劉瑩 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院超聲科 （天津 301900）

內(nèi)容提要： 三陰性乳腺癌是乳腺癌的特殊類型，屬于乳腺癌的亞型之一，該疾病的臨床特征、生物學(xué)特性具有獨(dú)特性，所以其已經(jīng)成為近年來乳腺癌領(lǐng)域關(guān)注和研究的重點(diǎn)問題之一。該疾病發(fā)生后會對患者的生理、心理健康、生存質(zhì)量，甚至生命安全造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，因此對該疾病進(jìn)行有效診斷對改善其生存質(zhì)量和臨床預(yù)后至關(guān)重要。超聲技術(shù)價格低廉，能夠重復(fù)檢查，安全性高且具有易獲得性特點(diǎn)，患者對其耐受度和接受度較高，并且該種檢查診斷方法無輻射性，現(xiàn)已成為乳腺癌檢查診斷的重要影像學(xué)檢查方法之一。本文通過介紹三陰性乳腺癌相關(guān)信息，并對其二維超聲、彩色超聲、超聲造影、超聲彈性成像和超聲光散射圖像的檢查特征進(jìn)行比較分析，為該疾病臨床檢出率的提升以及患者生存質(zhì)量的改善提供重要參考。

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，是女性群體最常見惡性腫瘤，對其身心健康均有嚴(yán)重的不良影響。根據(jù)相關(guān)報道顯示全球范圍內(nèi)乳腺癌新發(fā)病例達(dá)到165萬以上，在所有腫瘤中占比高達(dá)1/4，據(jù)估計(jì)每年因乳腺癌發(fā)病致死的女性達(dá)到40余萬，在腫瘤致死患者中占比約為14%，在全球范圍內(nèi)腫瘤所致女性病死率疾病中位居第一[1-3]。數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率不斷上升，且乳腺癌發(fā)病年齡集中在35～49歲。以分子分型為依據(jù)乳腺癌的亞型共5種，即luminalA型和B型、基底細(xì)胞樣型、人表皮生長因子受體（HER）-2過表達(dá)型、正常細(xì)胞樣型，其中基底細(xì)胞樣型乳腺癌中三陰性乳腺癌占比在50%～85%，在乳腺癌類型中占比約為10%～27%[4]。三陰性乳腺癌在年輕女性中發(fā)病率較高，特點(diǎn)包括侵襲性高、異質(zhì)性高，且具有較高的轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率和病死率，患者臨床預(yù)后較差，惡性風(fēng)險高，目前尚無有效特異性靶點(diǎn)治療方法，其兩年、五年和十年生存率相比非三陰性乳腺癌明顯更低，故需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療?，F(xiàn)階段該疾病的輔助影像學(xué)檢查以超聲、X線和磁共振為主，不同方法的優(yōu)劣勢不同，本文主要針對超聲方法進(jìn)行綜述。

1.三陰性乳腺癌的概念、臨床及病理特點(diǎn)

1.1 概念

三陰性乳腺癌指的是孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）陰性，HER-2非過表達(dá)的一種乳腺癌亞型，與基底樣型乳腺癌具有較高相似性，多在正常乳腺癌肌上皮細(xì)胞或基底細(xì)胞中表達(dá)，通常ER陰性或有低表達(dá)表現(xiàn)，同時HER-2非過表達(dá)[5]。大部分基底樣型乳腺癌屬于三陰性乳腺癌，而三陰性乳腺癌中約有80%也屬于基底樣型乳腺癌，但三陰性乳腺癌屬于免疫組化結(jié)果，基底樣型屬于基因微陣列結(jié)果，故基底樣型免疫組化結(jié)果中非三陰性乳腺癌占比在18%～40%左右，基底樣型中約有20%可有ER表達(dá)或HER-2過表達(dá)。三陰性乳腺癌與基底樣型乳腺癌的發(fā)生都和BRCA1基因有關(guān)，該基因是乳腺癌重要易感基因之一，約有3/4的腫瘤發(fā)生在有該項(xiàng)基因突變情況的患者中[6]。現(xiàn)階段三陰性乳腺癌主要指的大部分基底樣型乳腺癌和正常乳腺樣型乳腺癌。

1.2 臨床特點(diǎn)

三陰性乳腺癌在侵襲性乳腺癌中占比約為15%，腫瘤體積較大，肺部和腦組織等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，患者臨床預(yù)后較差。大部分患者開展HER-2靶點(diǎn)生物治療或內(nèi)分泌治療無效，少數(shù)患者對于相關(guān)化療有一定敏感性，故目前該領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)問題在于尋找有效的三陰性乳腺癌治療位點(diǎn)。

1.3 病理特點(diǎn)

三陰性乳腺癌多為浸潤性導(dǎo)管癌，腫瘤組織學(xué)分級較高，其中Ⅲ級浸潤性導(dǎo)管癌占比較多。該疾病的主要病理特點(diǎn)包括，其多為沒有特殊類型且分級較高的浸潤性導(dǎo)管癌，有較為光滑的邊緣，腫瘤中心可見瘢痕樣纖維區(qū)，周圍淋巴細(xì)胞浸潤，高核分裂象、化生性癌[7]。

2.三陰性乳腺癌的二維超聲表現(xiàn)

三陰性乳腺癌進(jìn)行二維超聲檢查后，其圖像可將腫塊大小、邊緣邊界、腫塊形態(tài)、暈環(huán)、內(nèi)部及后方回聲情況、微鈣化、腋窩淋巴結(jié)等情況進(jìn)行顯示。

三陰性乳腺癌腫塊體積通常較大，在二維超聲影響中三陰性乳腺癌多可見2cm以上腫塊，腫塊體積較大的原因可能和腫塊被檢測出的時間有關(guān)，由于該疾病早期缺乏典型癥狀，且腫塊生長的速度相對較快，因此在發(fā)現(xiàn)腫塊時其體積已經(jīng)進(jìn)展到偏大的狀態(tài)[8]。

三陰性乳腺癌的形態(tài)多比較規(guī)則，但其中微小分葉狀是一項(xiàng)重要的聲像圖鑒別特征。很多研究結(jié)果顯示二維超聲檢查三陰性乳腺癌多可見規(guī)則形態(tài)的橢圓形腫塊，但也有研究發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌出現(xiàn)微小分葉狀不規(guī)則形態(tài)，僅有少數(shù)患者可在聲像圖中成圓形或橢圓形形態(tài)，因此對三陰性乳腺癌進(jìn)行診斷時應(yīng)對其形態(tài)瑰色微小分葉狀腫塊加以重視。

三陰性乳腺癌腫塊邊緣征象多用于腫塊良惡性的鑒別診斷中，根據(jù)多項(xiàng)研究顯示三陰性乳腺癌患者腫塊邊緣呈無毛刺征，僅有少數(shù)三陰性乳腺癌可見光整的邊緣[9,10]。邊緣光整征象的原因可能與特殊類型病理腫塊的推擠式生長方式有關(guān)，而比較多見的邊緣毛刺征則可能與癌組織浸潤式生長于周圍組織有關(guān)，也包括非特殊浸潤性乳腺癌。所以三陰性乳腺癌腫塊邊緣評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

三陰性乳腺癌雖然是一種惡性腫瘤，但仍有較為清晰的腫塊邊界，可與周圍的正常組織進(jìn)行區(qū)別。原因可能與該疾病屬于惡性腫瘤有關(guān)，腫瘤組織快速生長時其有少量纖維組織，腫瘤細(xì)胞均勻分布，和周圍組織有較大的聲阻抗差，產(chǎn)生的反射波更加強(qiáng)烈，因此腫塊有清晰邊界。

三陰性乳腺癌腫塊暈環(huán)的產(chǎn)生屬于受周圍組織炎性反應(yīng)或炎癥組織等影響而出現(xiàn)的病理學(xué)行為宏觀表現(xiàn)，周邊高回聲暈是該疾病向周圍組織產(chǎn)生浸潤生長的一種表現(xiàn)。相關(guān)研究調(diào)查顯示相比HER-2陽性患者，三陰性乳腺癌腫塊高回聲暈并不多見，暈環(huán)出現(xiàn)率較低，因此檢查時發(fā)現(xiàn)高回聲暈低回聲腫塊需考慮三陰性乳腺癌[11]。

三陰性乳腺癌腫塊與脂肪和乳腺腺體相比，其內(nèi)部回聲多可見低回聲，出現(xiàn)低回聲的原因可能是三陰性乳腺癌變性風(fēng)險和壞死風(fēng)險較高等有關(guān)。

三陰性乳腺癌腫塊的后方回聲表現(xiàn)，級別較高、高度細(xì)胞局限性腫瘤的透射傳輸性更強(qiáng)，因此該疾病腫塊后方回聲多為增強(qiáng)表現(xiàn)。但也有研究發(fā)現(xiàn)該疾病有后方回聲衰減等表現(xiàn)，故其認(rèn)為這種表現(xiàn)與腫塊的大小之間存在一定相關(guān)性[12]。由此可見關(guān)于三陰性乳腺癌腫塊后方回聲的評估上無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

三陰性乳腺癌腫塊微鈣化表現(xiàn)，微鈣化指的是直徑在0.2～0.5mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲且多無后方聲影，可見簇狀分布，微鈣化的出現(xiàn)與腫瘤組織壞死后有沉積鈣鹽等有關(guān)。

三陰性乳腺癌的腫塊一般發(fā)現(xiàn)較晚，因此發(fā)現(xiàn)腫塊時多合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有研究發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險相比非三陰性乳腺癌更高。這可能與該疾病腺體分化程度差，存在強(qiáng)侵襲能力的腫瘤細(xì)胞經(jīng)轉(zhuǎn)移對遠(yuǎn)處組織進(jìn)行侵襲等有關(guān)。

3.三陰性乳腺癌的彩超診斷

血管表皮生長因子受體具有促血管生成的作用，三陰性乳腺癌腫塊中存在的血管表皮生長因子受體表達(dá)水平相對較高，故腫塊有豐富的微血管。以Alder血流分級標(biāo)準(zhǔn)對腫塊血流供應(yīng)進(jìn)行觀察評估，其中無血流信號為0級；有1～2個點(diǎn)狀血流信號且血流較少為1級；有3～4個點(diǎn)狀血流信號或1條清晰且長度與腫塊半徑相近的血管為2級；有4個以上點(diǎn)狀血流信號且血流豐富，或1條清晰血管為3級。有研究結(jié)果顯示三陰性乳腺癌腫塊內(nèi)血流分級以2級和3級為主，且患者血流最大峰值流速和阻力指數(shù)均較高，相比非三陰性乳腺癌有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明其與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)性，即腫瘤惡性程度越高，其血流越豐富，阻力指數(shù)和速度也越高[13]。

4.三陰性乳腺癌的超聲造影診斷

三陰性乳腺癌進(jìn)行超聲造影診斷可將腫塊內(nèi)微小血管進(jìn)行清晰顯示，在腫瘤良惡性的鑒別診斷中應(yīng)用較多且效果良好。超聲造影能夠初步判斷腫瘤良惡性質(zhì)，聯(lián)合超聲造影的定量及定性研究能夠有效提升惡性腫塊檢查陽性率。

5.三陰性乳腺癌的超聲彈性成像診斷

超聲彈性成像屬于測量組織硬度的一種檢測方法，對組織不同彈性硬度編碼后，根據(jù)彩色對組織硬度進(jìn)行對應(yīng)評分，可鑒別組織病變良惡性質(zhì)。有研究為三陰性乳腺癌患者進(jìn)行聲脈沖輻射力成像檢查，結(jié)果顯示超過90%的患者腫塊彈性成像評分在4～5分之間，最高剪切波速均值在7m/s左右，提示該疾病和成像高彈性評分與剪切波速之間有一定相關(guān)性，因此超聲彈性成像可作為三陰性乳腺癌高實(shí)用性輔助評估工具之一[14]。

6.三陰性乳腺癌超聲光散射成像診斷

超聲光散射成像技術(shù)通過對腫塊總血紅蛋白水平、氧飽和度和參數(shù)間的差異進(jìn)行計(jì)算確定研究對象的大小、形狀、生長方向、邊緣及后方回聲等超聲和光學(xué)特征。有研究顯示三陰性乳腺癌和非三陰性乳腺癌有相似表現(xiàn)，總血紅蛋白水平均較高，氧飽和度偏低，屬于惡性病灶特征，與良性病灶有明顯區(qū)別，故可通過該技術(shù)降低三陰性乳腺癌臨床誤診率。該疾病可對腫塊代謝情況給予客觀反映，在腫瘤性質(zhì)鑒別中有良好的應(yīng)用，但是其檢查用時較長，費(fèi)用高昂，因此臨床中的應(yīng)用較少。

7.三陰性乳腺癌新輔助化療評估中超聲的應(yīng)用

目前三陰性乳腺癌仍無特效靶向治療方法，僅對化學(xué)療法有較高的敏感性。有研究針對三陰性乳腺癌患者進(jìn)行多西他賽、吡柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺進(jìn)行化療后，開展超聲檢查對患者原發(fā)病灶、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的化療效果進(jìn)行評估，結(jié)果與病理評估結(jié)果有較高的一致性，可見超聲是評價化療效果的有效方法之一[15]。所以超聲可對患者化療后腫塊大小、血流、邊緣等聲像圖進(jìn)行觀察，用于輔助評估患者的臨床化療效果，對化療方案的調(diào)整給予指導(dǎo)。

8.結(jié)束語

綜上所述，三陰性乳腺癌的超聲聲像圖中顯示其體積多超過2cm，有清晰邊界，腫塊周圍可見高回聲暈，內(nèi)部呈低回聲且形態(tài)較為規(guī)則，以橢圓形常見，少數(shù)腫塊可見微小分葉狀，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，血流多有2～3級表現(xiàn)。但其邊緣是否整齊光潔、內(nèi)部微鈣化情況以及后方回聲情況等評估尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需在今后開展相關(guān)研究。此外該疾病臨床預(yù)后較差且有較高侵襲性，所以開展超聲診斷時需要加以觀察和鑒別，還可與超聲造影或超聲彈性成像等技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行多模態(tài)超聲檢查，熟悉該疾病超聲征象，進(jìn)而提升該疾病檢出率，降低漏診率或誤診率，實(shí)現(xiàn)該疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，改善其生存質(zhì)量。