劉俊

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)鏡中心，武漢 430022

隨著年齡的增長，老年胃食管反流病(GERD)的發(fā)病率逐漸增加，我國老年人群反流性食管炎(RE)檢出率約為8.9%。老年GERD的主要原因為食管胃結(jié)合部(EGJ)抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降、胃排空能力降低、腹內(nèi)壓升高等[1]。此外，部分老年人群合并心血管及呼吸道疾病，可能長期口服鈣離子拮抗劑、硝酸酯類或茶堿類藥物，此類藥物會造成食管下括約肌(LES)松弛，從而誘發(fā)或加重反流癥狀。

GERD的治療目前仍以藥物治療為主，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)最為常用，但有30%的患者對該類藥物應(yīng)用效果不佳，且長期使用PPI的安全性目前也還存在一定的爭議[2]。鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)是一種新型抑酸藥物，研究證實該藥物在食管炎黏膜愈合率及反流癥狀控制方面不弱于PPI[3]，但該藥可能導(dǎo)致高胃泌素血癥，長期服藥的安全性尚待進一步研究。單純藥物治療并不能解決解剖或神經(jīng)層面存在的問題，往往需維持用藥，而服藥成本過高和藥物的不良反應(yīng)最終可能導(dǎo)致老年患者依從性下降，影響最終治療效果。探討老年人群GERD的非藥物治療則顯得十分必要。

1 內(nèi)鏡治療

目前針對GERD的內(nèi)鏡治療主要包括射頻治療、抗反流黏膜切除術(shù)(ARMS)、內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)、注射治療和并發(fā)癥治療。

1.1 內(nèi)鏡下射頻治療 射頻治療的原理是內(nèi)鏡下對LES及EGJ周圍的軟組織進行熱能毀損，修復(fù)過程中會造成局部組織纖維化，從而增加LES壓力及厚度，增強抗反流屏障，系目前廣泛開展的內(nèi)鏡治療技術(shù)。但對于長度>2 cm的食管裂孔疝、重度食管炎及Barrett食管的患者不建議采用此項治療[4]。2000年4月，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)將Stretta系統(tǒng)應(yīng)用于GERD的內(nèi)鏡下射頻治療。Liang等[5]對152例難治性GERD患者實施了Stretta治療，最終有138例患者完成5年的隨訪；其中75.4%的患者對GERD癥狀控制完全或部分滿意，42.8%的患者完全停用PPI，所有入組患者在燒心、反流、胸痛、咳嗽、哮喘癥狀評分方面與術(shù)前相比均明顯降低。Fass等[6]的Meta分析中納入了28項研究(2 468例患者)，結(jié)果顯示，Stretta治療后患者的GERD-HRQL評分、燒心評分明顯降低，51%的患者術(shù)后停用PPI。

1.2 抗反流黏膜切除術(shù)(ARMS) 2003年首次被日本學(xué)者報道，用于伴有局部癌變的長節(jié)段Barrett食管的內(nèi)鏡治療。其原理是內(nèi)鏡下切除賁門一定范圍(240°～270°)的黏膜，局部瘢痕愈合后導(dǎo)致賁門縮小從而達到抗反流效果，近期療效明顯，操作簡便，對于合并有Barrett食管、異型增生甚至早癌的患者可以考慮此治療。但由于治療中黏膜切割范圍較大，為降低治療風(fēng)險，肝硬化、慢性腎病或既往食管/胃手術(shù)史的患者不宜選擇該方案。Hedberg等[7]的回顧性研究中，19例患者成功接受了ARMS治療，術(shù)后6個月隨訪時，68%的患者癥狀明顯改善并停用PPI，3例患者因不同程度的吞咽困難而進行了球囊擴張治療。

1.3 內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù) 內(nèi)鏡下使用特殊固件連續(xù)穿透食管和胃壁形成瓣膜，起到抗反流屏障作用，近年來逐漸被視為傳統(tǒng)胃底折疊手術(shù)的重要替代方法。主要有EsophyX和MUSE兩種系統(tǒng)，EsophyX系統(tǒng)目前尚未進入國內(nèi)市場，MUSE系統(tǒng)在國外開展多項臨床試驗。Testoni等[8]對50例完成EsophyX治療的患者進行了長達6年的隨訪，術(shù)后6個月、12個月、2年和3年，分別有83.7%、79.6%、87.8%和84.4%的患者PPI用量減半甚至停用，治療效果可穩(wěn)定至術(shù)后6年隨訪結(jié)束。另一項國際多中心研究[9]中，66例患者使用MUSE系統(tǒng)完成治療，最終73%的患者GERD-HRQL評分較治療前降低了50%，63.6%的患者癥狀明顯緩解后停用PPI，34.8%的患者術(shù)后繼續(xù)服用PPI(其中50%以上減少了服藥劑量)。

1.4 內(nèi)鏡下注射治療 內(nèi)鏡下在胃食管連接處黏膜下注射填充劑，從而增加局部LES壓力以起到抗反流的作用，目前常用的是Durasphere法，使用碳涂層的石墨微球混懸液作為填充劑。Ganz等[10]的單中心研究中，10例患者順利完成Durasphere治療，術(shù)后1年隨訪有70%的患者停服所有抗酸藥物，另有20%的患者將所服抗酸藥物減半，患者的DeMeester評分較治療前下降40%，隨訪復(fù)查胃鏡時注射部位均未見糜爛、潰瘍或脫落，填充劑未發(fā)生位移。

1.5 并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療 Barrett食管是GERD的重要并發(fā)癥，有發(fā)展為食管腺癌的風(fēng)險，內(nèi)鏡隨訪有助于及時發(fā)現(xiàn)異型增生甚至癌變。國內(nèi)指南建議[1]對于病理明確為異型增生的患者，需密切隨訪或行內(nèi)鏡下切除甚至外科手術(shù)。另外，重度RE或內(nèi)鏡治療可能繼發(fā)食管狹窄，往往需行內(nèi)鏡下氣囊或者探條擴張治療，但治療后極易復(fù)發(fā)，治療后堅持服用PPI可以改善癥狀并降低食管狹窄擴張術(shù)后復(fù)發(fā)概率[11]。

對于藥物治療效果欠佳或無法堅持服藥的老年患者，可考慮行內(nèi)鏡或手術(shù)治療，但治療前必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證。指南[1,10]建議將內(nèi)鏡檢查、高分辨率食管測壓(HREM)、反流物監(jiān)測作為內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)前的常規(guī)評估手段，評估食管結(jié)構(gòu)和功能，排除其他病因?qū)е碌氖彻軇恿Ξ惓＃鐭o法耐受內(nèi)鏡檢查或存在禁忌證也可以考慮行上消化道鋇劑造影檢查[12]，了解是否存在食管裂孔疝及其大小。

2 外科治療

2.1 胃底折疊術(shù) 胃底折疊術(shù)是通過手術(shù)方式形成圍繞食管的環(huán)形結(jié)構(gòu)，從而減少反流，改善患者癥狀，是目前認(rèn)為最好的外科抗反流術(shù)式。傳統(tǒng)的開腹胃底折疊術(shù)(ONF)存在術(shù)后腹壁疼痛、切口感染、切口疝等并發(fā)癥風(fēng)險，腹腔鏡胃底折疊術(shù)(LNF)腹壁切口較小，并發(fā)癥發(fā)生率較低[13]，現(xiàn)已成為中重度胃食管反流病的重要治療手段。一項Meta分析[14]對不同LNF術(shù)式的治療效果進行探討，共入組29項研究(1 892例患者)，結(jié)果顯示，癥狀緩解及再次手術(shù)率，不同術(shù)式之間并無明顯差別。

2.2 磁環(huán)括約肌增強術(shù)(MSA) 其原理是通過腹腔鏡在食管括約肌周圍植入磁性裝置(內(nèi)部含有磁極的鈦珠，由金屬絲連接)，通過控制該裝置磁力，可改變內(nèi)環(huán)直徑，進而模擬正常的食管生理運動，增加抗反流屏障，改善反流癥狀和患者生活質(zhì)量。該方法不改變消化道解剖結(jié)構(gòu)，必要時還可以撤除相應(yīng)設(shè)備。Bonavina等[15]對44例安裝LINX磁裝置的GERD患者進行了2年隨訪，患者在術(shù)后1年和2年，GERD-HRQL評分明顯減低(分別為85%、90%)；食管酸暴露時間百分比(AET)分別達到77%和90%；86%的患者在2年后完全停止使用PPI；少數(shù)患者術(shù)后近期出現(xiàn)吞咽困難，術(shù)后3個月癥狀自行緩解。為進一步證實MSA治療的安全性、可行性，一項多中心前瞻性研究[16]對44例患者進行了長達4年的隨訪，最終80%的患者癥狀明顯改善并逐漸停用PPI，1例患者因持續(xù)吞咽困難于術(shù)后7個月進行了腹腔鏡下LINX磁裝置移除，后期進行了ONF手術(shù)，其余患者未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 膈肌生物反饋治療

膈肌腳是抗反流屏障的重要組成部分，可起到外括約肌樣作用，老年GERD患者該結(jié)構(gòu)張力明顯降低。由于腹式呼吸需要膈肌的舒縮運動配合，可借助生物反饋治療儀，通過腹式呼吸鍛煉來增強膈肌力量，以改善胃食管連接處生理抗反流屏障的作用。Sun等[17]將40例患者分為膈肌生物反饋治療聯(lián)合雷貝拉唑組和單用雷貝拉唑組，聯(lián)合治療組在常規(guī)抑酸治療基礎(chǔ)上加用8周的生物反饋治療，結(jié)果顯示，治療結(jié)束時聯(lián)合治療組患者的膈肌張力、EGJ張力均較前升高，PPI用量較對照組明顯減少。Botha等[18]研究顯示，腹式呼吸運動同時還可增加副交感神經(jīng)張力，以此改變消化道痛閾，減輕食管滴酸試驗導(dǎo)致的胸骨后疼痛。Yu等[19]也發(fā)現(xiàn)同步化經(jīng)皮電刺激聯(lián)合腹式深呼吸訓(xùn)練治療難治性胃食管反流病能有效改善反流癥狀,提高LES壓力,減少食管酸反流,可能與其調(diào)控相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)一氧化氮(NO)、乙酰膽堿(Ach)的釋放有關(guān)。

4 針刺治療

針灸或電針刺激特定穴位，可間接影響神經(jīng)、胃腸激素甚至高級神經(jīng)中樞，從而增加LES張力、促進胃腸動力、降低內(nèi)臟高敏感性，進而緩解GERD相關(guān)癥狀[20]。Dickman等[21]對傳統(tǒng)中醫(yī)治療是否可增加PPI效果進行了探討，研究發(fā)現(xiàn)，與使用雙倍劑量的PPI相比，常規(guī)劑量PPI聯(lián)合針灸治療可以更好地緩解反流癥狀。研究顯示，對固定穴位進行規(guī)律的針刺治療，可以提高LES靜息壓力并增加NERD患者食管廓清能力。王瑩等[22]則分別對比了單用電針刺激、單用PPI、PPI聯(lián)合電針刺激3種方式的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPI聯(lián)合電針治療患者的反流癥狀評分明顯優(yōu)于另外2組，同時血清胃泌素含量明顯高于另外兩組。

5 LES電刺激治療(EST)

受到動物試驗中電刺激可導(dǎo)致LES壓力增高的啟發(fā)，Banerjee等[23]首次對EST療法進行了臨床論證，6例GERD患者通過內(nèi)鏡方式在胃食管連接處黏膜下層植入臨時電極，施加不同強度的脈沖電刺激，監(jiān)測治療前、治療期間及治療后7 d的LES壓力；結(jié)果顯示，EST治療可以使LES出現(xiàn)劑量依賴性的升高，而不影響患者正常吞咽功能，治療過程中未發(fā)生心律異?；蚱渌贿m。Rodríguez 等[24]則使用腹腔鏡的方式植入電極，同時在患者腹部皮下埋置脈沖發(fā)生器以完成后續(xù)3年的EST治療，最終15例患者完成該治療方案，隨訪結(jié)果顯示入組患者的DeMeester評分較治療前平均下降了65.3%，73%的患者遠(yuǎn)端食管AET恢復(fù)正常并停用PPI，余患者的遠(yuǎn)端食管AET改善了39%～48%。

綜上所述，藥物治療是目前GERD的主要治療手段，但對于老年患者而言存在一定局限：首先，藥物常需維持治療，老年人認(rèn)知及反應(yīng)能力減退，長期服藥依從性較差。其次，部分老年患者同時合并其他疾病，多種藥物之間的相互作用可能影響藥物代謝。第三，老年患者常合并中重度食管裂孔疝等明顯解剖結(jié)構(gòu)異常，單用PPI效果欠佳，往往需配合使用胃腸動力藥或抑酸藥，長期服藥存在一系列不良反應(yīng)。非藥物性治療措施顯得尤為重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及各類臨床研究的深入，GERD的非藥物治療手段不斷拓展，尤其是內(nèi)鏡治療手段多樣，可在保證效果的同時最大限度避免傳統(tǒng)手術(shù)帶來的并發(fā)癥，給予患者更多治療選擇。