王娟，陳飛雪，左秀麗

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科，濟(jì)南 250012

胸骨后疼痛或不適是患者就診于醫(yī)院的常見主訴，涉及多個學(xué)科，多種疾病。根據(jù)病因可分為心源性胸痛和非心源性胸痛，醫(yī)生評估胸骨后疼痛或不適患者的首要任務(wù)是排除可能危及生命的疾病，盡快對其進(jìn)行?？铺幚?。近年來，隨著新的生物標(biāo)志物的不斷出現(xiàn)、成像方式的改進(jìn)以及新的臨床決策評分的發(fā)布，胸骨后疼痛或不適的診斷評估方式逐步優(yōu)化[1-2]。然而老年人通常胸痛癥狀不典型，缺乏疾病的典型特征，且合并多系統(tǒng)疾病，容易造成誤診而貽誤治療[3]。本文將系統(tǒng)闡述老年人胸骨后疼痛或不適的鑒別和相應(yīng)的應(yīng)對策略，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時對危重癥患者進(jìn)行處置，提高生存率，改善老年患者疾病預(yù)后。

1 心源性胸痛

心源性胸痛包括急性冠狀動脈綜合征(ACS)、急性肺栓塞、主動脈夾層等，病情危重，死亡率高，快速診斷和處理能降低患者病死率，改善預(yù)后。

1.1 ACS 老年人大多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等危險因素，ACS發(fā)病率高，臨床漏診率高，需及時識別。

ACS診斷多依靠胸痛特點、特征性心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物檢查?；颊咝赝创蠖辔挥谛毓呛蠡蜃笮夭浚ǔ３蕢赫バ?、悶痛和緊縮性，胸痛持續(xù)時間長，服藥不緩解，可伴有出汗、呼吸困難、煩躁不安等。心電圖ST段的動態(tài)改變及心肌酶學(xué)指標(biāo)的升高提示心肌損傷，其中心肌肌鈣蛋白I/T診斷心肌損傷特異性高、靈敏性好。ACS的治療包括解除疼痛、抗血小板治療、抗凝治療、抗心肌缺血治療等，早期再灌注治療可降低死亡率、改善預(yù)后[4]。

1.2 急性肺栓塞 40%～70%的急性肺栓塞患者有突發(fā)性胸痛表現(xiàn)[5]，因此以突發(fā)胸痛和呼吸困難就診的老年患者需評估導(dǎo)致血液高凝的危險因素，通過Geneva評分和Wells評分并結(jié)合D-二聚體檢測評估急性肺栓塞的概率。高度疑診為急性肺栓塞的患者可行CT肺動脈造影明確診斷。確診為急性肺栓塞者宜盡早啟動抗凝治療，根據(jù)患者血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險，指導(dǎo)抗凝治療的持續(xù)時間。對于高危和接受抗凝治療后血流動力學(xué)惡化的非高?；颊?，建議全身溶栓或介入治療。

1.3 主動脈夾層 主動脈夾層發(fā)病急、病情重，死亡率高，通常表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣或刀割樣疼痛，發(fā)病時疼痛即為最高峰。血壓升高、主動脈瓣區(qū)雜音、血管性雜音等均提示主動脈夾層的可能。床旁經(jīng)食管超聲心動圖和CT主動脈造影是最常用的診斷方法。對于主動脈夾層的老年患者應(yīng)首先穩(wěn)定生命體征，減輕疼痛，老年患者多合并高血壓，有效控制血壓可以改善預(yù)后。內(nèi)科輔助治療前提下可考慮外科手術(shù)治療或介入治療。覆膜支架植入腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高且并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前主動脈夾層的主要治療方法。

2 非心源性胸痛(NCCP)

NCCP指在排除了心血管原因后，與缺血性胸痛難以區(qū)分的復(fù)發(fā)性胸痛。老年人NCCP最常見的原因是消化系統(tǒng)疾病，包括胃食管反流病(GERD)、食管裂孔疝、食管動力障礙、嗜酸性食管炎(EoE)、功能性胸痛、心理共病、藥物誘發(fā)的潰瘍、感染性食管炎以及異物滯留等。老年患者出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適時應(yīng)在排除心血管因素后重點評估有無消化系統(tǒng)疾病。

2.1 GERD GERD是導(dǎo)致NCCP的常見的消化系統(tǒng)疾病之一，應(yīng)作為老年人胸骨后疼痛或不適的主要鑒別診斷，特別是患者同時合并有反流、燒心等典型癥狀。

GERD相關(guān)性胸痛和心絞痛很難鑒別，胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作的患者可行心臟負(fù)荷試驗或CT冠狀動脈造影評估有無心肌缺血或冠狀動脈狹窄。在排除心臟因素導(dǎo)致的胸痛癥狀后可以通過質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗識別潛在的GERD患者，服用PPI藥物后胸痛癥狀緩解提示胸痛為反流性胸痛[6]，食管pH-阻抗監(jiān)測可用于證明GERD與胸痛的相關(guān)性。部分食管動力障礙疾病也會出現(xiàn)胸痛癥狀，可通過食管高分辨測壓試驗評估食管動力狀態(tài)并與GERD相鑒別。隨著年齡的增長，食管惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險逐步增高，因此建議有報警征象或有腫瘤家族史的患者積極行胃鏡檢查，評估食管黏膜損傷程度，以及早發(fā)現(xiàn)其他病變或疾病，避免延誤治療。

老年人GERD治療分為生活方式干預(yù)、藥物治療、抗反流手術(shù)治療。癥狀較輕的老年患者可以通過調(diào)整生活方式減少胃酸反流，緩解胸痛癥狀。老年患者應(yīng)盡量戒煙戒酒，減輕體重，防治便秘，少食多餐，睡前避免進(jìn)食。藥物治療包括抑酸藥(鉀離子競爭性酸阻滯劑、PPI、H2受體拮抗劑)、促胃腸動力藥、胃黏膜保護(hù)劑等。伏諾拉生、PPI是治療GERD的有效藥物，伏諾拉生作為一種新型的鉀離子競爭性酸阻滯劑，在促進(jìn)食管黏膜愈合和改善反流癥狀方面不劣于PPI[7]。奧美拉唑競爭性干擾氯吡格雷的代謝過程，H2受體拮抗劑會降低華法林、苯妥英鈉、苯二氮等藥物的清除率，因此合并應(yīng)用上述藥物的老年患者盡量改用其他抑酸藥物，如泮托拉唑或雷貝拉唑[8]。老年人基礎(chǔ)疾病多，各器官、系統(tǒng)功能下降，用藥不安全因素多，用藥過程中要注意觀察藥物療效，警惕潛在的不良反應(yīng)。內(nèi)科保守治療無效的老年患者可考慮抗反流手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。其中內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)、抗反流黏膜切除術(shù)等。老年人選用手術(shù)治療時應(yīng)充分評估手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)風(fēng)險，權(quán)衡獲益與風(fēng)險。

2.2 食管裂孔疝 食管裂孔疝分為滑動疝和食管旁疝，是老年人不可忽視的GERD的病因。年齡增長使食管肌層組織及膈肌的食管裂孔周圍組織松弛，容易形成食管裂孔疝，疝囊刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致冠狀動脈灌注不足，部分患者會出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適，疼痛發(fā)作時常伴心電圖異常，易誤診為心絞痛。如果患者胸骨后疼痛癥狀進(jìn)食后發(fā)作，臥位加重，站立或坐位時緩解，同時伴反流、燒心等消化道癥狀，需警惕食管裂孔疝并發(fā)GERD。懷疑食管裂孔疝的患者可以通過上消化道造影明確有無食管裂孔疝及其大小和位置。食管高分辨率測壓可反映胃食管交界處的形態(tài)，明確膈肌和食管下括約肌之間的位置關(guān)系，診斷食管裂孔疝靈敏度較高。

與胸痛相關(guān)的食管裂孔疝需根據(jù)其類型決定治療方案?；瑒羽抟詢?nèi)科治療為主，包括避免誘發(fā)因素、抑酸、促進(jìn)胃腸動力等抗反流措施。食管旁疝需行手術(shù)修復(fù)，目前腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)逐漸發(fā)展，其中經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)、內(nèi)鏡下賁門縫合術(shù)等內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡下疝囊修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)、磁括約肌增強(qiáng)術(shù)等均取得了良好療效。腹腔鏡下疝囊修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)安全有效，改善反流相關(guān)癥狀的同時還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。因此，食管裂孔疝導(dǎo)致胸痛癥狀反復(fù)發(fā)作的老年患者應(yīng)積極行內(nèi)科干預(yù)和外科手術(shù)治療。

2.3 食管動力障礙 食管動力障礙中的賁門失弛緩癥和痙攣性食管運動障礙，如Jackhammer食管、胡桃夾子食管、食管遠(yuǎn)端痙攣，均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛癥狀，因此表現(xiàn)為胸痛的老年患者應(yīng)考慮食管動力障礙的可能性，可以通過高分辨率食管測壓評價NCCP患者食管動力功能。食管動力障礙和GERD可合并存在，對于同時伴有反流、燒心和胸痛的老年患者，可進(jìn)行PPI試驗、食管pH-阻抗監(jiān)測評估是否合并GERD。

目前食管動力障礙的治療主要集中在以平滑肌松弛劑為主的藥物治療，硝酸鹽、鈣通道阻滯劑、5型磷酸二酯酶抑制劑等可以改善痙攣性食管運動障礙患者的胸骨后疼痛癥狀。賁門失弛緩癥患者食管下括約肌功能失調(diào)，對流出物阻力增加，因此通過內(nèi)科或外科手段使食管下括約肌松弛是治療賁門失馳緩癥胸骨后胸痛或不適的主要手段。內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)可顯著改善賁門失馳緩癥和痙攣性食管動力障礙患者的胸痛癥狀[10]。雖然目前內(nèi)鏡治療已顯示出良好的效果，但仍缺乏評價安全性和有效性的長期數(shù)據(jù)，因此老年患者在進(jìn)行內(nèi)鏡治療前應(yīng)明確胸痛和食管動力障礙之間的因果關(guān)系。

2.4 EoE 老年人EoE最常見的癥狀為吞咽困難，部分老年人可表現(xiàn)為胸痛、燒心、腹痛和食物嵌塞等。50%～80%的EoE患者同時患有過敏性疾病，表現(xiàn)為胸痛、吞咽困難的老年患者如果同時合并過敏性鼻炎、鼻竇炎、特應(yīng)性皮炎和哮喘等[11]疾病，應(yīng)警惕EoE的可能。懷疑EoE導(dǎo)致胸骨后疼痛或不適的老年患者需要內(nèi)鏡下活檢明確診斷。

糖皮質(zhì)激素或飲食中去除過敏食物的治療效果肯定。長期局部應(yīng)用布地奈德或氟替卡松可明顯改善EoE的癥狀。從飲食中去除某些食物，包括牛奶、小麥、雞蛋、大豆、堅果和海鮮等，其療效佳、成本低，已逐漸被接受為EoE患者的一線治療。病程長、控制不佳的老年患者容易形成食管狹窄，可以考慮食管擴(kuò)張治療改善癥狀。

2.5 功能性胸痛 根據(jù)羅馬Ⅳ分類，如果源于食管的胸骨后疼痛不能用反流疾病、動力障礙或其他黏膜異常來解釋，則可診斷為功能性胸痛。功能性胸痛的生理機(jī)制包括食管超敏反應(yīng)、食管擴(kuò)張刺激的中樞系統(tǒng)處理的改變和自主神經(jīng)活動失調(diào)等[12]。功能性胸痛的診斷需建立在胃鏡檢查、食管活檢、反流監(jiān)測和高分辨率食管測壓均未有陽性發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上。

功能性胸痛的治療主要集中在食管疼痛調(diào)節(jié)和認(rèn)知行為療法、催眠等補(bǔ)充性行為治療兩個方面。三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑等可調(diào)節(jié)食管疼痛感知，減輕胸骨后疼痛癥狀[1]。研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，文拉法辛、舍曲林能明顯改善NCCP患者胸骨后疼痛或不適癥狀。同時，認(rèn)知行為治療、催眠療法、Johrei療法、團(tuán)體心理治療等可降低患者胸痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。評估應(yīng)對技能訓(xùn)練和舍曲林在NCCP中作用的隨機(jī)臨床試驗表明，應(yīng)對技能訓(xùn)練和舍曲林單獨或聯(lián)合使用均能顯著降低患者胸痛強(qiáng)度和不愉快程度[13]。評估為功能性胸痛的老年患者可在考慮藥物治療的基礎(chǔ)上加用心理治療策略。

2.6 心理共病 焦慮、抑郁和驚恐障礙等心理共病在NCCP患者中很常見，常調(diào)節(jié)老年患者對胸骨后疼痛或不適的嚴(yán)重程度的感知[14]，近一半的NCCP患者存在焦慮(49.7%)和抑郁(40.1%)[15]。老年人由于軀體疾病的困擾、負(fù)性生活事件的干擾更容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，反復(fù)發(fā)作胸骨后疼痛或不適的老年患者在排除了心血管因素后可通過焦慮抑郁評分和驚恐篩查評分識別潛在的心理合并癥，相應(yīng)的心理干預(yù)可能對NCCP患者的治療有幫助，行為治療和抗抑郁藥聯(lián)合治療可改善患者情緒、減輕疼痛癥狀。

2.7 其他 藥物誘發(fā)的潰瘍、感染性食管炎、異物滯留等也會使患者出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適癥狀。服用非甾體抗炎藥、抗菌藥物、氯化鉀的老年人需警惕藥物性潰瘍[16]，患者可在口服藥物數(shù)天后出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適，停用相關(guān)藥物及服用黏膜保護(hù)劑疼痛癥狀可緩解。長期服用抗生素的老年患者免疫力低下，容易出現(xiàn)真菌感染，導(dǎo)致食管潰瘍，老年人由于咀嚼功能差、咽喉部敏感度下降，容易誤吞假牙、棗核等異物，異物損傷食管黏膜同樣會造成胸骨后疼痛或不適。對于有誤吞史或吞咽阻塞感的患者可行X線或CT檢查判斷食管異物的位置，確診食管異物后可選擇內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除。

綜上所述，老年人胸痛的診斷重點在于快速識別威脅生命的疾病，包括ACS、急性肺栓塞、主動脈夾層，排除了心血管原因后，需要評估有無GERD、食管裂孔疝、食管動力障礙、EoE、功能性胸痛和心理共病等，針對疾病種類進(jìn)行相應(yīng)的生活方式指導(dǎo)、藥物治療、手術(shù)治療、心理干預(yù)等。針對性地評估胸骨后疼痛或不適產(chǎn)生的潛在原因并進(jìn)行治療可提高老年患者的生活質(zhì)量，改善患者疾病預(yù)后，避免患者因反復(fù)就診造成的醫(yī)療資源浪費和負(fù)擔(dān)。