吳碧玉，陳勝良

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科，上海消化疾病研究所,上海 200127

老年人群中的胃食管反流病(GERD)發(fā)病率呈上升趨勢，已成為老年人群的常見病和多發(fā)病[1-2]，而年齡增長也是食管炎、食管狹窄及食管腺癌發(fā)病率增加的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[3-4]。老年GERD患者有著與年輕人明顯不同的臨床特征[5-7]：(1)非典型GERD癥狀(如胸痛、上腹痛、腹脹、噯氣等)比例增加；(2)較多的嚴(yán)重食管黏膜損傷(食管炎)以及較大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(如食管腺癌)；(3)較多的食管外癥狀或并發(fā)癥(呼吸道、口腔、鼻咽部等)；(4)對生活質(zhì)量影響大，藥物治療矛盾多等。這些臨床特征提示，對于老年GERD患者的臨床問題需要針對特定病理生理機(jī)制進(jìn)行評估并制定治療策略。

1 老年人GERD的病因和發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)

GERD的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[1-2]，其中與老年人關(guān)系密切的易患因素包括肥胖、器官功能減退(如唾液分泌減少、食管清除能力下降等)、體格鍛煉缺乏或不當(dāng)、煙酒習(xí)慣、幽門螺桿菌(H.pylori)感染、抑酸藥使用不當(dāng)、合并用藥增多等[8-10]。精神心理應(yīng)激狀態(tài)改變與老年人器官功能減退、生活方式和生存環(huán)境等的改變互為因果。食管-胃連接處抗反流機(jī)制減弱、食管運(yùn)動異常以及內(nèi)臟高敏感等是GERD的核心發(fā)病機(jī)制，這些機(jī)制均與精神心理及“腸腦”互動異常有關(guān)[11-13]。文獻(xiàn)報(bào)道，存在精神心理應(yīng)激事件以及合并精神心理異常表現(xiàn)在GERD人群中多見，并且年齡和精神心理應(yīng)激顯著增加了GERD患者食管外并發(fā)癥，降低了GERD患者的器官功能和生活質(zhì)量[14]。由此可見，在老年人GERD診治實(shí)踐中，識別、評估和處置精神心理因素是必要的。

2 老年人GERD伴精神心理障礙的識別和評估

識別和評估老年GERD患者是否伴有精神心理發(fā)病因素或合并精神心理異常表現(xiàn)的情況，從而改進(jìn)治療和慢病管理策略，是提升老年GERD療效的前提，也是必由之路。事實(shí)上，建立包括心身醫(yī)學(xué)在內(nèi)的整體醫(yī)學(xué)思維是一切臨床實(shí)踐，特別是胃腸功能性疾病診療過程中基本的和首要的要求。筆者倡導(dǎo)同行在老年GERD處置實(shí)踐中，養(yǎng)成整體醫(yī)學(xué)的觀念和思維。

評估老年GERD精神心理因素以及精神心理健康狀況，一是功能性胃腸病(FGID)羅馬委員會“腸道的多維度臨床剖析(MDCP)”的原則，針對每一例老年GERD患者的臨床資料，按MDCP推薦的5個(gè)維度進(jìn)行評估和分析[15-16]。5個(gè)維度包括：(1)明確GERD的診斷。《2020年中國胃食管反流病專家共識》建議GERD診斷方法分為基于癥狀的主觀診斷和基于檢查手段的客觀診斷。前者推薦使用輔助癥狀評估工具：如反流性疾病問卷量表(RDQ)、胃食管反流病問卷量表(GerdQ)以及抑制胃酸實(shí)驗(yàn)?？陀^診斷手段包括：常規(guī)內(nèi)鏡和(或)特殊技術(shù)內(nèi)鏡(放大、窄帶光譜內(nèi)鏡等)、動態(tài)pH-阻抗監(jiān)測、高分辨率食管測壓等[10]。(2)評估典型的和不典型的臨床表現(xiàn)。GERD的典型癥狀為燒心和反流，非典型癥狀包括胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣以及食管外癥狀(如咽部及呼吸道表現(xiàn))等，其中胸痛患者需首先排查心源性因素[17-19]。評估反流性食管炎及Barrett食管等黏膜損傷及相關(guān)并發(fā)癥情況，評估疾病的嚴(yán)重程度。(3)評估患者的社會心理因素及精神心理異常表現(xiàn)?？梢越柚裥睦斫】底栽u量表，如基于美國精神病學(xué)會制定的《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-Ⅴ)第五版推薦的患者健康自評9項(xiàng)問題問卷(PHQ-9)和廣泛性焦慮7項(xiàng)問題自評量表(GAD-7)[20]。同時(shí)需要評估患者所處的人際環(huán)境和社會支持系統(tǒng)。(4)評估GERD對患者生活質(zhì)量的影響。(5)注意評估和隨訪監(jiān)控患者伴有的生理指標(biāo)的異常。二是DSM-Ⅴ關(guān)于軀體癥狀及相關(guān)障礙[20]：針對老年GERD患者，以多個(gè)GERD典型或非典型癥狀為主訴，伴隨過度擔(dān)憂和(或)非適應(yīng)性的想法、感受以及與這些癥狀相關(guān)的不當(dāng)應(yīng)對行為。GERD的癥狀可伴有或不伴有客觀的反流證據(jù)。過度的或不適當(dāng)?shù)乃紤]和應(yīng)對行為，常常通過患者提供的病史、醫(yī)患交流的表現(xiàn)或偶爾根據(jù)家庭成員的描述獲得信息；關(guān)鍵是需要醫(yī)生有消化心身醫(yī)學(xué)的診療思維。

此外，對于優(yōu)化抑酸治療后仍不能取得滿意療效的老年難治性GERD患者，應(yīng)反復(fù)評估精神心理因素及心理障礙表現(xiàn)，可以嘗試使用包括神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物在內(nèi)的精神心理干預(yù)。

3 老年人GERD伴精神心理障礙的處理策略

3.1 建立良好的醫(yī)患溝通與信任關(guān)系 對于有精神心理異常表現(xiàn)的老年GERD患者，診治的首要基礎(chǔ)和核心是建立持續(xù)的、良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系，避免讓患者進(jìn)行過多不必要的診斷性檢查、藥物及手術(shù)治療；克服對合并精神心理疾病的病恥感；增加患者對處置策略的依從性，提升處置水平和療效。

醫(yī)患溝通的出發(fā)點(diǎn)是基于患者的感受。挫敗感、孤立感和對醫(yī)療現(xiàn)狀的不滿意是功能性胃腸病患者普遍存在于診治實(shí)踐中的感受，在處理伴有精神心理問題的老年GERD患者應(yīng)給予足夠的重視。在診療實(shí)踐中，應(yīng)始終牢記醫(yī)患各自的角色擔(dān)當(dāng)。一方面，患者是疾病的主體，承擔(dān)疾病的處置預(yù)后，故患者對就診醫(yī)生采用的處置策略有選擇權(quán)。另一方面，醫(yī)生應(yīng)展現(xiàn)良好的醫(yī)德和精湛的解決問題的技術(shù)。做備選治療方案的提供者，和患者共同確定對患者利益最大化的處理方案，并做執(zhí)行過程的主導(dǎo)者，爭取獲得患者的最大依從度。

3.2 神經(jīng)遞質(zhì)類藥物治療 神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物應(yīng)用于老年GERD治療的適應(yīng)證應(yīng)該包括：(1)精神心理問題是該老年GERD的主要患病因素，和(或)是患者伴有的主要臨床處置靶標(biāo)之一；(2)精神心理障礙與GERD表現(xiàn)合并存在，相互影響，互為因果；(3)沒有明顯可識別的精神心理問題，但經(jīng)反復(fù)評估及給予消化?？扑幬锱c優(yōu)化治療方案，仍達(dá)不到理想療效的患者，亦可嘗試神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物。用于GERD治療的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺受體拮抗劑及5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥等。平均療效(癥狀減輕52.0%～67.2%)均優(yōu)于安慰劑(1%～44%)[21-26]。不同藥物療效的差異報(bào)道不一。

神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物在老年GERD患者中的應(yīng)用應(yīng)針對不同適應(yīng)證，抉擇劑量和療程管理[27]。(1)主要針對精神心理問題時(shí)，選擇的藥物種類和劑量應(yīng)兼顧避免或減少其他治療藥物的相互作用及胃腸道等的不良反應(yīng)。療程應(yīng)遵循精神心理?？频闹改虾鸵?guī)范。足療程(一般超過6個(gè)月)并鞏固療效后逐漸撤藥。(2)以消化專科的臨床問題為就診原因和主要的臨床處置目標(biāo)時(shí)，雖伴有精神心理和情緒異常的問題，但嚴(yán)重程度尚未達(dá)到精神心理專科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或精神心理問題不能被確認(rèn)為臨床主要問題和主要原始病因。藥物種類的選擇宜兼顧精神心理和胃腸道病理生理學(xué)環(huán)節(jié)的直接治療機(jī)制。宜選擇小劑量開始，逐漸增加，直至療效滿意。起效時(shí)間越長，需要鞏固治療和逐漸撤藥的過程越長。起效迅速、療效滿意的病例，可參照消化專科常用藥物的療程管理。(3)沒有可以診斷或識別的精神心理問題，但經(jīng)規(guī)范的消化?？扑幬镏委?，不能取得滿意的療效，可嘗試小劑量的神經(jīng)遞質(zhì)藥物，藥物的治療作用機(jī)制為對外周神經(jīng)和(或)胃腸道靶器官或組織的直接作用。療程管理可參照消化?？瞥Ｓ盟幬锏膽?yīng)用規(guī)范。

3.3 心理治療 心理治療包括認(rèn)知治療和行為學(xué)治療，均能改善合并精神心理問題老年GERD患者的療效，尤其是和相關(guān)藥物合并治療時(shí)[28-29]。在我國，只有具備精神醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床資質(zhì)的人員，才可以實(shí)施相關(guān)的精神心理治療手段，才被我國精神衛(wèi)生法支持。

4 總結(jié)和展望

精神心理因素和精神心理障礙表現(xiàn)在老年GERD患者并非少見。精神心理問題不但增加了老年GERD疾病的嚴(yán)重程度，還增加了對其生活質(zhì)量的影響。老年GERD診治實(shí)踐中，應(yīng)該建立包括消化心身診療理念在內(nèi)的整體醫(yī)學(xué)觀念，建立基于患者感受的良好醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。具有消化心身疾病?？铺厣纳窠?jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物的應(yīng)用，能夠提升這類老年GERD患者的處置水平和臨床療效。