沈婷婷，林 歡，劉文崇，葛洪霞

山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250014

目前，癌癥是一個主要的全球健康問題[1]，根據(jù)全球癌癥觀測站（Global Cancer Observatory）的數(shù)據(jù)[2]，2018 年中國有4 285 033 例新發(fā)病例。乳腺癌是世界上第二大最常見的癌癥，在過去10 年中發(fā)病率不斷上升[3]。隨著乳腺癌篩查、診斷和治療方面的顯著改善，乳腺癌幸存者的數(shù)量大幅增加[4]。美國國家癌癥研究所把“幸存”定義為：癌癥病人從治療開始直至生命終止的狀態(tài)[5]。延續(xù)性護(hù)理最早產(chǎn)生于1947 年美國聯(lián)合會的一項研究報告中，2003 年美國老年學(xué)會對延續(xù)性護(hù)理的定義是：病人在不同地點(diǎn)或同一地點(diǎn)不同護(hù)理水平的照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時，為確保醫(yī)療協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計的一系列護(hù)理活動[6]。我國在2001 年開始了延續(xù)性護(hù)理的研究，2012 年，《中國護(hù)理事業(yè)規(guī)劃綱要（2011-2015 年）》[7]中提出延續(xù)性護(hù)理是“十二五”期間的重點(diǎn)任務(wù)。目前，延續(xù)性護(hù)理在國外已形成科學(xué)有效的護(hù)理模式，而我國延續(xù)性護(hù)理的研究仍處于起步階段[8]?，F(xiàn)從國內(nèi)外乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容、方法等方面進(jìn)行探討，為今后乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容

1.1 心理支持 在癌癥幸存者未滿足的需求中，心理健康問題尤為突出。焦慮、抑郁、恐懼及苦惱等心理問題在治療后可以持續(xù)10 年[9]，其中，焦慮、抑郁的病人占比較高[10]。美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society,ACS）“乳腺癌生存護(hù)理指南”建議對存在痛苦、抑郁或焦慮跡象的乳腺癌幸存者，應(yīng)提供上門咨詢或藥物治療，并根據(jù)臨床提示求助適當(dāng)?shù)木衲[瘤學(xué)和精神衛(wèi)生資源[11]。Ewertz 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在年輕病人、有精神病史的病人、社會經(jīng)濟(jì)地位低下的病人和失業(yè)的病人中，診斷出乳腺癌后出現(xiàn)重度抑郁癥的風(fēng)險更高，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注存在高風(fēng)險的焦慮、抑郁病人，加強(qiáng)對該部分人群的延續(xù)性護(hù)理支持。Heo 等[13]的研究顯示，乳腺癌幸存者涉及壓力和情緒障礙等精神障礙的發(fā)生率在診斷期后的1 個月內(nèi)達(dá)到高峰，提示護(hù)理人員要針對不同時期的病人進(jìn)行針對性的護(hù)理。目前，國內(nèi)外學(xué)者采用認(rèn)知行為療法、正念減壓療法等心理干預(yù)方法減少乳腺癌幸存者情緒癥狀，均取得了良好的效果[14‐16]。

1.2 監(jiān)測復(fù)發(fā) 早期發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移不僅能夠增加治愈的機(jī)會，而且可以提高幸存者的生存率。在Chen 等[17]的研究中，只有56%～57%的乳腺癌幸存者在隨訪期的前5 年每年都進(jìn)行乳房X 光檢查。美國癌癥協(xié)會發(fā)布的“乳腺癌生存護(hù)理計劃指南”強(qiáng)調(diào)，初級保健醫(yī)師應(yīng)確保乳腺癌幸存者在治療后的前3 年內(nèi)每隔3～6 個月接受1 次病史和體檢治療，接下來的2 年每隔6～12 個月檢查1 次，然后每年進(jìn)行1 次，同時，還應(yīng)對病人進(jìn)行局部復(fù)發(fā)癥狀和體征的教育[18]。Cochrane 回顧研究了由初級保健醫(yī)生進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)隨訪監(jiān)測（病史和體檢，每年進(jìn)行1 次乳房X 光檢查）與由?？漆t(yī)生進(jìn)行的隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，接受?？漆t(yī)生治療的乳腺癌幸存者與接受初級保健醫(yī)生治療的乳腺癌幸存者接受了相同的治療，但?？漆t(yī)生組中的病人也接受了影像學(xué)和實(shí)驗室檢查，而兩組總生存率、無病生存率以及生活質(zhì)量并無明顯差異[19]，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通，告知病人客觀科學(xué)的疾病信息，以免盲目過度檢查。

1.3 治療疾病并發(fā)癥

1.3.1 淋巴水腫 淋巴水腫是由于淋巴液堵塞導(dǎo)致的手臂、乳房或胸壁腫脹，是乳腺癌治療中最常見的并發(fā)癥之一，乳腺癌幸存者中淋巴水腫的發(fā)生率差別很大[20]，據(jù)統(tǒng)計有40%的幸存者會經(jīng)歷不同程度的淋巴水腫[21]。研究發(fā)現(xiàn)，接受放射治療的婦女患淋巴水腫的比率是一般婦女的兩倍，癌癥晚期的婦女患淋巴水腫的比率更高[18,22]。與前哨淋巴結(jié)活檢相比，接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人發(fā)生淋巴水腫的概率更高，10年累積淋巴水腫的發(fā)生率為41%，因此應(yīng)加強(qiáng)對高風(fēng)險病人的健康指導(dǎo)，并對乳腺癌幸存者進(jìn)行長期隨訪。肥胖是淋巴水腫的危險因素[23]，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該建議超重或肥胖的病人進(jìn)行體重管理，并強(qiáng)調(diào)保持正常體重的重要性。Schmitz 等[24]研究證實(shí)緩慢漸進(jìn)的抵抗訓(xùn)練對于乳腺癌幸存者淋巴水腫的治療是安全有效的。徒手淋巴引流、物理療法、綜合消腫療法、太極拳運(yùn)動、中藥外敷及灸法等均能夠有效預(yù)防及治療乳腺癌病人術(shù)后淋巴水腫[25‐28]。

1.3.2 更年期癥狀 多數(shù)乳腺癌幸存者會在治療期間或治療結(jié)束后出現(xiàn)雌激素缺乏的更年期癥狀，包括睡眠障礙、外陰陰道萎縮及干澀、性功能障礙、潮熱、骨質(zhì)疏松癥等[29]。激素療法（hormone therapy，HT）被認(rèn)為是治療更年期癥狀的有效方法，但暴露于雌激素會增加乳腺癌復(fù)發(fā)和心血管疾病的風(fēng)險[30‐31]。因此，乳腺癌幸存者尋求一種安全有效的方法來緩解癥狀。對由于化療及抗雌激素治療導(dǎo)致性功能障礙的病人，可以使用陰道保濕霜、潤滑劑以及進(jìn)行盆底肌功能鍛煉等[32]，然而國內(nèi)外女性對于性功能方面的問題均不會主動談?wù)?，提示醫(yī)護(hù)人員不能因此忽視乳腺癌幸存者性功能問題，應(yīng)主動詢問并教育病人。對于輕度潮熱病人，可通過改變生活方式緩解，例如降低室溫、使用便攜式風(fēng)扇、減少辛辣食物的攝入等[33‐34]。有研究證明運(yùn)動訓(xùn)練可以減少潮熱的發(fā)生[35]，但一項對6 項研究的綜合分析表明，有氧運(yùn)動對緩解潮熱沒有益處[36]，因此，對于運(yùn)動訓(xùn)練是否可以改善潮熱癥狀仍需進(jìn)一步研究。國內(nèi)一項研究表明，乳腺癌治療后骨質(zhì)疏松發(fā)生率達(dá)40.8%。年齡、術(shù)后時間、化療及內(nèi)分泌治療均與骨質(zhì)疏松高患病率有相關(guān)性，因此，對治療后的乳腺癌病人，尤其是>40 歲的病人，應(yīng)定期監(jiān)測骨密度，必要時進(jìn)行補(bǔ)鈣治療或藥物治療[37]。

1.3.3 心血管疾病 研究顯示，在乳腺癌幸存者（存活>10 年）中，心血管疾病已超過原發(fā)病，成為乳腺癌病人的首要死亡原因[38]。癌癥治療如化療、放療、激素治療以及應(yīng)用靶向藥物等與乳腺癌幸存者心血管疾病的增加密切相關(guān)。除上述因素外，高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖和久坐的生活方式等也是乳腺癌治療中發(fā)生心血管疾病的常見危險因素[39]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好早期監(jiān)測，告知病人了解潛在的心臟毒性風(fēng)險，并及時向其醫(yī)療保健提供者報告癥狀，如氣短或疲勞等[18]；教育乳腺癌幸存者改變不良的生活方式，包括戒煙、合理膳食和有氧運(yùn)動，必要時對已有明顯癥狀的病人進(jìn)行藥物治療。梁春梅等[40]研究顯示，植物雌激素對心血管疾病具有抑制作用，但會增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展。

1.3.4 不孕癥 癌癥治療導(dǎo)致的不孕癥是年輕乳腺癌幸存者面臨的一個潛在的長期副作用[18]。乳腺癌常用的化療藥物具有性腺激素毒性，會導(dǎo)致閉經(jīng)或卵巢早衰[41]，而女性的卵巢儲備能力不可再生，并隨著年齡的增長而逐漸降低。然而即使是相似年齡的女性，其卵巢儲備能力也存在相當(dāng)大的差異[42]。一項回顧性研究顯示，39 例接受乳腺癌治療的病人停止治療3.87 年后，懷孕率達(dá)到10.25%[43]，而我國乳腺癌病人總懷孕率不高，人工流產(chǎn)率偏高，主要由于病人擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、腫瘤醫(yī)生及病人對生育問題不夠重視、生育咨詢尚未普及導(dǎo)致[44]。目前越來越多的研究證據(jù)表明，乳腺癌后懷孕并不會影響總體生存率[45‐46]，現(xiàn)已開發(fā)了多種保存生育能力的技術(shù)，如胚胎和卵母細(xì)胞低溫保存方法。男性乳腺癌病人可進(jìn)行精子冷凍保存[47]，但由于缺乏適當(dāng)?shù)纳稍?，它們的使用受到限制。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向有生育需求的病人提供生育咨詢，消除病人顧慮，提供個體化的生育保護(hù)策略。

1.4 生活方式干預(yù) 體重管理是乳腺癌幸存者的一個重要目標(biāo)，肥胖的乳腺癌幸存者會導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)、二次癌癥和其他代謝并發(fā)癥的風(fēng)險增加[48]。美國癌癥協(xié)會指南建議乳腺癌幸存者應(yīng)該每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動或75 min 的劇烈有氧運(yùn)動[18]。國外一項研究對100 例肥胖或超重乳腺癌幸存者進(jìn)行16周中等強(qiáng)度（最大心率的65%～85%）的運(yùn)動干預(yù)，在干預(yù)后第4 個月和干預(yù)完成后3 個月隨訪時進(jìn)行體質(zhì)、骨密度、血清骨生物標(biāo)志物濃度和生活質(zhì)量的評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動鍛煉能夠有效改善乳腺癌幸存者的生活質(zhì)量和身體素質(zhì)[49]，也有研究證實(shí)，運(yùn)動鍛煉能夠有效改善乳腺癌幸存者的睡眠質(zhì)量[50]。健康的飲食習(xí)慣對乳腺癌幸存者的影響不容忽視，美國癌癥協(xié)會指南建議幸存者應(yīng)采取蔬菜、水果、全谷物和豆類為主的飲食模式，并且戒煙限酒，有利于提高乳腺癌幸存者生存率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。

2 乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理方法

2.1 生存護(hù)理計劃（survivorship care plan,SCPs） SCPs是2006 年美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）提出的一種解決癌癥幸存者隨訪護(hù)理的策略，在從積極治療過渡到生存護(hù)理的過程中，SCPs 被推薦為促進(jìn)溝通和責(zé)任分配的重要工具[51]，目前SCPs 已在全球多所癌癥中心實(shí)施。自SCPs 實(shí)施以來，幸存者滿意度普遍較高，病人可接受SCPs，并希望從中獲得更詳細(xì)和個性化的治療信息[52]。乳腺癌幸存者SCPs主要包括定期監(jiān)測乳腺癌復(fù)發(fā)、篩查第二原發(fā)癌癥、評估和管理乳腺癌病人身體和心理的長期和晚期影響、健康促進(jìn)（如營養(yǎng)、飲食、鍛煉）和護(hù)理協(xié)調(diào)[18]。一項基于家庭的多維生存計劃的薈萃分析顯示，乳腺癌幸存者在經(jīng)過運(yùn)動訓(xùn)練、教育、身體和心理干預(yù)后，其生活質(zhì)量、焦慮、疲勞和失眠都有所改善[53]。盡管SCPs 內(nèi)容全面，但在實(shí)施過程中仍然存在許多問題。例如，健康知識水平低的乳腺癌幸存者在從腫瘤治療向初級保健的過渡過程中并不順利[54]；老年乳腺癌幸存者表示他們與醫(yī)療保健團(tuán)隊成員之間溝通不暢、對乳腺癌的延續(xù)性護(hù)理感到困惑和焦慮，SCPs 的信息需求未得到滿足等[55]。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊與病人的溝通，了解他們對于SCPs 的需求，并定制個體化的SCPs。

2.2 電話隨訪 乳腺癌治療后病人往往伴隨多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，病人出院后仍有較高的疾病服務(wù)需求。葛永勤等[56]對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫病人進(jìn)行出院后電話延續(xù)護(hù)理，向病人提供專業(yè)咨詢、功能訓(xùn)練指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，出院后電話隨訪能夠促使病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保證治療有效性，提高病人的生活質(zhì)量。國外學(xué)者對23 例乳腺癌幸存者進(jìn)行關(guān)于生存護(hù)理計劃項目（survivorship care planning pro‐grams, SCPPs）的電話指導(dǎo)，主要提供癌癥治療后的健康護(hù)理和自我護(hù)理信息，發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理能夠顯著改善病人疲勞、健康困擾和情緒變化[57]。因此，應(yīng)重視電話隨訪的實(shí)施，及時為出院病人提供健康指導(dǎo)。

2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理模式 第十二屆全國人大三次會議上首次提出制定“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃[58]，以促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)相結(jié)合，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。李凌等[59]通過互聯(lián)網(wǎng)微信平臺發(fā)送語音、視頻、文字及圖片信息，針對乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，干預(yù)4 周后，乳腺癌病人癌因性疲乏、負(fù)面情緒及生活質(zhì)量均有明顯改善。此外，微博、論壇等也是延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用媒介。國外學(xué)者對81 例完成輔助治療的乳腺癌幸存者進(jìn)行基于互聯(lián)網(wǎng)的個性化的運(yùn)動干預(yù)，主要包括熱身、有氧與阻力訓(xùn)練，并遠(yuǎn)程監(jiān)控參與者的表現(xiàn)，結(jié)果顯示病人的整體健康狀況、認(rèn)知能力、手臂癥狀等方面均得到顯著改善[60]。然而，目前互聯(lián)網(wǎng)存在隱私暴露、傳播規(guī)范缺失、信息傳播失控等問題[61]。因此，應(yīng)健全互聯(lián)網(wǎng)安全法規(guī)，做好病人和醫(yī)護(hù)人員使用互聯(lián)網(wǎng)時的管理。

3 小結(jié)

乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理主要包括定期監(jiān)測乳腺癌復(fù)發(fā)、篩查第二原發(fā)癌癥、評估和管理乳腺癌病人身體和心理的長期和晚期影響、健康促進(jìn)和護(hù)理協(xié)調(diào)等。目前，國外對于乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理的研究已較成熟。而我國乳腺癌幸存者延續(xù)性護(hù)理的研究還處于起步階段，需要借鑒國外經(jīng)驗，建立專業(yè)的理論框架和操作流程，并規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺，健全互聯(lián)網(wǎng)安全法規(guī)，為乳腺癌幸存者提供個性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高其生活質(zhì)量。