fā)音正常、牙周組織基本正常,且患者對(duì)修復(fù)體外形滿意后再進(jìn)行永久性修復(fù),本研究所有患者均戴用過(guò)渡性義齒至少2 個(gè)月,口頜系統(tǒng)穩(wěn)定后再進(jìn)行永久性修復(fù)。

3.3咬合重建修復(fù)方式選擇 咬合重建的永久修復(fù)方式一般包括可摘式、固定式與可摘-固定聯(lián)合修復(fù),每種修復(fù)方式各具優(yōu)缺點(diǎn),具體修復(fù)方式的選擇,需根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定?？烧植苛x齒修復(fù)磨牙少、費(fèi)用低、修復(fù)體易于調(diào)改、修復(fù)過(guò)程可逆,可有效恢復(fù)咬合垂直距離,并在一定程度上改善曲線、緩解關(guān)節(jié)和肌肉癥狀、恢復(fù)咀嚼功能［12］,但美觀、舒適性以及咀嚼效率均不如固定式修復(fù)［13］。固定修復(fù)能更好地模擬天然牙形態(tài),避免可摘局部義齒大連接體對(duì)患者發(fā)音的影響,美觀性和舒適度較好,同時(shí)顯著提高咀嚼效率,因此條件允許時(shí)可優(yōu)先選擇固定式修復(fù)進(jìn)行咬合重建［14］。可摘義齒、固定義齒聯(lián)合修復(fù)方法結(jié)合兩種方法的優(yōu)點(diǎn),臨床上適應(yīng)證廣泛。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)盡可能多地保留天然牙用作基牙,以便實(shí)施咬合重建后,能更多地恢復(fù)生理功能,達(dá)到較高的舒適度和滿意度。

由于醫(yī)學(xué)模式的改變,心理健康和生活質(zhì)量越來(lái)越受到人們的重視,作者在工作中經(jīng)常遇到這樣的病例,醫(yī)生從各項(xiàng)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)治療效果均完美但得不到患者的認(rèn)同,因此單純的客觀性指標(biāo)已經(jīng)不能滿足人們對(duì)健康評(píng)價(jià)的需要。因此本研究選擇OHIP-14 這種多維的主觀評(píng)價(jià)體系對(duì)治療效果做評(píng)價(jià),OHIP-14中文版經(jīng)過(guò)在我國(guó)人群中驗(yàn)證,證明該量表信度、效度和心理測(cè)量學(xué)性質(zhì)良好［15,16］。咬合重建治療過(guò)程復(fù)雜而精細(xì),涉及多學(xué)科協(xié)作,既需要醫(yī)生具有全面的修復(fù)理論、精湛的操作技術(shù),也需要患者的配合,因此加強(qiáng)醫(yī)患交流與互信十分重要,修復(fù)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)入隨訪維護(hù)階段［17］。另外本研究只納入了適合固定義齒、活動(dòng)義齒聯(lián)合修復(fù)的低位咬合患者,適應(yīng)證較局限,觀察期也較短,相關(guān)研究有待深入。