方勝儒 韓思 林劍鳴 劉廣海

1 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備處 （天津 301800）

2 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 肝纖維化的病程延長，且病情加重便會進(jìn)展為肝硬化，而肝纖維化的主要病因是乙型肝炎加重。肝纖維化可通過系統(tǒng)化治療取得較佳療效，病情具有可逆性，但一旦發(fā)展至肝硬化，則病情呈進(jìn)行性加重特征，且會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，最為常見的是肝功能衰竭。臨床認(rèn)為盡早診斷肝纖維化可以阻斷其進(jìn)展為肝硬化，而早期檢出肝硬化可合理制定治療方案，改善遠(yuǎn)期療效。肝臟穿刺活檢被認(rèn)為是以上兩種病型的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但穿刺活檢屬于侵入性操作，會增加患者的診斷痛苦度。此外，穿刺活檢無法重復(fù)檢查，單憑一次肝臟穿刺活檢難以明確診斷病情，具有局限性。相比較而言，CT診斷可利用對比劑動態(tài)化評估病灶部位的血液循環(huán)，可借助灌注成像以及分子影像學(xué)等先進(jìn)技術(shù)判斷病情程度，診斷無創(chuàng)可重復(fù)，具有實(shí)用性。為此，本研究全面綜述CT對于肝纖維化/肝硬化的診斷價值，以指導(dǎo)臨床診斷工作。

肝硬化是慢性肝病的終末期疾病，其源自肝纖維化，發(fā)病初期可通過個體化治療糾正病情，具有動態(tài)可逆性特點(diǎn)[1,2]。由于肝纖維化發(fā)展至肝硬化需要數(shù)年甚至數(shù)十年時間，因此盡早診斷肝纖維化并動態(tài)監(jiān)測病情變化能夠保證治療預(yù)后?，F(xiàn)階段，肝組織病理學(xué)診斷被認(rèn)為是上述兩種疾病最為理想的診斷方法，即通過肝臟穿刺活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，但其屬于有創(chuàng)操作，無法動態(tài)監(jiān)測病情變化?；诖耍瑹o創(chuàng)診斷肝纖維化/肝硬化成為診斷工作的熱點(diǎn)話題。影像學(xué)技術(shù)可重復(fù)操作，且一致性較強(qiáng)，能夠通過多種成像技術(shù)多角度和多層面的判斷肝臟病變情況。傳統(tǒng)觀點(diǎn)提出CT技術(shù)無法診斷肝硬化中晚期病變，且難以評估并發(fā)癥情況，不能判斷肝纖維化的分期以及病情[3]。但是近年來，CT硬件得到開發(fā)，涌現(xiàn)出較多的診斷新技術(shù)。為此，本研究對CT診斷肝纖維化/肝硬化的具體價值做一綜述。

1.CT掃查與肝硬化臨床診斷

肝硬化是臨床中較為常見的肝部疾病，多出現(xiàn)彌漫纖維化、假小葉或再生結(jié)節(jié)的情況。一般情況下，肝硬化由乙肝病毒所導(dǎo)致，但部分患者也會因遺傳紊亂與代謝紊亂所導(dǎo)致，且部分患者也會出現(xiàn)寄生蟲感染的問題。而臨床研究提示：肝硬化多有慢性肝臟疾病逐漸發(fā)展而來。隨著慢性肝臟性疾病的發(fā)展，患者肝臟功能會遭受一定的損傷，當(dāng)肝臟功能損傷達(dá)到一定程度后，肝臟逐漸喪失代償功能，逐漸發(fā)生纖維化的情況，且患者會伴隨出現(xiàn)胸腹壁靜脈曲張，黃疸、發(fā)熱、肝大脾大等情況。針對肝硬化臨床中一般采用藥物干預(yù)或手術(shù)干預(yù)的方法。臨床驗(yàn)證結(jié)果提示：針對不同情況的肝硬化，使用藥物干預(yù)與手術(shù)干預(yù)均能實(shí)現(xiàn)較好的臨床效果。但不同患者的預(yù)后情況差異較大，因而臨床中傾向于進(jìn)行早期干預(yù)，從而促進(jìn)實(shí)現(xiàn)較好的臨床效果。

而CT檢查是臨床影像學(xué)檢查中的重要組成部分，一般由平掃、增強(qiáng)掃描及腦池造影掃描三部分組成。臨床研究提示：CT掃描主要是用X線束對目標(biāo)對象進(jìn)行掃查，探測器接收到X線后，可將X線提示的信息轉(zhuǎn)化為光學(xué)信息而呈現(xiàn)出來。其后經(jīng)過光學(xué)信號處置后，信息轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘枴＝?jīng)過數(shù)字模擬后，電信號轉(zhuǎn)化為是數(shù)字信息，此時可由于臨床診斷觀察。臨床研究提示：CT掃查的臨床優(yōu)勢較為明顯，具體表現(xiàn)在3方面。（1）高分辨密度。經(jīng)過光電處理的X線信能夠充分提示對象器官的病變情況，且形成對比圖像的前提下，CT掃查能有效改變X線檢查中影像重疊的問題，用于相鄰器官差異的識別中，能有效改善組織密度識別不良，顯影差異較大的問題。能有效提升臨床檢查后的精確性與靈敏性。（2）X線吸收系數(shù)。在具體檢查的過程中能通過X線吸收情況而觀察到X線的衰竭系數(shù)。其后對相應(yīng)系數(shù)進(jìn)行定量分析，且隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT掃查也實(shí)現(xiàn)了通過轉(zhuǎn)化吸收系數(shù)而達(dá)到充分分析圖像的目的。而在具體處置圖像的過程中，也可以通過調(diào)節(jié)灰度與密度的方法，形成圖像對比，從而充分反應(yīng)X線所無法反應(yīng)的影像學(xué)密度問題。（3）增強(qiáng)掃描。當(dāng)圖像存在模糊問題時，可以通過增強(qiáng)掃描進(jìn)行進(jìn)一步的掃查。使用增強(qiáng)掃描后，能夠獲得更為清晰的圖像。臨床中用于部分模糊問題的掃查中，能有效提升病變診斷準(zhǔn)確率與顯示率。目前的臨床檢查中使用非離子型碘對比劑，具有較高的安全性。

2.CT平掃檢查與增強(qiáng)掃描檢查

CT平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描是CT最常規(guī)技術(shù)，其對于肝纖維化的診斷價值是評估肝臟形態(tài)學(xué)特征[4]。肝纖維化開始轉(zhuǎn)向肝硬化的過程中，肝臟形態(tài)學(xué)有所改變，通過CT平掃/增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的肝裂明顯增寬，肝邊緣呈現(xiàn)出波浪狀特征，且膽囊移位，膽囊窩多程度增大，伴有肝實(shí)質(zhì)不均勻性密度等影像學(xué)特征。此外，CT檢查可見門靜脈增粗，形成側(cè)支循環(huán)且脾大，門靜脈高壓。以上征象在肝纖維化不同分期的表現(xiàn)有所差異，可以評價肝纖維化發(fā)展至肝硬化的失代償病理過程[5]。

劉旭東等[6]研究在CT平掃期間設(shè)定數(shù)個量化指標(biāo)，用于輔助診斷疾病，以提升精準(zhǔn)度。且量化指標(biāo)能夠協(xié)助CT肝三維圖像的重建，最終判斷肝纖維化的實(shí)際分期。相較于MRI等技術(shù)，CT平掃/增強(qiáng)掃描的特異度較低，但其成本低，便于操作，可以廣泛推廣于基層醫(yī)院，具有明顯優(yōu)勢。周虹等[7]研究證實(shí)雙源CT技術(shù)下門靜脈成像可以根據(jù)肝硬化患者是否形成門靜脈側(cè)支循環(huán)來評估病理學(xué)分期，發(fā)現(xiàn)門靜脈的左內(nèi)葉后緣以及右支主干間隙改變和疾病病理分期間有相關(guān)性，能夠協(xié)助判斷肝臟病變程度。

CT對于器官體積的診斷性較佳，可以根據(jù)肝體積評價肝功能，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，肝脾體積改變與肝纖維化/肝硬化程度具有相關(guān)性，對于疾病早期診斷具有積極意義。Sherman等[8]借助CT掃描技術(shù)對肝纖維化患者進(jìn)行肝三維統(tǒng)計(jì)模型診斷，以判斷肝纖維化患者分期的形態(tài)參數(shù)。結(jié)果說明肝三維統(tǒng)計(jì)模型可借助量化肝形狀鑒別肝纖維化分期。通過CT技術(shù)能夠診斷肝纖維化/肝硬化的疾病進(jìn)展，在形態(tài)學(xué)改變前利用微細(xì)結(jié)構(gòu)的CT測量高效檢出病情。

3.CT灌注成像（CTP）

肝臟負(fù)責(zé)雙重血供，其中，門靜脈供血占肝臟血供的75%，血流量中肝動脈供血占比30%。肝纖維化與肝硬化的病因是門靜脈受壓、肝血竇堵塞和肝動脈小分支異常吻合，會升高肝門靜脈壓，減少肝門靜脈供血量。CT灌注成像具有無創(chuàng)性，可評價組織與器官的血流灌注情況，且有研究顯示，肝總灌注量以及門脈灌注量對于肝纖維化/肝硬化具有負(fù)相關(guān)性。而肝動脈灌注量、達(dá)峰時間、肝動脈灌注指數(shù)與平均通過時間與以上病情具有正相關(guān)性。孫薇薇[9]研究顯示，CTP灌注參數(shù)可以反映肝纖維化/肝硬化不同階段的血流動力學(xué)變化，且門脈灌注量組內(nèi)變化尤為明顯，重度肝纖維化/早期肝硬化的門脈灌注量閾值為每分鐘84.76mL/100mL，其敏感度為0.891，準(zhǔn)確率達(dá)0.927，特異度達(dá)0.952。王正營[10]認(rèn)為可將CT灌注成像的平均通過時間認(rèn)作獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)平均通過時間設(shè)定為13.4s時對于輕中度肝纖維化的診斷特異度為65%，敏感度為72%。CTP的診斷優(yōu)勢為可無創(chuàng)診斷肝纖維化/肝硬化患者的血流動力學(xué)變化。但其同樣有劣勢，如輻射劑量會降低CTP的診斷效果，可以通過掃描條件調(diào)整、量子消噪以及圖像濾波等技術(shù)降低輻射劑量。注射流率、對比劑和計(jì)算模型也會影響灌注參數(shù)值，建立標(biāo)準(zhǔn)化CTP掃描方案。通常情況下，不同分級患者的CTP灌注參數(shù)有明顯差異，且測量參數(shù)有重疊情況，會限制其對于肝病的診斷價值。

4.能量成像技術(shù)

能譜CT可借助多種物質(zhì)在X線能量下進(jìn)行不同化效應(yīng)，沈玉軍[11]研究顯示能譜CT可對肝硬化不同病情患者進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描，標(biāo)準(zhǔn)碘濃度比對碘含量可以鑒別肝硬化，其敏感度較高，潛在診斷價值較高。金良紅等[12]利用雙能量CT碘定量法對比研究肝纖維化模型。肝纖維化病情加重會使三期時相碘值明顯下降，且肝纖維化病情與門脈期碘值有正相關(guān)性。此外，碘濃度測量具有可重復(fù)性，結(jié)果可整合磁共振彈性成像結(jié)果，提高診斷率。CT能譜成像是新型成像模式，對于小病灶的檢出率高，且能評估病灶性質(zhì)，較傳統(tǒng)CT的優(yōu)勢顯著。常規(guī)CT增強(qiáng)掃描后可了解肝臟的血流動力學(xué)功能，評價肝硬化患者的形態(tài)學(xué)改變，而虛擬平掃可減少輻射劑量，利于疾病的動態(tài)化監(jiān)測?，F(xiàn)階段能譜CT對于肝臟疾病的診斷研究較少，其評估肝臟的血流動力學(xué)研究仍處于早期階段，診斷技術(shù)不夠成熟，診斷敏感度、最佳圖像采集時間和閾值仍需研究。

5.CT分子影像學(xué)技術(shù)

肝臟從組織學(xué)角度分析，其組成部分為細(xì)胞內(nèi)間隙、血管腔內(nèi)間隙以及細(xì)胞外的血管間隙（fEES），肝纖維化/肝硬化均為細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）在fEES部位大量沉積所致，且肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量顯著減少，血管腔內(nèi)間隙的大分子等物質(zhì)難以自由運(yùn)輸至fEES，進(jìn)而加重肝病程度?；诖?，量化fEES的擴(kuò)張程度和大分子的吸收率可以判斷肝纖維化臨床分期。目前的CT診斷技術(shù)無法直接測量fEES，但可以對肝細(xì)胞外間隙（fECG）進(jìn)行測量，利用大分子對比劑（MMCMs）測量大分子物質(zhì)的實(shí)際吸收情況。Lertnawapan[13]研究顯示：大分子對比劑可以選擇新型碘標(biāo)記法，對其進(jìn)行增強(qiáng)掃描后可以獲得fECG情況，計(jì)算MMCMs吸收指數(shù)，進(jìn)而評估肝纖維化分級。結(jié)果中，fECG與肝纖維化分級間具有正相關(guān)性，MMCMs吸收指數(shù)與肝纖維化分級有負(fù)相關(guān)性，二者可以半定量預(yù)測早期肝纖維化病情。

6.X射線相位襯度成像技術(shù)

X射線基礎(chǔ)上的相位襯度成像技術(shù)是新型成像技術(shù)，其空間分辨率極高，圖像分辨率可以實(shí)現(xiàn)微米量級，與吸收成像相比，高出1000倍左右。其聯(lián)合于CT重建技術(shù)被稱為相襯CT，可通過衍射增強(qiáng)CT+3D技術(shù)評估纖維化分期。肝纖維化程度與肝內(nèi)血管變形程度相關(guān)，血管分叉較僵直，且變大則說明肝纖維化程度較重。且病情不同，血管內(nèi)壁的粗糙度也有差異，重度肝纖維化會伴有微血管血栓淤積表現(xiàn)，其對于疾病的定量以及定性分析具有積極作用。江壽桂等[14]研究說明X射線基礎(chǔ)上的相位襯度成像技術(shù)可以觀察小血管情況，直徑可縮至0.007mm，其對于肝纖維化的診斷前景廣闊，可以作為其診斷新手段。

綜上所述，肝纖維化/肝硬化可以首選CT診斷，其具有可重復(fù)性和無創(chuàng)性，能夠動態(tài)評估病情。通過多種CT新技術(shù)的整合和優(yōu)化，能夠定量診斷肝纖維化。但是診斷期間各參數(shù)間可能重疊，需要繼續(xù)深入研究，發(fā)展低劑量成像、肝臟功能結(jié)合形態(tài)學(xué)診斷技術(shù)，最大化發(fā)揮CT的診斷價值。