谷 靜，陳一萍，李琳波，楊 輝

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030000；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

全球護理事業(yè)一直面臨護士短缺問題，對為病人提供優(yōu)質護理服務產生嚴重影響。護士高離職率是導致護士短缺的重要原因，所以有必要全面了解護士離職的原因[1]。通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，以往有關護士職業(yè)的研究，多是集中在護士工作壓力、職業(yè)倦怠感、工作滿意度、職業(yè)獲益感、職業(yè)價值感評價、職業(yè)認同感等角度的現(xiàn)狀研究和影響因素分析[2‐4]，而這一系列的研究并未明顯提高護士對自我職業(yè)認知的水平。Hall等[5]認為自我認知是職業(yè)生涯規(guī)劃的必要前提，明確的護理職業(yè)生涯規(guī)劃對穩(wěn)定護理隊伍、提升護理服務有重要意義。職業(yè)發(fā)展的混沌理論能幫助護士在職業(yè)發(fā)展的不可預測性和追尋確定感之間找到一個理想的平衡點[6]。在此基礎上，本研究提出護士職業(yè)不確定感的概念、研究與思考，以期為研究者和管理者解決我國護士長期心理健康問題另辟蹊徑。

1 相關研究的啟示

1.1 不確定感及其對心理健康的影響 不確定感最早由Budner 于1962 年提出，是指個體缺乏有關事件的信息，不能對某特定事件或情境做出適當判斷時所產生的一種認知[7]。不確定感是隨著社會心理學發(fā)展而來的重要概念。與疾病不確定感相關的研究[8‐10]提示醫(yī)護人員對存在不確定感的人群應給予足夠幫助和支持，因為他們的心理調節(jié)能力相對較弱、困擾較多、生活質量偏低。通過文獻回顧，筆者發(fā)現(xiàn)不確定感對個體心理健康的影響存在雙重性，既有消極影響又有積極影響。Bar‐Anan 等[11]提出不確定感強化假說，證實了不確定感會加劇個體對負面事件的情感反應[12]，同時也能增強個體對積極事件的情感反應[11]。有研究認為,不確定感與個體生活質量之間存在明顯的負相關關系[13]。不確定感體驗會使個體喪失安全感,出現(xiàn)典型的厭惡和不舒適感，引起焦慮和抑郁[14]。另一研究顯示，不確定感會激發(fā)尋求知識的行為，一般的不確定感僅引起有限的焦慮或緊張,在一定程度上,這種不確定感會使得人們產生努力的動力[15]。

1.2 生涯混沌理論（Chaos Theory of Career）及不確定感 混沌理論主要研究復雜系統(tǒng)是如何發(fā)展變化的,并揭示這種變化的非線性、不確定性和復雜性等特征[16]。Bright 等[17]將混沌理論引入生涯研究領域，提出了生涯混沌理論，揭示了個體生涯發(fā)展具有復雜、變化、非線性、開放性等特征，但在復雜的變化中蘊含著可把握性。生涯混沌理論認為，個體在人生發(fā)展或自我成長的歷程中，不確定和變化是常態(tài)，沒有必要刻意地追求“確定感”，應該尋找與不確定感和平共處的方式，甚至積極創(chuàng)造不確定性或“機緣巧合”并從中獲益[18]。

1.3 生涯混沌理論對護士職業(yè)不確定感研究的指導意義 當今醫(yī)學系統(tǒng)是一個典型的、具備混沌特性的非線性系統(tǒng)，同時人體又是復雜、無序、無法預知的有機整體[19]。護士作為醫(yī)學系統(tǒng)中必不可少的組成部分，有必要具備系統(tǒng)的混沌思維。生涯混沌理論可為提高護士職業(yè)生涯適應力的研究提供新的理論視角。因此，在提高護士職業(yè)適應力的過程，非常重要的一個環(huán)節(jié)就是讓護士認知不確定感、接受不確定感，從而適應不確定感，護理管理者有必要引導護士從態(tài)度上積極看待不確定感，將外在的不確定感轉化為內在的職業(yè)動力，從而提升自身的職業(yè)調適能力。

從職業(yè)生涯的角度來看，在規(guī)劃和決策時，應綜合考慮并利用職業(yè)生涯中的確定及不確定因素，以推進生活、事業(yè)的優(yōu)化發(fā)展[20]。筆者認為，護理職業(yè)的特殊性，再加上其服務對象疾病的復雜性和不可預測性，護理人員可能會面臨經(jīng)濟、法律、人身安全等一系列不確定的風險，但同時也能體現(xiàn)其職業(yè)的高尚和價值。如果用生涯混沌理論的觀點去辯證地看待護理職業(yè)不確定感，那么護理職業(yè)不確定感屬于一種中性認知體驗。如何避開職業(yè)不確定感的消極影響，發(fā)揮其積極影響，正是對護士職業(yè)不確定感研究的意義所在。通過對護士職業(yè)不確定感的研究，還可預測護士將來的心理狀況，起到防患于未然的作用。

2 護士職業(yè)不確定感的國內外研究現(xiàn)狀

目前，尚未檢索到國內外針對護士職業(yè)不確定感的研究報道，但已有部分文獻提及護士職業(yè)中存在不確定感，也有不確定感管理的相關研究，綜述如下。

2.1 護士職業(yè)不安全感現(xiàn)狀 Johnny 等[21]在總結前人研究的基礎上，提出了工作不安全感的多維概念，他們認為工作不安全感除了是員工對自己未來工作持續(xù)性的擔憂以外，還應當是員工的一種主觀感受，這種感受基于員工對所處工作環(huán)境不確定性的感知。護士職業(yè)的不安全感多體現(xiàn)于工作中的職業(yè)暴露。陳潔瑜等[22]調查血源性疾病職業(yè)暴露后護理人員的不確定感和焦慮變化發(fā)現(xiàn)，護理人員發(fā)生職業(yè)暴露后，由于對病人血源性疾病的未知，容易引發(fā)不確定感，從而產生焦慮和恐懼情緒。護理管理者若能提供有效的信息支持，對存在焦慮的護理人員進行干預，可降低負性情緒的影響。黃俊等[23]關于職業(yè)暴露護士心理狀態(tài)的縱向研究表明，大部分護士會因缺乏所暴露感染性疾病的相關知識（疾病不確定感）而產生暴露恐慌，加重其職業(yè)暴露初期的心理負擔。一項以170 名護士為調查對象的輻射風險和職業(yè)暴露調查結果顯示，90%的護士表現(xiàn)出對職業(yè)暴露的不安全感，大多數(shù)因其專業(yè)經(jīng)驗和知識不足，對于評估暴露的部分、劑量、可能遭受的損害、發(fā)生時間存在不確定性[24]。Lee 等[25]對美國11個州的36 910 名注冊護士進行的研究表明，工作不安全感可能會增加女性非致命性心肌梗死發(fā)生的風險。高士紅等[26]對我國護士不安全感現(xiàn)狀、相關因素及策略進行綜述，闡明了護士產生職業(yè)不安全感的因素，包括人際關系、組織公平、職業(yè)壓力等方面，這些不安全感除了導致護士出現(xiàn)個人健康問題外，還會使其對醫(yī)院的信任感和忠誠度降低，從而產生消極的工作態(tài)度，甚至有離職傾向。性別差異也可能造成護士職業(yè)不安全感的產生。有研究表明，受社會大眾的偏見和歧視，許多男護士感覺缺失獨特的自我，增加了其職業(yè)壓力和對前途的不確定感知[27‐28]。在此情況下,他們的職業(yè)安全感和期望感會降低，導致男護士考慮改變其職業(yè)。

2.2 護士職業(yè)不確定感的概念及其內涵 概念作為相關理論和研究的起點，其相對精準的界定至關重要。雖然目前尚未檢索到護士職業(yè)不確定感的明確定義，但可以借鑒疾病不確定感研究來對護士職業(yè)不確定感的概念做初步界定，通過扎根理論研究方法，借鑒生涯混沌理論來進一步完善其概念框架和主要內容，通過深入訪談來豐富其內涵，主要是以傾聽的方式來獲得護士對職業(yè)不確定感的切身感受和主觀體驗，以便更全面地反映護士職業(yè)不確定感的內涵和來源。采用一對一訪談或焦點小組討論的方式與各學歷和資歷的護士展開對話，特別注意剛入職的新護士，因為他們剛踏入職場，對職業(yè)不確定感的體驗更加明顯。通過訪談資料，提煉護士職業(yè)不確定感的主題，構建出護士職業(yè)不確定感的概念框架，旨在為護士職業(yè)不確定感的干預研究提供理論基礎。

2.3 護士職業(yè)不確定感的測評工具 職業(yè)不確定感屬于情感認知范疇，具有可測性。測評工具可為認知干預的研究提供依據(jù)，同時也可以評價認知干預的效果。因此，醫(yī)護人員需要以護士職業(yè)不確定感的理論研究為指導，為準確評估護士職業(yè)不確定感水平，研制符合國情、體現(xiàn)護士職業(yè)特點、操作簡單、具有較高信效度的護士職業(yè)不確定感測評工具，為后續(xù)護士職業(yè)不確定感實證研究提供理論參考和工具支持。

筆者經(jīng)廣泛查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前國內外均未見專門針對護士職業(yè)不確定感的測評工具，涉及不確定感的測評工具主要有兩種。原因不確定感量表（Causal Uncertainty Scale,CUS）是由美國俄亥俄州立大學心理學系的Weary 和Edwards 編制，共含有14 個條目，量表采用李克特6 級計分法，1～6 分分別表示“非常不同意”“不同意”“基本不同意”“基本同意”“同意”和“非常同意”，其Cronbach's α 系數(shù)為0.88，量表在測定和鑒別人們之間的原因不確定感程度具有較高的信效度[29]。該量表對測定護士職業(yè)不確定感程度和來源有一定參考價值。生涯不確定感量表（Career Uncertainty Scale）由曾維希[18]編制，量表共28 個條目，分4 種生涯不確定感類型。量表采用Likert 5 點計分，重測信度為0.644～0.818。通過分析4 種不確定感類型發(fā)現(xiàn)，各類型中的條目大部分能體現(xiàn)護士職業(yè)不確定感的心理狀態(tài)，對于測評護士的職業(yè)不確定感具有一定的實用性和可借鑒性。

2.4 護士職業(yè)不確定感的認知干預 有研究表明，當個體體驗到不確定感時，會對支持其文化世界觀的人和行為產生積極反應，而對于威脅其文化世界觀的人和行為則會消極抵抗[30]。因此，護理管理者若能對護士職業(yè)不確定感給予恰當?shù)囊龑Ш颓楦兄С?，可能會增加護士對組織的認同感和歸屬感，若能通過干預將不確定感進一步轉化為職業(yè)發(fā)展的動力時，則會堅定護士的職業(yè)選擇，從而降低護士離職率。關于其他導致護士離職的相關因素的干預研究，之所以未達到預期效果，是因為干預只針對確定、單一的因素展開，而忽略了不確定因素的影響。目前，關于對護士職業(yè)心理健康的干預研究仍存在諸多困難和瓶頸。本研究的最大優(yōu)勢是站在生涯混沌理論的角度，以護士群體作為職業(yè)不確定感的研究對象，系統(tǒng)、全面地審視個體心理、組織管理、職業(yè)環(huán)境等各個層面的共同作用。對護士職業(yè)不確定感的干預也應從多角度進行，整合各方力量和幫助，目的并非是消除護士職業(yè)不確定感，而是強化不確定感的積極影響，弱化不確定感的消極影響，最終增強其職業(yè)適應力、感受其職業(yè)價值、促進其職業(yè)熱情，以更好地為病人提供優(yōu)質護理服務。

3 護士職業(yè)不確定感的研究價值與意義

雖然已有大量不確定感管理的相關研究，早期Van den Bos[7]就不確定感理論開展了一系列理論探索與實證研究，并建構了不確定感管理的早期模型。但在護士這個特殊群體中，尚未檢索到關于護士職業(yè)不確定感的系統(tǒng)研究。新時代賦予護理工作新的機遇，也提出了新的挑戰(zhàn)。護士作為一種救死扶傷的特殊職業(yè)，其職業(yè)本身就具有難以預測性和不可控性；同時，護士工作量大、社會地位低、護患矛盾等現(xiàn)實問題長期影響著護士的心理健康發(fā)展，護士職業(yè)不確定感也由此產生。有研究者認為，人們在面臨風險和不確定性決策問題時，受理性判斷和認知情感因素的雙重影響[31]。護士職業(yè)不確定感是積極認知體驗還是消極認知體驗對增加護理專業(yè)的選擇率、降低護士離職率具有重大影響。護士職業(yè)不確定感的研究價值在于激發(fā)其積極心理，激勵護士個體在認知、感覺、行為以及自信心方面建立自我確定感，從而更加堅定為生命保駕護航的初心，承擔維護人類健康的使命。